Mandiri SK 2
Mandiri SK 2
MANIFESTASI KLINIS
Pasien dengan fraktur pertrous os temporal dijumpai
dengan otorrhea dan memar pada mastoids (battle sign).
Presentasi dengan fraktur basis Cranii fossa anterior adalah
dengan rhinorrhea dan memar di sekitar palpebra (raccoon
A B
eyes). Kehilangan kesadaran dan Glasgow Coma Scale
Fraktur longitudinal terjadi pada regio temporoparietal dan
dapat bervariasi, tergantung pada kondisi patologis
melibatkan bagian squamousa pada os temporal, dinding
intrakranial.
superior dari canalis acusticus externus dan tegmen
Fraktur longitudinal os temporal berakibat pada
timpani. Tipe fraktur ini dapat berjalan dari salah satu
terganggunya tulang pendengaran dan ketulian konduktif
bagian anterior atau posterior menuju cochlea dan
yang lebih besar dari 30 dB yang berlangsung lebih dari 6-7
labyrinthine capsule, berakhir pada fossa Cranii media
minggu. tuli sementara yang akan baik kembali dalam
dekat foramen spinosum atau pada mastoid air cells.
waktu kurang dari 3 minggu disebabkan karena
Fraktur longitudinal merupakan yang paling umum dari tiga
hemotympanum dan edema mukosa di fossa tympany.
suptipe (70-90%). Fraktur transversal dimulai dari foramen
Facial palsy, nystagmus, dan facial numbness adalah akibat
magnum dan memperpanjang melalui cochlea dan
sekunder dari keterlibatan nervus cranialis V, VI, VII.
labyrinth, berakhir pada fossa cranial media (5-30%).
Fraktur tranversal os temporal melibatkan saraf cranialis
Fraktur mixed memiliki unsur unsur dari kedua fraktur
VIII dan labirin, sehingga menyebabkan nystagmus, ataksia,
longitudinal dan transversal.
dan kehilangan pendengaran permanen (permanent neural
Namun sistem lain untuk klasifikasi fraktur os temporal
hearing loss).
telah diusulkan. Sistem ini membagi fraktur os temporal
Fraktur condylar os oksipital adalah cedera yang sangat
kedalam petrous fraktur dan nonpetrous fraktur, yang
langka dan serius12. Sebagian besar pasien dengan fraktur
terakhir termasuk fraktur yang melibatkan mastoid air
condylar os oksipital, terutama dengan tipe III, berada
dalam keadaan koma dan terkait cedera tulang belakang otak melalui telinga menunjukan terjadi fraktur
servikalis. Pasien ini juga memperlihatkan cedera lower pada petrous pyramid yang merusak kanal
cranial nerve dan hemiplegia atau guadriplegia. auditory eksternal dan merobek membrane
Sindrom Vernet atau sindrom foramen jugularis adalah timpani mengakibatkan bocornya cairan otak atau
keterlibatan nervus cranialis IX, X, dan XI akibat fraktur. darah terkumpul disamping membrane timpani
Pasien tampak dengan kesulitan fungsi fonasi dan aspirasi tidak robek tanda ini ditemukan jika frakturnya
dan paralysis ipsilateral dari pita suara, palatum mole pada bagian basis Craniii fossa media.
(curtain sign), superior pharyngeal constrictor, Kondisi ini juga dapat menyebabkan lesi/gangguan nervus
sternocleidomastoid, dan trapezius. Collet-Sicard sindrom Craniialis VII dan VIII (parase otot wajah dan kehilangan
adalah fraktur condylar os oksipital dengan keterlibatan pendengaran), yang dapat timbul segera atau beberapa
nervus cranial IX, X, XI, dan XII. hari setelah trauma.
Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis
Craniii. Khusus di regio temporal, kalvaria tipis tetapi DIAGNOSIS
dilapisi oleh otot temporalis. Basis Craniii berbentuk tidak Diagnosa cedera kepala dibuat melalui suatu pemeriksaan
rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat fisis dan pemeriksaan diagnostik. Selama pemeriksaan, bisa
bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. Lantai didapatkan riwayat medis yang lengkap dan mekanisme
dasar rongga tengkorak dibagi atas 3 fossa yaitu: fossa trauma. Trauma pada kepala dapat menyebabkan
anterior tempat lobus frontalis, fossa media tempat lobus gangguan neurologis dan mungkin memerlukan tindak
temporalis dan fossa posterior adalah ruang untuk bagian lanjut medis yang lebih jauh. Alasan kecurigaan adanya
bawah batang otak dan otak kecil (serebelum). suatu fraktur cranium atau cedera penetrasi antara lain :
Fraktur basis Craniii adalah suatu fraktur linier yang terjadi
pada dasar tulang tengkorak, fraktur ini seringkali disertai Keluar cairan jernih (CSF) dari hidung
dengan robekan pada durameter yang merekat erat pada Keluar darah atau cairan jernih dari telinga
dasar tengkorak. Fraktur basis Craniii berdasarkan letak Adanya luka memar di sekeliling mata tanpa adanya
anatomi di bagi menjadi fraktur fossa anterior, fraktur fossa trauma pada mata (panda eyes)
media dan fraktur fossa posterior. Secara anatomi ada Adanya luka memar di belakang telinga (Battles sign)
perbedaan struktur di daerah basis Craniii dan tulang Adanya ketulian unilateral yang baru terjadi
kalvaria. Durameter daerah basis Cranii lebih tipis Luka yang signifikan pada kulit kepala atau tulang
dibandingkan daerah kalfaria dan durameter daerah basis tengkorak.
melekat lebih erat pada tulang dibandingkan daerah
kalfaria. Sehingga bila terjadi fraktur daerah basis dapat PEMERIKSAAN PENUNJANG
menyebabkan robekan durameter. Hal ini dapat a. Pemeriksaan Laboratorium
menyebabkan kebocoran cairan cerebrospinal yang Sebagai tambahan pada suatu pemeriksaan neurologis
menimbulkan resiko terjadinya infeksi selaput otak lengkap, pemeriksaan darah rutin, dan pemberian tetanus
(meningitis). Tanda/gejala klinis fraktur tulang tengkorak toxoid (yang sesuai seperti pada fraktur terbuka tulang
antara lain: tengkorak), pemeriksaan yang paling menunjang untuk
1. Ekimosis periorbital (raccoon eyes sign) ditemukan diagnosa satu fraktur adalah pemeriksaan radiologi.
jika frakturnya pada bagian basis Craniii fossa b. Pemeriksaan Radiologi
anterior. Foto Rontgen: Sejak ditemukannya CT-scan, maka
2. Ekimosis retroaurikuler (Battle sign), kebocoran penggunaan foto Rontgen cranium dianggap kurang
cairan serebro spinal (CSS) dari hidung (rhinorrhea) optimal. Dengan pengecualian untuk kasus-kasus tertentu
dan telinga (otorrhea) dimana keluarnya cairan seperti fraktur pada vertex yang mungkin lolos dari CT-can
dan dapat dideteksi dengan foto polos maka CT-scan b. CT-scan dengan teknik bone window untuk
dianggap lebih menguntungkan daripada foto Rontgen memperjelas garis frakturnya.
kepala. c. MRI (Magnetic Resonance Angiography)
Di daerah pedalaman dimana CT-scan tidak tersedia, maka d. Pemeriksaan arteriografi
foto polos x-ray dapat memberikan informasi yang
bermanfaat. Diperlukan foto posisi AP, lateral, Townes DIAGNOSIS BANDING
view dan tangensial terhadap bagian yang mengalami Echimosis periorbita (racoon eyes) dapat disebabkan oleh
benturan untuk menunjukkan suatu fraktur depresi. Foto trauma langsung seperti kontusio fasial atau blow-out
polos cranium dapat menunjukkan adanya fraktur, lesi fracture dimana terjadi fraktur pada tulang-tulang yang
osteolitik atau osteoblastik, atau pneumosefal. Foto polos membentuk dasar orbita (arcus os zygomaticus, fraktur Le
tulang belakang digunakan untuk menilai adanya fraktur, Fort tipe II atau III, dan fraktur dinding medial atau
pembengkakan jaringan lunak, deformitas tulang belakang, sekeliling orbital).
