F6 Sindhu
F6 Sindhu
Oleh:
Pembimbing :
dr. Bowo Luhur Santoso
PERMASALAHAN Kasus
Identitas
Nama : An. S
Umur : 5 bulan
Agama : Islam
Alamat : Cabean
Keluhan Utama
Berak encer
Anak pertama kali sakit seperti ini sekitar 1 bulan yang lalu tetapi
sembuh sendiri, Riwayat kejang disangkal dan belum pernah berobat
maupun mondok di Rumah Sakit.
Riw. Alergi
Riw. Psikososial
PB : 48 cm
Kesan : neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan,
tidak terdapat cacat bawaan
Riw. Perkembangan
Motorik kasar : Sudah bisa tengkurap
Motorik halus : Menaruh benda-benda dimulut
Riw. Imunisasi
BCG : 1 kali
DPT : 2 kali
Polio : 3 kali
Hep. B : 1 kali
Campak :-
Suhu : 37 C
Status gizi
Panjang Badan : 66 cm
Berdasarkan tabel Z-Score BB/PB Anak Usia 0-2 tahun, anak ini
berada diantara > -2 SD dan < -1 SD sehingga gizi anak tersebut
baik dan panjang badan sesuai umur.
Kepala
Bentuk : normochepal, ubun-ubun sudah menutup
Rambut : hitam, distribusi rata, tidak mudah dicabut
Mata : lagoftalmos (-/-), udem palpebra (-/-),
kunjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),
refelks cahaya (+/+), mata cekung (+/+),
pupil isokor
Hidung : septum deviasi (-), sekret (-/-), darah (-/-),
pernapasan cuping hidung (-/-), edema
mukosa (-/-), hiperemis mukosa (-/-)
Mulut : bibir kering (-), lidah kotor (-), stomatitis (-),
gusi berdarah (-)
Telinga : normotia, serumen (-/-), MT sulit dinilai.
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kel tiroid (-)
Thorax
Inspeksi : simetris pada saat statis dan dinamis, retraksi
iga (-), pernapasan abdominotorakal,
laserasi (-), benjolan (-)
Palpasi : vocal premitus kanan kiri sama, krepitasi
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-), BJ
I dan II reguller, tidak ada bunyi tambahan
Abdomen
Inspeksi : retraksi epigastrium (-), permukaan cembung,
spider nevi (-), caput medusa (-), distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) meningkat, metallic sound (-),
bruit (-)
Palpasi : supel, turgor kulit baik < 2 detik, hepar tidak
teraba, lien tidak teraba
Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen, pekak
menunjukkan batas hepar 1 jari dibawah arcus
costa kanan
Genitalia : skrotum dan testis normal, fimosis (-)
Ekstremitas :
Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, oedema (-/-), ptekie
(-/-)
Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, oedema (-/-), ptekie
(-/-)
Diagnosis Banding
Disentri Basiler
Intoleransi Laktosa
Penatalaksanaan
1. Terapi Medikamentosa :
Oralit 500 ml ( 2 sachet ) habiskan dalam 3 jam
Oralit k/p
Zinc tab 1 x 1/2 tab atau 10 mg (selama 10 hari)
Lacto-B 1 x 1 sachet
2. Terapi Non Medikamentosa :
Pasien diberikan edukasi bahwa pemberian ASI penting
dalam pertumbuhan dan perkembangan balita serta dapat
mencegah dehidrasi, Menghindari makanan tambahan
sebelum usia > 6, Sering membersihkan tempat botol minum
susu dan menjaga higienitas lingkungan. Hindari penggunaan
susu formula serta meningkatkan asupan minum.
Prognosis
Pendahuluan
Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbilitas dan mortalitas anak di
negara yang sedang berkembang. Dalam berbagai hasil Survei kesehatan Rumah Tangga diare
menempati kisaran urutan ke-2 dan ke-3 berbagai penyebab kematian bayi di Indonesia1.
Sebagian besar diare akut disebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang terjadi karena infeksi
seluran cerna antara lain pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan
reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit
dan keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta
kerusakan mikrovili dapat menimbulkan keadaan maldiges dan malabsorpsi2. Bila tidak
mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi sistemik2.
