SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIK :
Agama :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah sawah tersebut pada akta pemisahan dan
pembagian No.387/sel/1994. Atas nama saya .

Sudah saya jual pada tahun 1996 kepada :

Nama : SRI NINGSIH
Nik : 3376035807690002
Agama : ISLAM
Usia : 48 TAHUN
Pekerjaan : GURU
Alamat : KETUREN, RT 02/01 KECAMATAN TEGAL SELATAN

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan dapat digunakam seperlunya

Tegal
RT RW

() Rismono Supardi

Mengetahui
Lurah Keturen

()