dan proses-proses osteolitik atau osteoblastik. Rhinorrhea dan otorrhea selain akibat fraktur basis cranii
CT scan : CT scan adalah kriteria modalitas standar untuk juga bisa diakibatkan oleh :
menunjang diagnosa fraktur pada cranium. Potongan slice Kongenital
tipis pada bone windows hingga ketebalan 1-1,5 mm, Ablasi tumor atau hidrosefalus
dengan rekonstruksi sagital berguna dalam menilai cedera Penyakit-penyakit kronis atau infeksi
yang terjadi. CT scan Helical sangat membantu untuk Tindakan bedah
penilaian fraktur condylar occipital, tetapi biasanya
rekonstruksi tiga dimensi tidak diperlukan. TERAPI
MRI (Magnetic Resonance Angiography) : bernilai sebagai A. Penananganan Khusus
pemeriksaan penunjang tambahan terutama untuk Penanganan khusus dari fraktur basis Cranii terutama
kecurigaan adanya cedera ligamentum dan vaskular. untuk mengatasi komplikasi yang timbul, meliputi : fistula
Cedera pada tulang jauh lebih baik diperiksa dengan cairan serebrospinal, infeksi, dan pneumocephalus dengan
menggunakan CT scan. MRI memberikan pencitraan fistula.
jaringan lunak yang lebih baik dibanding CT scan. a) Fistula cairan serebrospinal:
c. Pemeriksaan Penunjang Lain Mengakibatkan kebocoran cairan dari ruang subarachnoid
Perdarahan melalui telinga dan hidung pada kasus-kasus ke ruang extraarachnoid, duramater, atau jaringan
yang dicurigai adanya kebocoran CSF, bila di dab dengan epitel.Yang terlihat sebagai rinore dan otore.Sebagian
menggunakan kertas tissu akan menunjukkan adanya besar rinore dan otore baru terlihat satu minggu setelah
suatu cincin jernih pada tissu yang telah basah diluar dari terjadinya trauma.Kebocoran cairan ini membaik satu
noda darah yang kemudian disebut suatu halo atau minggu setelah dilakukan terapi konservatif.
ring sign. Suatu kebocoran CSF juga dapat diketahui Penatalaksanaan secara konservatif dapat dilakukan
dengan menganalisa kadar glukosa dan mengukur tau- secara bed rest dengan posisi kepala lebih tinggi. Hindari
transferrin, suatu polipeptida yang berperan dalam batuk, bersin, dan melakukan aktivitas berat. Dapat
transport ion Fe. diberikan obat-obatan seperti laxantia, diuretic dan
Adapun pemeriksaan penunjamg untuk fraktur basis Craniii steroid.
antara lain: Rinore
1. Pemeriksaan laboratorium Terjadi pada sekitar 25 persen pasien dengan fraktura
Pemeriksaan darah rutin, fungsi basis anterior. CSS mungkin bocor melalui sinus frontal
2. Pemeriksaan radiologi (melalui pelat kribrosa atau pelat orbital dari tulang
a. Foto rontgen frontal), melalui sinus sfenoid, dan agak jarang melalui
klivus. Kadang-kadang pada fraktura bagian petrosa tulang yang abnormal. Disamping itu sulit menangani fistel pada
temporal, CSS mungkin memasuki tuba Eustachian dan sinus frontal dan sfenoid.
bila membran timpani intak, mengalir dari hidung. Pendekatan bedah Sinus
Pengaliran dimulai dalam 48 jam sejak cedera pada hampir endoskopi merupakan tehnik operasi yang lebih disukai
80 persen kasus dengan angka keberhasilan yang tinggi (83% - 94%) dan
Penatalaksanaan secara konservatif dapat dilakukan angka kematian yang rendah. Pada fistel yang kecil (<3mm)
secara bed rest dengan posisi kepala lebih tinggi. Hindari dapat diperbaiki dengan free graftmukoperikondrial yang
batuk, bersin, meniup hidung dan melakukan aktivitas diletakkan diatas fistel. Pada fistel yang besar (>3mm)
berat. Dapat diberikan obat-obatan seperti laxantia, digunakan graft dari tulang rawan dan tulang yang
diureticdan steroid. Dilakukan punksi lumbal secara serial diletakkan dibawah fistel dan dilapisi dengan flap local
dan pemasangan kateter sub-rachnoid secara atau free graft. Keuntungan teknik ini adalah lapangan
berkelanjutan. Disamping itu diberikan antibiotik untuk pandang yang jelas sehingga memberikan lokasi
mencegah infeksi. kebocoran yang tepat. Mukosa dapat dibersihkan dari
Pendekatan pembedahan dapat secara intraCraniial, kerusakan tulang tanpa memperbesar ukuran dan
ekstraCraniial dan secara bedah sinus endoskopi. kerusakan dari tulang. Disamping itu graft dapat
Pendekatan intraCraniial yaitu dengan melakukan ditempatkan lebih akurat pada kerusakannya.(1)
Craniiotomi melalui daerah frontal (frontal anterior fossa Otore
craniotomi), daerah temporal (temporal media fossa Terjadi bila tulang petrosa mengalami fraktura,
craniotomi) atau daerah oksipital (ocsipital posterior fossa duramater dibawahnya serta arakhnoid robek, serta
craniotomi) tergantung dari lokasi kebocoran. Keuntungan membran timpanik perforasi. Fraktura tulang petrosa
teknik ini dapat melihat langsung robekan dari dura dan diklasifi- kasikan menjadi longitudinal dan transversal,
jaringan sekitarnya. Bila dilakukan tampon pada berdasar hubungannya terhadap aksis memanjang dari
kebocoran akan berhasil baik dan berguna bagi pasien piramid petrosa; namun kebanyakan fraktura adalah
yang tidak dapat diketahui lokasi kebocoran atau fistel campuran. Pasien dengan fraktura longitudinal tampil
yang abnormal. Kerugian teknik ini adalah angka kematian dengan kehilangan pendengaran konduktif, otore, dan
yang tinggi, terjadi retraksi dari otak seperti edema, perdarahan dari telinga luar. Pasien dengan fraktura
hematoma dan perdarahan. Disamping itu dapat terjadi transversal umumnya memiliki membran timpanik normal
anosmia yang permanen. Sering terjadi kebutaan terutama dan memperlihatkan kehilangan pendengaran
pada pembedahan didaerah fossa Craniii anterior. sensorineural akibat kerusakan labirin, kokhlea, atau saraf
Kerugian lain adalah waktu operasi dan perawatan yang kedelapan didalam kanal auditori. Paresis fasial tampil
lama. hingga pada 50 persen pasien. Fraktura longitudinal empat
Pendekatan EkstraCraniial dilakukan dengan cara hingga enam kali lebih sering dibanding yang transversal,
eksternal sinus dan bedah sinus endoskopi. Pendekatan namun kurang umum menyebabkan cedera saraf fasial.
eksternal sinus yaitu melakukan flap osteoplasti anterior Otore CSS berhenti spontan pada kebanyakan pasien
dengan sayatan pada koronal dan alis mata. Disamping itu dalam seminggu. Insidens meningitis pasien dengan otore
dapat juga dengan pendekatan eksternal etmoidektomi, mungkin sekitar 4 persen, dibanding 17 persen pada rinore
trans-etmoidal sfenoidotomi, trans-septal sfenoidotomi CSS. Pada kejadian jarang, dimana ia tidak berhenti,
atau trans antral, tergantung dari lokasi kebocoran. diperlukan pengaliran lumbar dan bahkan operasi.(2)
Keuntungan teknik ini adalah memiliki lapangan pandang Infeksi
yang baik, angka kematian yang rendah, tidak terdapat Meningitis merupakan infeksi tersering pada fraktur basis
anosmia dan angka keberhasilan 80%. Kerugian teknik ini Cranii.Penyebab paling sering dari meningitis pada fraktur
adalah cacat pada wajah dan tidak dapat mengatasi fistel basis Cranii adalah S. Pneumoniae.Profilaksis meningitis
harus segera diberikan, mengingat tingginya angka lebih dari 50% dan meningkat dengan tingkat hematokrit di
morbiditas dan mortalitas walaupun terapi antibiotic telah bawah 30.
digunakan.Pemberian antibiotic tidak perlu menunggu tes 4. Obat obatan
diagnostic.Karena pemberian antinbiotik yang terlambat Pemberian rutin obat sedasi, analgesik dan agen yang
berkaitan erat dengan tingkat morbiditas dan mortalitas memblokir neuromuscular. Propofol telah menjadi obat
yang tinggi.Profilaksis antibiotic yang diberikan berupa sedative pilihan. Fentanil dan morfin sering diberikan
kombinasi vancomycin dan ceftriaxone.Antiobiotik untuk membatasi nyeri , memfasilitasi ventilasi mekanis
golongan ini digunakan mengingat tingginya angka dan mempotensiasi efek sedasi. Obat yang memblokir
resistensi antibiotic golongan penicillin, cloramfenikol, neuromuscular mencegah peningkatan TIK yang dihasilkan
maupun meropenem.(3) oleh batuk dan penegangan pada endotrachealtube.
