ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/Nn/An.........

DENGAN......................................................

I. Identitas Klien
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Registrasi :
Diagnosa Medis :
Tanggal MRS :
Jam MRS :
Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :

II. Data Subyektif

Keluhan Utama

Provocative

Quality

Radiasi

Skala

Time

Riwayat Penyakit Dahulu

III. Data Obyektif
Airway

Breathing

Circulation

Disability
Kesadaran
Kualitatif :

Kuantitatif :

Lateralis
Refleks :

Motorik :

Head to Toe
Keadaan Umum

Kepala dan Wajah

- Kepala

- Mata

- Telinga

- Hidung
 - Mulut

- Leher

Dada

Perut dan Pinggang

Pelvis dan Perineum

Ekstremitas

IV. Pemeriksaan Penunjang

ECG

Ro. Toraks

Hasil Laboratorium

V. Therapi
VI. Tindakan Resusitasi
No Tgl/Jam Tindakan Resusitasi Keterangan
1

10
VII. Analisa Data
No Tanda Etiologi Problem
1

3
VIII. Prioritas Diagnosa Keperawatan
No Prioritas Diagnosa Keperawatan
1

4
IX. Intervensi Keperawatan
Dx. Tgl/Jam Tujuan Intervensi Keperawatan Ttd
Kep
1
2
3
X. Implementasi
Dx. Tgl/Jam Implementasi Respon Pasien TTD
Kep
XI. Evaluasi
Dx. Tgl/Jam Evaluasi TTD
Kep
S:

O:

Indikator Skor Awal Skor Target Skor Akhir

A:

P:

S:

O:

Indikator Skor Awal Skor Target Skor Akhir

A:

P:

S:

O:

Indikator Skor Awal Skor Target Skor Akhir

A:

P:
Discharge Palning
S

Nama pasien: Tn/Ny/Nn/An_______________(P/L) masuk rumah sakit pada

tanggal__________jam______WIB dengan diagnosa medis_________________
telah diberikan tindakan diatas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan
di____________atau kunjungan rutin ke___
Terapi obat yang diberikan :

Anjuran :

Malang,_____________________
Ttd

(____________________)