Pnemocephalus: 5. Pengaturan suhu
Adanya udara pada cranial cavity setelah trauma yang Demam dapat memperberat defisit neurologis yang ada
melalui menings.Meningkatnya tekanan di nasofaring dan dapat memperburuk kondisi pasien. Metabolisme otak
menyebabkan udara masuk melalui cranial cavity melalui akan oksigen meningkat sebesar 6-9 % untuk setiap
defek pada duramater dan menjadi terperangkap.Tik yang kenaikan derajat Celcius. Tiap fase akut cedera kepala ,
meningkat dapat memperbesar defek yang ada dan hipertermia harus diterapi karena akan memperburuk
menekan otak dan udara yang terperangkap. Terapi dapat iskemik otak.
berupa kombinasi dari: operasi untuk membebaskan udara 6. mengontrol bangkitan
intracranial,serta memperbaiki defek yang ada, dan Bangkitan terjadi terutama di mereka yang telah
tredelenburg position.(2) menderita hematoma , menembus cedera, termasuk patah
Adapun penangannan umum dari trauma kepala sendiri, tulang tengkorak dengan penetrasi dural , adanya tanda
meliputi: fokal neurologis dan sepsis. Antikonvulsan harus diberikan
Penatalaksanaan : apabila terjadi bangkitan.
1. Pengendalian Tekanan IntraCraniial 7. Kontrol cairan
Manitol efektif untuk mengurangi edem serebral dan TIK. NaCl 0,9% , dengan osmolaritas 308 mosm / l, telah
Selain karena efek osmotik , manitol juga dapat menjadi kristaloid pilihan dalam manajemen dari cedera
mengurangi TIK dengan meningkatkan arus otak. Resusitasi dengan 0,9 % saline membutuhkan 4 kali
microcirculatory otak dan pengiriman oksigen. Efek volume darah yang hilang untuk memulihkan parameter
pemberian bolus manitol tampaknya sama selama rentang hemodinamik .
0,25 sampai 1,0 g / kg 8. posisi kepala
2. Mengontrol tekanan perfusi otak Menaikkan posisi kepala dengan sudut 15-300 dapat
Tekanan perfusi otak harus dipertahankan antara 60 dan menurunkan TIK dan meningkatkan venous return ke
70 mmHg , baik dengan mengurangi TIK atau dengan jantung.
meninggikan MAP . Rehidrasi secara adekuat dan 9. merujuk ke dokter bedah saraf
mendukung kardiovaskular dengan vasopressors dan Rujukan ke seorang ahli bedah saraf:
inotropik untuk meningkatkan MAP dan mempertahankan GCS kurang dari atau sama dengan setelah
tekanan perfusi otak > 70 mmHg. resusitasi awal
3. Mengontrol hematokrit Disorientasi yang berlangsung lebih 4 jam
Aliran darah otak dipengaruhi oleh hematokrit. Viskositas penurunan skor GCS terutama respon motoric
darah meningkat sebanding dengan semakin tanda-tanda neurologis fokal progresif
meningkatnya hematokrit dan tingkat optimal sekitar 35%. kejang tanpa pemulihan penuh
Aliran darah otak berkurang jika hematokrit meningkat cedera penetrasi
kebocoran cairan serebrospinal(4) lebih dari 3 bulan apabila membran timpani tidak dapat
A Airway Pembersihan jalan nafas, pengawasan vertebra sembuh sendiri. Indikasi lain adalah kebocoran CSF
servikal hingga diyakini tidak ada cedera persisten setelah mengalami fraktur basis cranii. Hal ini
B Breathing Penilaian ventilasi dan gerakan dada, gas darah memerlukan deteksi yang tepat mengenai lokasi
arteri kebocoran sebelum dilakukan tindakan operasi.
C Circulation Penilaian kemungkinan kehilangan darah,
pengawasan secara rutin tekanan darah pulsasi nadi, 2. MM Perdarahan Intrakranial (Trauma & nonTrauma)
pemasangan IV line DEFINISI
D Dysfunction of CNS Penilaian GCS (Glasgow Coma Scale) Perdarahan intracranial mengacu pada perdarahan
secara rutin yang terjadi didalam kepala atau tengkorak namun belum
E Exposure Identifikasi seluruh cedera, dari ujung kepala tentu didalam otak (intraserebral).
hingga ujung kaki, dari depan dan belakang. Perdarahan intrakranial adalah perdarahan yang
Setelah menyelesaikan resusitasi cardiovaskuler awal, tiba-tiba dalam jaringan otak merupakan bentuk yang
menghancurkan pada stroke hemmorage dan dapat terjadi
dilakukan pemeriksaan fisis menyeluruh pada pasien. Alat
pada semua umur dan juga akibat trauma kepala seperti
monitor tambahan dapat dipasang dan dilakukan
kapitis, tumor otak,dll.
pemeriksaan laboratorium. Nasogastric tube dapat
dipasang kecuali pada pasien dengan kecurigaan cedera
EPIDURAL HEMATOMA
nasal dan basis cranii, sehingga lebih aman jika digunakan a. Definisi
orogastric tube. Evaluasi untuk cedera cranium dan otak
adalah langkah berikut yang paling penting. Cedera kulit
kepala yang atau trauma kapitis yang sudah jelas
memerlukan pemeriksaan dan tindakan dari bagian bedah
saraf. Tingkat kesadaran dinilai berdasarkan Glasgow Coma
Scale (GCS), fungsi pupil, dan kelemahan ekstremitas.
Fraktur basis cranii sering terjadi pada pasien-pasien
dengan trauma kapitis. Fraktur ini menunjukkan adanya
benturan yang kuat dan bisa tampak pada CT scan. Jika
tidak bergejala maka tidak diperlukan penanganan. Gejala
dari fraktur basis cranii seperti defisit neurologis (anosmia,
paralisis fasialis) dan kebocoran CSF (rhinorhea, otorrhea).
Seringkali kebocoran CSF akan pulih dengan elevasi kepala
terhadap tempat tidur selama beberapa hari walaupun
kadang memerlukan drain lumbal atau tindakan bedah
repair langsung. Belum ada bukti efektifitas antibiotik
mencegah meningitis pada pasien-pasien dengan Hematom epidural merupakan pengumpulan darah
kebocoran CSF. Neuropati cranial traumatik umumnya diantara tengkorak dengan duramater ( dikenal dengan
ditindaki secara konservatif. Steroid dapat membantu pada istilah hematom ekstradural ). Hematom jenis ini biasanya
paralisis nervus fasialis. berasal dari perdarahan arteriel akibat adanya fraktur linier
Tindakan bedah tertunda dilakukan pada kasus frakur yang menimbulkan laserasi langsung atau robekan arteri-
dengan inkongruensitas tulang-tulang pendengaran akibat arteri meningens ( a. Meningea media ). Fraktur tengkorak
fraktur basis cranii longitudinal tulang temporal. Mungkin yang menyertai dijumpai pada 8% - 95% kasus, sedangkan
diperlukan ossiculoplasty jika terjadi hilang pendengaran sisanya (9%) disebabkan oleh regangan dan robekan arteri
tanpa ada fraktur (terutama pada kasus anak-anak dimana 3. Kronis : ditentukan diagnosisnya hari ke 7
deformitas yang terjadi hanya sementara). Hematom
epidural yang berasal dari perdarahan vena lebih jarang c. Patofisiologi
terjadi. Hematom epidural terjadi karena cedera kepala
Merupakan kumpulan massa darah akibat robeknya benda tumpul dan dalam waktu yang lambat, seperti jatuh
middle meningeal arteri antara skull dan duramater di atau tertimpa sesuatu, dan ini hampir selalu berhubungan
regio temporal, yang sangat kuat hubungannya dengan dengan fraktur cranial linier. Pada kebanyakan pasien,
fraktur linear. Dapat juga terjadi akibat robeknya vena & perdarahan terjadi pada arteri meningeal tengah, vena
tipikalnya, terjadi di region posterior fosa atau dekat atau keduanya. Pembuluh darah meningeal tengah cedera
daerah occipital lobe. ketikaterjadi garis fraktur melewati lekukan meningeal
pada squama temporal.
Gambaran pada CT Scan :
Tampak sebagai bentuk BI CONVEX dan adanya d. Gejala klinis
pemisahan jaringan otak dengan tengkorak. Gejala klinis hematom epidural terdiri dari tria gejala;
Akut > Hyperdens, Sub Akut > Isodens, Kronis > Hyperdens 1. Interval lusid (interval bebas)
Setelah periode pendek ketidaksadaran, ada interval lucid
a. Etiologi yang diikuti dengan perkembangan yang merugikan pada
Kausa yang menyebabkan terjadinya hematom epidural kesadaran dan hemisphere contralateral. Lebih dari 50%
meliputi : pasien tidak ditemukan adanya interval lucid, dan
ketidaksadaran yang terjadi dari saat terjadinya cedera.
1. Trauma kepala Sakit kepala yang sangat sakit biasa terjadi, karena
2. Sobekan a/v meningea mediana terbukanya jalan dura dari bagian dalam cranium, dan
3. Ruptur sinus sagitalis / sinus tranversum biasanya progresif bila terdapat interval lucid.
4. Ruptur v diplorica Interval lucid dapat terjadi pada kerusakan parenkimal
yang minimal. Interval ini menggambarkan waktu yang lalu
Hematom jenis ini biasanya berasal dari antara ketidak sadaran yang pertama diderita karena
perdarahan arterial akibat adanya fraktur linier yang trauma dan dimulainya kekacauan pada diencephalic
menimbulkan laserasi langsung atau robekan arteri karena herniasi transtentorial. Panjang dari interval lucid
meningea mediana.Fraktur tengkorak yang menyertainya yang pendek memungkinkan adanya perdarahan yang
dijumpai 85-95 % kasus, sedang sisanya ( 9 % ) disebabkan dimungkinkan berasal dari arteri.
oleh regangan dan robekan arteri tanpa ada fraktur 2. Hemiparesis
terutama pada kasus anak-anak dimana deformitas yang Gangguan neurologis biasanya collateral hemipareis,
terjadi hanya sementara. tergantung dari efek pembesaran massa pada daerah
Hematom jenis ini yang berasal dari perdarahan corticispinal. Ipsilateral hemiparesis sampai penjendalan
vena lebih jarang terjadi, umumnya disebabkan oleh dapat juga menyebabkan tekanan pada cerebral
laserasi sinus duramatris oleh fraktur oksipital, parietal kontralateral peduncle pada permukaan tentorial.
atau tulang sfenoid. 3. Anisokor pupil
Yaitu pupil ipsilateral melebar. Pada perjalananya,
b. Klasifikasi pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi
Berdasarkan kronologisnya hematom epidural cahaya yang pada permulaan masih positif akan menjadi
diklasifikasikan menjadi : negatif. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan
1. Akut : ditentukan diagnosisnya waktu 24 jam pertama bradikardi.pada tahap ahir, kesadaran menurun sampai
setelah trauma koma yang dalam, pupil kontralateral juga mengalami
2. Subakut : ditentukan diagnosisnya antara 24 jam 7 hari
pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan Perdarahan subdural ialah perdarahan yang terjadi
reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. diantara duramater dan araknoid. Perdarahan subdural
dapat berasal dari:
e. Terapi 1. Ruptur vena jembatan ( "Bridging vein") yaitu vena yang
Hematom epidural adalah tindakan pembedahan berjalan dari ruangan subaraknoid atau korteks serebri
untuk evakuasi secepat mungkin, dekompresi jaringan otak melintasi ruangan subdural dan bermuara di dalam sinus
di bawahnya dan mengatasi sumber perdarahan. venosus dura mater.
Biasanya pasca operasi dipasang drainase selama 2 x 24 2. Robekan pembuluh darah kortikal, subaraknoid, atau
jam untuk menghindari terjadinya pengumpulan darah araknoid
yamg baru. Merupakan kumpulan perdarahan vena yang
- Trepanasi kraniotomi, evakuasi hematom berlokasi antara duramater & arachnoid membrane (
- Kraniotomi-evakuasi hematom subdural space). Biasanya terjadi akibat kepala
berbenturan dengan bentuk tak bergerak yang
f. Komplikasi menyebabkan robeknya vena antara cerebral cortex &
Hematom epidural dapat memberikan komplikasi : vena dura.
1. Edema serebri, merupakan keadaan-gejala patologis, Gambaran pada CT Scan :
radiologis, maupun tampilan ntra-operatif dimana Tampak sebagai bentuk BULAN SABIT mengikuti kontur
keadaan ini mempunyai peranan yang sangat dari cranium bagian dalam.
bermakna pada kejadian pergeseran otak (brain shift)
Perdarahan akut > hyperdens, sub akut > isodens, kronis >
dan peningkatan tekanan intracranial
hypodens.
2. Kompresi batang otak meninggal
b. Etiologi
1. Trauma kepala.
Sedangkan outcome pada hematom epidural yaitu :
2. Malformasi arteriovenosa.
1. Mortalitas 20% -30%
3. Diskrasia darah
2. Sembuh dengan defisit neurologik 5% - 10%
4. Terapi antikoagulan
3. Sembuh tanpa defisit neurologik
4. Hidup dalam kondisi status vegetatif
c. Klasifikasi
SUBDURAL HEMATOMA
1. Perdarahan akut
a. Definisi
Gejala yang timbul segera hingga berjam - jam
setelah trauma.Biasanya terjadi pada cedera kepala yang
cukup berat yang dapat mengakibatkan perburukan lebih
lanjut pada pasien yang biasanya sudah terganggu
kesadaran dan tanda vitalnya. Perdarahan dapat kurang
dari 5 mm tebalnya tetapi melebar luas. Pada gambaran
skening tomografinya, didapatkan lesi hiperdens.
2. Perdarahan sub akut
Berkembang dalam beberapa hari biasanya sekitar
2 - 14 hari sesudah trauma. Pada subdural sub akut ini
didapati campuran dari bekuan darah dan cairan darah .
Perdarahan dapat lebih tebal tetapi belum ada
pembentukan kapsula di sekitarnya. Pada gambaran
skening tomografinya didapatkan lesi isodens atau e. Gejala klinis
hipodens.Lesi isodens didapatkan karena terjadinya lisis Gejala klinisnya sangat bervariasi dari tingkat yang
dari sel darah merah dan resorbsi dari hemoglobin. ringan (sakit kepala) sampai penutunan kesadaran.
3. Perdarahan kronik Kebanyakan kesadaran hematom subdural tidak begitu
Biasanya terjadi setelah 14 hari setelah trauma hebat deperti kasus cedera neuronal primer, kecuali bila
bahkan bisa lebih.Perdarahan kronik subdural, gejalanya ada effek massa atau lesi lainnya.
bisa muncul dalam waktu berminggu- minggu ataupun Gejala yang timbul tidak khas dan meruoakan manisfestasi
bulan setelah trauma yang ringan atau trauma yang tidak dari peninggian tekanan intrakranial seperti : sakit kepala,
jelas, bahkan hanya terbentur ringan saja bisa mual, muntah, vertigo, papil edema, diplopia akibat
mengakibatkan perdarahan subdural apabila pasien juga kelumpuhan n. III, epilepsi, anisokor pupil, dan defisit
mengalami gangguan vaskular atau gangguan pembekuan neurologis lainnya.kadang kala yang riwayat traumanya
darah. Pada perdarahan subdural kronik , kita harus berhati tidak jelas, sering diduga tumor otak.
hati karena hematoma ini lama kelamaan bisa menjadi
membesar secara perlahan- lahan sehingga mengakibatkan a. Terapi
penekanan dan herniasi. Pada subdural kronik, didapati Tindakan terapi pada kasus kasus ini adalah
kapsula jaringan ikat terbentuk mengelilingi hematoma , kraniotomi evakuasi hematom secepatnya dengan irigasi
pada yang lebih baru, kapsula masih belum terbentuk atau via burr-hole. Khusus pada penderita hematom subdural
tipis di daerah permukaan arachnoidea. Kapsula melekat kronis usia tua dimana biasanya mempunyai kapsul
pada araknoidea bila terjadi robekan pada selaput otak ini. hematom yang tebal dan jaringan otaknya sudah
Kapsula ini mengandung pembuluh darah yang tipis mengalami atrofi, biasanya lebih dianjurkan untuk
dindingnya terutama pada sisi duramater. Karena dinding melakukan operasi kraniotomi (diandingkan dengan burr-
yang tipis ini protein dari plasma darah dapat hole saja).
menembusnya dan meningkatkan volume dari hematoma.
Pembuluh darah ini dapat pecah dan menimbulkan g. Komplikasi
perdarahan baru yang menyebabkan menggembungnya Subdural hematom dapat memberikan komplikasi berupa :
hematoma. Darah di dalam kapsula akan membentuk 1. Hemiparese/hemiplegia.
cairan kental yang dapat menghisap cairan dari ruangan 2. Disfasia/afasia
subaraknoidea. Hematoma akan membesar dan 3. Epilepsi.
menimbulkan gejala seprti pada tumor serebri. Sebagaian 4. Hidrosepalus.
besar hematoma subdural kronik dijumpai pada pasien 5. Subdural empiema
yang berusia di atas 50 tahun. Pada gambaran skening
tomografinya didapatkan lesi hipodens Sedangakan outcome untuk subdural hematom adalah :
1. Mortalitas pada subdural hematom akut sekitar 75%-
d. Patofisiologi 85%
Vena cortical menuju dura atau sinus dural 2. Pada sub dural hematom kronis :
pecahdan mengalami memar atau laserasi, adalah lokasi - Sembuh tanpa gangguan neurologi sekitar 50%-80%.
umum terjadinya perdarahan. Hal ini sangat berhubungan - Sembuh dengan gangguan neurologi sekitar 20%-50%.
dengan comtusio serebral dan oedem otak. CT Scan
menunjukkan effect massa dan pergeseran garis tengah
dalam exsess dari ketebalan hematom yamg berhubungan INTRASEREBRAL HEMATOM
dengan trauma otak. a. Definisi
Adalah perdarahan yang terjadi didalam jaringan
otak. Hematom intraserbral pasca traumatik merupkan
koleksi darah fokal yang biasanya diakibatkan cedera
regangan atau robekan rasional terhadap pembuluh- disertai dengan lesi neuronal primer lainnya serta fraktur
pembuluh darahintraparenkimal otak atau kadang-kadang kalvaria.
cedera penetrans. Ukuran hematom ini bervariasi dari
beberapa milimeter sampai beberapa centimeter dan e. Gejala klinis dan diagnosis
dapat terjadi pada 2%-16% kasus cedera. Klinis penderita tidak begitu khas dan sering (30%-50%)
Intracerebral hematom mengacu pada hemorragi / tetap sadar, mirip dengan hematom ekstra aksial lainnya.
perdarahan lebih dari 5 mldalam substansi otak (hemoragi Manifestasi klinis pada puncaknya tampak setelah 2-4 hari
yang lebih kecil dinamakan punctate atau petechial pasca cedera, namun dengan adanya scan computer
/bercak). tomografi otak
diagnosanya dapat ditegakkan lebih cepat.
Kriteria diagnosis hematom supra tentorial:
nyeri kepala mendadak
penurunan tingkat kesadaran dalam waktu 24-48
jam.
Tanda fokal yang mungkin terjadi ;
- Hemiparesis / hemiplegi.
- Hemisensorik.
- Hemi anopsia homonim
- Parese nervus III.
ETIOLOGI
Ada banyak faktor etiologi yang menyebabkan fraktur
maksilofasial itu dapat terjadi, seperti kecelakaan lalu
lintas, kecelakaan kerja , kecelakaan akibat olah raga,
kecelakaan akibat peperangan dan juga sebagai akibat dari
tindakan kekerasan. Tetapi penyebab terbanyak adalah
kecelakaan lalu lintas.
Fraktur ini biasanya disertai dengan cedera kranioserebral, dengan menggunakan tekanan pada splint/arch bar.
yang mana bagian yang terkena trauma dan besarnya Sedangkan perawatan pada fraktur Le Fort II serupa
tekanan dari trauma yang bisa mengakibatkan pemisahan dengan fraktur Le Fort I. Hanya perbedaannya adalah perlu
tersebut, cukup kuat untuk mengakibatkan trauma dilakukan perawatan fraktur nasal dan dasar orbita juga.
intrakranial. Fraktur nasal biasanya direduksi dengan menggunakan
molding digital dan splinting. Selanjutnya, pada fraktur Le
Fort III dirawat dengan menggunakan arch bar, fiksasi
maksilomandibular, pengawatan langsung bilateral, atau
pemasangan pelat pada sutura zigomatikofrontalis dan
suspensi kraniomandibular pada prosessus zigomatikus
ossis frontalis.
6. MM Trauma Hidung
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan
ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Fraktur terjadi jika
tulang dikenai stress yang lebih besar daripada yang
diabsorpsinya. Fraktur tulang hidung adalah setiap retakan
Pemeriksaan klinis pada fraktur Le Fort III dilakukan secara atau patah yang terjadi pada bagian tulang di organ
ekstra oral. Pada pemeriksaan ekstra oral, pemeriksaan hidung.5
dilakukan dengan visualisasi. Secara visualisasi dapat Penyebab dari fraktur tulang hidung berkaitan dengan
terlihat pembengkakan pada daerah kelopak mata, trauma langsung pada hidung atau muka. Pada trauma
ekimosis periorbital bilateral. Usaha untuk melakukan tes
muka paling sering terjadi fraktur hidung.3
mobilitas pada maksila akan mengakibatkan pergeseran
seluruh bagian atas wajah. Penyebab utama dari trauma dapat berupa :
Pemeriksaan selanjutnya dilakukan dengan pemeriksaan Cedera saat olahraga
dengan foto rontgen proyeksi wajah anterolateral, foto Akibat perkelahian
wajah polos dan CT scan. Kecelaaan lalu lintas
Perawatan pada masing-masing fraktur maksilofasial itu
Terjatuh
berbeda satu sama lain. Oleh sebab itu perawatannya akan
dibahas satu per satu pada masing-masing fraktur Masalah kelahiran
maksilofasial. Tetapi sebelum perawatan defenitif Kadang dapat iatrogenik
dilakukan, maka hal yang pertama sekali dilakukan adalah
penanganan kegawatdaruratan yakni berupa pertolongan KLASIFIKASI
pertama (bantuan hidup dasar) yang dikenal dengan Fraktur hidung dapat dibedakan menurut :
singkatan ABC. Apabila terdapat perdarahan aktif pada
1. Lokasi : tulang nasal (os nasale), septum nasi, ala nasi,
pasien, maka hal yang harus dilakukan adalah hentikanlah
dan tulang rawan triangularis.
dulu perdarahannya. Bila pasien mengeluh nyeri maka
dapat diberi analgetik untuk membantu menghilangkan 2. Arah datangnya trauma :
rasa nyeri. Setelah penanganan kegawatdaruratan - Dari lateral : kekuatan terbatas dapat menyebabkan
tersebut dilaksanakan, maka perawatan defenitif dapat fraktur impresi dari salah satu tulang nasal. Pukulan
dilakukan. lebih besar mematahkan kedua belah tulang nasal
Pada fraktur Le Fort I dirawat dengan menggunakan arch dan septum nasi dengan akibat terjadi deviasi yang
bar, fiksasi maksilomandibular, dan suspensi
tampak dari luar.
kraniomandibular yang didapatkan dari pengawatan
sirkumzigomatik. Apabila segmen fraktur mengalami - Dari frontal : cederanya bisa terbatas hanya sampai
impaksi, maka dilakukan pengungkitan dengan bagian distal hidung atau kedua tulang nasal bisa
menggunakan tang pengungkit, atau secara tidak langsung patah dengan akibat tulang hidung jadi pesek dan
melebar. Bahkan kerangka hidung luar dapat melalui rinoskopi anterior untuk memperoleh efek anestesi
terdesak ke dalam dengan akibat cedera pada dan efek vasokonstriksi yang baik.
kompleks etmoid.
- Datang dari arah kaudal : relatif jarang. Fraktur nasal kominunitiva
Jenis fraktur nasal meliputi : Fraktur nasal dengan fragmentasi tulang hidung
1. fraktur nasal sederhana, ditandai dengan batang hidung nampak rata (pesek);
2. fraktur pada prosessus frontalis maksila, tulang hidung mungkin dinaikkan ke posisi yang aman
3. fraktur nasal dengan pergeseran kartilago nasi, tetapi beberapa fragmen tulang tetap hilang. Bidai
4. fraktur dengan keluarnya kartilago septum dari digunakan untuk memindahkan fragmen tulang ke posisi
sulkusnya di vomer, yang sebenarnya. Untuk tujuan tersebut beberapa kasa
5. fraktur kominutiva pada vomer, dan vaselin dimasukkan ke dalam lubang hidung.
6. fraktur pada tulang ethmoid sehingga CSS mengalir
dari hidung.1,13 Fraktur tulang hidung terbuka
Fraktur tulang hidung terbuka menyebabkan
Fraktur hidung sederhana perubahan tempat dari tulang hidung tersebut yang juga
Jika hanya terjadi fraktur tulang hidung saja dapat disertai laserasi pada kulit atau mukoperiosteum rongga
dilakukan reposisi fraktur dengan analgesia lokal. Akan hidung. Kerusakan atau kelainan pada kulit dari hidung
tetapi pada anak-anak atau orang dewasa yang tidak diusahakan untuk diperbaiki atau direkonstruksi pada saat
kooperatif tindakan reposisi dilakukan dalam keadaan tindakan.
narkose umum.
Analgesia lokal dapat dilakukan dengan Fraktur tulang nasoorbitoetmoid kompleks
pemasangan tampon lidokain 1-2% yang dicampur dengan Jika nasal piramid rusak karena tekanan atau
epinefrin 1: 1000. Tampon kapas yang berisi obat analgesia pukulan dengan beban berat akan menimbulkan fraktur
lokal ini dipasang masing-masing 3 buah pada setiap lubang hebat pada tulang hidung, lakrimal, etmoid, maksila dan
hidung. Tampon pertama diletakkan pada meatus superior frontal. Tulang hidung bersambungan dengan prossesus
tepat di bawah tulang hidung, tampon kedua diletakkan di frontalis os maksila dan prossesus nasalis os frontal. Bagian
antara konka media dan septum dan bagian distal dari dari nasal piramid yang terletak antara dua bola mata akan
tampon tersebut terletak dalam foramen sfenopalatina. terdorong ke belakang. Terjadilah fraktur nasoetmoid,
Tampon ketiga ditempatkan antara konka inferior dan fraktur nasomaksila dan fraktur nasoorbita. Fraktur ini
septum nasi. Ketiga tampon tersebut dipertahankan dapat menimbulkan komplikasi atau sekuele di kemudian
selama 10 menit. Kadang kadang diperlukan penambahan hari. Komplikasi yang terjadi tersebut ialah :
penyemprotan oxymethazoline spray beberapa kali, A. Komplikasi neurologik :
1. Robeknya duramater
2. Keluarnya cairan serebrospinal dengan
kemungkinan timbulnya meningitis
3. Pneumoensefal
4. Laserasi otak
5. Avulsi dari nervus olfaktorius
6. Hematoma epidural atau subdural
7. Kontusio otak dan nekrosis jaringan otak
B. Komplikasi pada mata :
1. Telekantus traumatika
2. Hematoma pada mata mata selalu keluar. Tindakan ini memerlukan penanganan
3. Kerusakan nervus optikus yang mungkin yang lebih hati-hati dan teliti. Rekonstruksi dilakukan
menyebabkan kebutaan dengan menggunakan kawat (stainless steel) atau plate &
4. Epifora screw. Pada fraktur tersebut di atas, memerlukan tindakan
5. Ptosis rekonstruksi kantus media.
6. Kerusakan bola mata
C. Komplikasi pada hidung : Manifestasi Klinis
1. Perubahan bentuk hidung Tanda yang mendukung terjadinya fraktur tulang hidung
2. Obstruksi rongga hidung yang disebabkan oleh dapat berupa :
fraktur,dislokasi, atau hematoma pada septum a) Depresi atau pergeseran tulang tulang hidung.
3. Gangguan penciuman (hiposmia atau anosmia) b) Terasa lembut saat menyentuh hidung.
4. Epistakis posterior yang hebat yang disebabkan c) Adanya pembengkakan pada hidung atau muka.
karena robeknya arteri etmoidalis d) Memar pada hidung atau di bawah kelopak mata
5. Kerusakan duktus nasofrontalis dengan (black eye).
menimbulkan sinusitis frontal atau mukokel e) Deformitas hidung.
f) Keluarnya darah dari lubang hidung (epistaksis).
Pada keadaan terjadinya trauma hidung seperti g) Saat menyentuh hidung terasa krepitasi.
tersebut di atas, jika terdapat kehilangan kesadaran h) Rasa nyeri dan kesulitan bernapas dari lubang
mungkin terjadi kerusakan pada susunan saraf otak hidung.
sehingga memerlukan bantuan seorang ahli bedah saraf
otak. Konsultasi kepada seorang ahli mata diperlukan Tanda-tanda berikut merupakan saat dimana sebaiknya
untuk mengevaluasi kemungkinan terdapatnya kelainan meminta pertolongan dokter meliputi :
pada mata. Pemeriksaan penunjang radiologic berupa CT - Nyeri dan pembengkakan tidak menghilang 3x24 jam
scan (axial dan koronal) diperlukan pada kasus ini. - Hidung terlihat miring atau melengkung
Kavum nasi dan lasernasi harus dibersihkan dan - Sulit bernapas melalui hidung meskipun reaksi
diperiksa kemungkinan terjadinya fistul cairan serebro peradangan telah mereda
spinal. Integritas tendon kantus media harus dievaluasi, - Terjadi demam
untuk ini diperlukan konsultasi dengan ahli mata. Klasifikasi - Perdarahan hidung berulang
nasoorbitetmoid kompleks tipe I mengenai satu sisi Tanda-tanda berikut dimana sebaiknya meminta
noncommunited fragmen sentral tanpa robeknya tendo pertolongan ke unit gawat darurat :
kantus media. Tipe II, mengenai fragmen sentral tanpa - Perdarahan yang berlangsung lebih dari beberapa
robeknya tendo kantus media. Tipe III mengenai kerusakan menit pada satu atau kedua lubang hidung
fragmen sentral berat dengan robeknya tendo kantus - Keluar cairan berwarna bening dari lubang hidung
media. - Cedera lain pada tubuh dan muka
Seorang ahli bedah maksilofasial harus mengenal organ - Kehilangan kesadaran
yang rusak pada daerah tersebut untuk melakukan - Sakit kepala yang hebat
tindakan rekonstruksi dengan cara menyambung tulang - Muntah yang berulang
yang patah sehingga mendapatkan hasil yang memuaskan. - Penurunan indra penglihatan
Fraktur nasoorbitetmoid kompleks ini seringkali tidak - Nyeri pada leher
dapat diperbaiki dengan cara sederhana menggunakan - Rasa kebas, baal,atau lemah pada lengan.
tampon hidung atau fiksasi dari luar. Apabila terjadi
kerusakan duktus naso-lakrimalis akan menyebabkan air
DIAGNOSIS kepala dan leher yang bisa mempengaruhi patennya
Diagnosis fraktur tulang hidung dapat dilakukan dengan trakea. Fraktur nasal ditandai dengan laserasi pada hidung,
inspeksi, palpasi dan pemeriksaan hidung bagian dalam epistaksis akibat robeknya membran mukosa. Jaringan
dilakukan dengan rinoskopi anterior, biasanya ditandai lunak hidung akan nampak ekimosis dan udem yang terjadi
dengan pembengkakan mukosa hidung terdapatnya dalam waktu singkat beberapa jam setelah trauma dan
bekuan dan kemungkinan ada robekan pada mukosa cenderung nampak di bawah tulang hidung dan kemudian
septum, hematoma septum, dislokasi atau deviasi pada menyebar ke kelopak mata atas dan bawah.
septum. Deformitas hidung seperti deviasi septum atau
Pemeriksaan penunjang berupa foto os nasal, foto depresi dorsum nasal yang sangat khas, deformitas yang
sinusparanasal posisi Water dan bila perlu dapat dilakukan terjadi sebelum trauma sering menyebabkan kekeliruan
pemindaian dengan CT scan. CT scan berguna untuk pada trauma baru. Pemeriksaan yang teliti pada septum
melihat fraktur hidung dan kemungkinan terdapatnya nasal sangatlah penting untuk menentukan antara deviasi
fraktur penyerta lainnya. septum dan hematom septi, yang merupakan indikasi
Pasien harus selalu diperiksa terhadap adanya absolut untuk drainase bedah segera. Sangatlah penting
hematoma septum akibat fraktur, bilamana tidak untuk memastikan diagnosa pasien dengan fraktur,
terdeteksi. Dan tidak dirawat dapat berlanjut menjadi terutama yang meliputi tulang ethmoid. Fraktur tulang
abses, dimana terjadi resorpsi kartilago septum dan ethmoid biasanya terjadi pada pasien dengan fraktur nasal
deformitas hidung pelana ( saddle nose ) yang berat. fragmental berat dengan tulang piramid hidung telah
terdorong ke belakang ke dalam labirin ethmoid, disertai
a. Anamnesis remuk dan melebar, menghasilkan telekantus, sering
Rentang waktu antara trauma dan konsultasi dengan dengan rusaknya ligamen kantus medial, apparatus
dokter sangatlah penting untuk penatalaksanaan pasien. lakrimalis dan lamina kribriformis, yang menyebabkan
Sangatlah penting untuk menentukan waktu trauma dan rhinorrhea cerebrospinalis.
menentukan arah dan besarnya kekuatan dari benturan. Pada pemeriksaan fisis dengan palpasi ditemukan
Sebagai contoh, trauma dari arah frontal bisa menekan krepitasi akibat emfisema subkutan, teraba lekukan tulang
dorsum nasal, dan menyebabkan fraktur nasal. Pada hidung dan tulang menjadi irregular. Pada pasien dengan
kebanyakan pasien yang mengalami trauma akibat hematom septi tampak area berwarna putih mengkilat
olahraga, trauma nasal yang terjadi berulang dan terus atau ungu yang nampak berubah-ubah pada satu atau
menerus, dan deformitas hidung akan menyebabkan sulit kedua sisi septum nasal. Keterlambatan dalam
menilai antara trauma lama dan trauma baru sehingga mengidentifikasi dan penanganan akan menyebabkan
akan mempengaruhi terapi yang diberikan. Informasi deformitas bentuk pelana, yang membutuhkan
mengenai keluhan hidung sebelumnya dan bentuk hidung penanganan bedah segera. Pemeriksaan dalam harus
sebelumnya juga sangat berguna. Keluhan utama yang didukung dengan pencahayaan, anestesi, dan semprot
sering dijumpai adalah epistaksis, deformitas hidung, hidung vasokonstriktor. Spekulum hidung dan lampu
obstruksi hidung dan anosmia kepala akan memperluas lapangan pandang. Pada
pemeriksaan dalam akan nampak bekuan darah dan/atau
b. Pemeriksaan fisik deformitas septum nasal.
Kebanyakan fraktur nasal adalah pelengkap trauma
seperti trauma akibat dihantam atau terdorong. Sepanjang b. Pemeriksaan radiologis
penilaian awal dokter harus menjamin bahwa jalan napas
pasien aman dan ventilasi terbuka dengan sewajarnya. Jika tidak dicurigai adanya fraktur nasal komplikasi,
Fraktur nasal sering dihubungkan dengan trauma pada radiografi jarang diindikasikan. Karena pada kenyataannya
kurang sensitif dan spesifik, sehingga hanya diindikasikan
jika ditemukan keraguan dalam mendiagnosa. Radiografi
tidak mampu untuk mengidentifikasi kelainan pada
kartilago dan ahli klinis sering salah dalam
menginterpretasikan sutura normal sebagi fraktur yang
disertai dengan pemindahan posisi. Bagaimanapun, ketika
ditemukan gejala klinis seperti rhinorrhea cerebrospinalis,
gangguan pergerakan ekstraokular atau maloklusi. CT-scan
dapat diindikasikan untuk menilai fraktur wajah atau
mandibular.
PENATALAKSANAAN
Tujuan Penangananan Fraktur Hidung :
a. Mengembalikan penampilan secara memuaskan
b. Mengembalikan patensi jalan nafas hidung
c. Menempatkan kembali septum pada garis tengah
d. Menjaga keutuhan rongga hidung
e. Mencegah sumbatan setelah operasi, perforasi
septum, retraksi kolumela, perubahan bentuk punggung
Gambar 8: hidung
f. Mencegah gangguan pertumbuhan hidung
KONSERVATIF
Penatalaksanaan fraktur nasal berdasarkan atas
gejala klinis, perubahan fungsional dan bentuk hidung, oleh
karena itu pemeriksaan fisik dengan dekongestan nasal
dibutuhkan. Dekongestan berguna untuk mengurangi
pembengkakan mukosa. Pasien dengan perdarahan hebat,
biasanya dikontrol dengan pemberian vasokonstriktor
topikal. Jika tidak berhasil bebat kasa tipis, kateterisasi
balon, atau prosedur lain dibutuhkan tetapi ligasi
pembuluh darah jarang dilakukan. Bebat kasa tipis
merupakan prosedur untuk mengontrol perdarahan
setelah vasokonstriktor topikal. Biasanya diletakkan
dihidung selama 2-5 hari sampai perdarahan berhenti.
Pada kasus akut, pasien harus diberi es pada hidungnya dan
kepala sedikit ditinggikan untuk mengurangi
pembengkakan. Antibiotik diberikan untuk mengurangi
resiko infeksi, komplikasi dan kematian. Analgetik berperan
simptomatis untuk mengurangi nyeri dan memberikan rasa
nyaman pada pasien.
Fraktur nasal merupakan fraktur wajah yang terjadi. Namun, pada kasus tertentu tindakan reduksi
tersering dijumpai. Jika dibiarkan tanpa dikoreksi, akan terbuka di ruang operasi kadang diperlukan. Penggunaan
menyebabkan perubahan struktur hidung dan jaringan analgesia lokal yang baik, dapat memberikan hasil yang
lunak sehingga akan terjadi perubahan bentuk dan fungsi. sempurna pada tindakan reduksi fraktur tulang hidung. Jika
Karena itu, ketepatan waktu terapi akan menurunkan tindakan reduksi tidak sempurna maka fraktur tulang
resiko kematian pasien dengan fraktur nasal. Terdapat hidung tetap saja pada posisi yang tidak normal. Tindakan
banyak silang pendapat mengenai kapan seharusnya reduksi ini dikerjakan 1-2 jam sesudah trauma, dimana
penatalaksanaan dilakukan. Penatalaksanaan terbaik pada waktu tersebut edema yang terjadi mungkin sangat
seharusnya dilakukan segera setelah fraktur terjadi, sedikit. Namun demikian tindakan reduksi secara lokal
sebelum terjadi pembengkakan pada hidung. Sayangnya, masih dapat dilakukan sampai 14 hari sesudah trauma.
jarang pasien dievaluasi secara cepat. Pembengkakan pada Setelah waktu tersebut tindakan reduksi mungkin sulit
jaringan lunak dapat mengaburkan apakah patah yang dikerjakan karena sudah terbentuk proses kalsifikasi pada
terjadi ringan atau berat dan membuat tindakan reduksi tulang hidung sehingga perlu dilakukan tindakan rinoplasti
tertutup menjadi sulit dilakukan. Sebab dari itu pasien estetomi.
dievaluasi setelah 3-4 hari berikutnya. Tindakan reduksi
tertutup dilakukan 7-10 hari setelahnya dapat dilakukan Alat-alat yang dipakai pada tindakan reduksi adalah :
dengan anestesi lokal. Jika tindakan ditunda setelah 7-10 1. Elevator tumpul yang lurus (Boies Nasal Fracture
hari maka akan terjadi kalsifikasi. Elevator)
Setelah memastikan bahwa saluran napas dalam 2. Cunam Asch
kondisi baik, pernapasan optimal dan keadaan pasien 3. Cunam Walsham
cenderung stabil, dokter baru melakukan penatalaksaan 4. Spekulum hidung pendek dan panjang (Killian)
terhadap fraktur. Penatalaksanaan dimulai dari cedera luar 5. Pinset bayonet.
pada jaringan lunak. Jika terjadi luka terbuka dan
kemungkinan kontaminasi dari benda asing, maka irigasi
diperlukan. Tindakan pembersihan (debridement) juga
dapat dilakukan. Namun pada tindakan debridement harus
diperhatikan dengan bijak agar tidak terlalu banyak bagian
yang dibuang karena lapisan kulit diperlukan untuk
melapisi kartilago yang terbuka.
OPERATIF
Untuk fraktur nasal yang tidak disertai dengan
perpindahan fragmen tulang, penanganan bedah tidak
dibutuhkan karena akan sembuh dengan spontan.
Deformitas akibat fraktur nasal sering dijumpai dan
membutuhkan reduksi dengan fiksasi adekuat untuk Gambar 10 :
memperbaiki posisi hidung. Reduction instruments. (Left) Asch forceps, (center)
A. Teknik reduksi tertutup Walsham forceps,
Reduksi tertutup adalah tindakan yang dianjurkan and (right) Boies elevator.
pada fraktur hidung akut yang sederhana dan unilateral.
Teknik ini merupakan satu teknik pengobatan yang
digunakan untuk mengurangi fraktur nasal yang baru
Deformitas hidung yang minimal akibat fraktur kesalahan posisi dan pergerakan tidak sempurna dan
dapat direposisi dengan tindakan yang sederhana. Reposisi harus diulang. Prosesus nasofrontalis didorong ke
dilakukan dengan cunam Walsham. Pada penggunaan dalam dan tulang hidung akhirnya dapat terbentuk
cunam Walsham ini, satu sisinya dimasukkan ke dalam dengan bantuan jari-jari tangan.
kavum nasi sedangkan sisi yang lain di luar hidung dia atas 5. Kemungkinan pemindahan akhir septum. Dokter ahli
kulit yang diproteksi dengan selang karet. Tindakan bedah harus berhati-hati dalam menilai bagian
manipulasi dilakukan dengan kontrol palpasi jari. anterior hidung dan harus mengecek posisi dari
Jika terdapat deviasi piramid hidung karena septum nasal. Jika memuaskan, dokter harus
dislokasi karena dislokasi tulang hidung, cunam Asch mereduksi terbuka fraktur septum melalui
digunakan dengan cara memasukkan masing-masing sisi septoplasti atau reseksi mukosa yang sangat
(blade) ke dalam kedua rongga hidung sambil menekan terbatas.
septum dengan kedua sisi forsep. Sesudah fraktur 6. Kemungkinan laserasi sutura kutaneus. Jika tipe
dikembalikan pada posisi semula dilakukan pemasangan fraktur adalah tipe patah tulang riuk, maka
tampon di dalam rongga hidung. Tampon yang dipasang dibutuhkan laserasi sutura pada kulit yang terbuka.
dapat ditambah dengan antibiotika. Pertama-tama, luka harus dibuka. Sangatlah penting
Perdarahan yang timbul selama tindakan akan untuk membuang semua benda asing yang berada
berhenti, sesudah pemasangan tampon pada kedua rongga pada luka seperti pecahan kaca, kotoran atau batu
hidung. Fiksasi luar (gips) dilakukan dengan menggunakan kerikil. Hidung membutuhkan suplai darah yang
beberapa lapis gips yang dibentuk dari huruf T dan cukup dan oleh karena itu sedikit atau banyak
dipertahankan hingga 10-14 hari. debridemen sangat dibutuhkan. Penutupan pertama
Langkahlangkah pada tindakan reduksi tertutup : terlihat kebanyakan luka sekitar 36 jam dan sutura
1. Memindahkan kedua prosesus nasofrontalis. nasalis menutup sekitar 3-4 mm. Kadang luka kecil
Forceps Walshams digunakan untuk memindahkan superfisial dapat menutup dengan plester adhesive
kedua prosesus nasalis keluar maksila dan (steristrips).3
menggunakan tenaga yang terkontrol untuk
menghindari gerakan menghentak yang tiba-tiba.
2. Perpindahan posisi tulang hidung. Septum kemudian
dipegang dengan forceps Asch yang diletakkan di
belakang dorsum nasi. Forceps ini diciptakan sama
prinsipnya dengan forceps walshams, tetapi forcep
Asch mempunyai mata pisau yang dapat memegang
septum yang mana bagian mata pisau tersebut
terpisah dari pegangan utama bagian bawah dengan
ukuran lebih besar dan lekukan berguna untuk
menghindari terjadinya kompresi dan kerusakan
kolumela yang hebat dan lebih luas.
3. Manipulasi septum nasal. Forceps Asch kemudian
digunakan lagi untuk meluruskan septum nasal.
4. Membentuk piramid hidung. Dokter ahli bedah
seharusnya mampu untuk mendorong hidung
sampai mencapai posisi yang tidak seharusnya dan
adanya sumbatan/kegagalan mengindikasikan
dengan melalui kombinasi antara gerakan
memperluas dan memotong.
Komplikasi
A) Hematom septi
Merupakan komplikasi yang sering dan serius dari
trauma nasal. Septum hematom ditandai dengan
adanya akumulasi darah pada ruang subperikondrial.
Ruangan ini akan menekan kartilago di bawahnya, dan
mengakibatkan nekrosis septum irreversible.
Deformitas bentuk pelana dapat berkembang dari
jaringan lunak yang hilang. Prosedur yang harus
dilakukan adalah drainase segera setelah ditemukan
disertai dengan pemberian antibiotik setelah drainase.
3,7,12
2. Fraktur nasal berat yang meluas sampai ethmoid. Penanganan hematom septum berupa :
Disini, sangat nyata adanya fragmentasi tulang - insisi dan drainase hematoma,
sering dengan kerusakan ligamentum kantus medial - pemasangan drain sementara,
dan apparatus lakrimalis. Reposisi dan perbaikan - pemasangan balutan intranasal untuk menekan
hanya mungkin dengan reduksi terbuka, dan mukosa septum
sayangnya hal ini harus segera dilakukan. - dan memperkecil kemungkinan terjadinya hematom
ulang
3. Reduksi terbuka juga dapat dilakukan pada kasus - dimulainya terapi antibiotik untuk mengurangi
dimana teknik manipulasi reduksi tertutup telah kemungkinan terjadinya bahaya infeksi.
dilakukan dan gagal. Pada teknik reduksi terbuka B) Fraktur dinding orbita
harus dilakukan insisi pada interkartilago. Gunting Fraktur pada dinding orbita dan lantai orbita
Knapp disisipkan di antara insisi interkartilago dan akibat pukulan dapat terjadi. Gejala klinis yang muncul
lapisan kulit beserta jaringan subkutan yang terpisah adalah disfungsi otot ekstraokuler.
dari permukaan luar dari kartilago lateral atas,
C) Fraktur septum nasal
Sekitar 70% fraktur nasal dihubungkan dengan
fraktur septum nasal. Trauma pada hidung bagian
bawah akan menyebabkan fraktur septum nasal tanpa
adanya kerusakan tulang hidung. Teknik yang
dilakukan adalah teknik manipulasi reduksi tertutup
dengan menggunakan forceps Asch.