Secara umum penanganan diare akut ditujukan untuk mencegah atau menanggulangi
dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, kemungkinan terjadinya
intolerasi, mengobati kausa diare yang spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi
serta mengobati penyakit penyerta. Untuk melaksanakan terapi diare secara komprehensif,
efisien dan efekstif harus dilakukan secara rasional. Pemakaian cairan rehidrasi oral secara
umum efektif dalam mengkoreksi dehidrasi. Pemberian cairan intravena diperlukan jika
terdapat kegagalan oleh karena tingginya frekuensi diare, muntah yang tak terkontrol dan
terganggunya masukan oral oleh karena infeksi. Beberapa cara pencegahan dengan vaksinasi
serta pemakaian probiotik telah banyak diungkap dan penanganan menggunakan antibiotika
yang spesifik dan antiparasit3.
Definisi
Diare akut menurut Cohen4 adalah keluarnya buang air besar sekali atau lebih yang
berbentuk cair dalam satu hari dan berlangsung kurang 14 hari. Menurut Noerasid5 diare akut
ialah diare yang terjadi secara mendakak pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat.
Sedangkan American Academy of Pediatrics (AAP) mendefinisikan diare dengan
karakteristik peningkatan frekuensi dan/atau perubahan konsistensi, dapat disertai atau tanpa
gejala dan tanda seperti mual, muntah, demam atau sakit perut yang berlangsung selama 3
7 hari6.
Epidemiologi
Setiap tahun diperikirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia dengan 3,3 juta
kasus kematian sebagai akibatnya7. Diperkirakan angka kejadian di negara berkembang
berkisar 3,5 7 episode per anak pertahun dalam 2 tahun pertama kehidupan dan 2 5 episode
per anak per tahun dalam 5 tahun pertama kehidupan8. Hasil survei oleh Depkes. diperoleh
angka kesakitan diare tahun 2000 sebesar 301 per 1000 penduduk angka ini meningkat bila
dibanding survei pada tahun 1996 sebesar 280 per 1000 penduduk. Diare masih merupakan
penyebab utama kematian bayi dan balita. Hasil Surkesnas 2001 didapat proporsi kematian
bayi 9,4% dengan peringkat 3 dan proporsi kematian balita 13,2% dengan peringkat 29. Diare
pada anak merupakan penyakit yang mahal yang berhubungan secara langsung atau tidak
terdapat pembiayaan dalam masyarakat. Biaya untuk infeksi rotavirus ditaksir lebih dari 6,3
juta poundsterling setiap tahunya di Inggris dan 352 juta dollar di Amerika Serikat.
Klasifikasi
Diare secara garis besar dibagi atas radang dan non radang. Diare radang dibagi lagi
atas infeksi dan non infeksi. Diare non radang bisa karena hormonal, anatomis, obat-obatan
dan lain-lain. Penyebab infeksi bisa virus, bakteri, parasit dan jamur, sedangkan non infeksi
karena alergi, radiasi10.
Etiologi
Penyebab diare akut pada anak secara garis besar dapat disebabkan oleh
gastroenteritis, keracunan makanan karena antibiotika dan infeksi sistemik. Etiologi diare
pada 25 tahun yang lalu sebagian besar belum diketahui, akan tetapi kini, telah lebih dari 80%
penyebabnya diketahui. Pada saat ini telah dapat diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis
mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi7.
Penyebab utama oleh virus yang terutama ialah Rotavirus (40 60%) sedangkan virus
lainya ialah virus Norwalk, Astrovirus, Cacivirus, Coronavirus, Minirotavirus.
Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang masuk melalui
makanan dan minuman sampai ke enterosit, akan menyebabkan infeksi dan kerusakan villi
usus halus. Enterosit yang rusak diganti dengan yang baru yang fungsinya belum matang, villi
mengalami atropi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik, akan
meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan meningkatkan motilitasnya sehingga timbul
diare.4,7
Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan dengan
pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP,cGMP, dan Ca dependen. Patogenesis
terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli agak berbeda dengan patogenesis diare oleh
virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bekteri ini dapat menembus (invasi) sel
mukosa usus halus sehingga depat menyebakan reaksi sistemik.Toksin shigella juga dapat
masuk ke dalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri
ini dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri. 5,7
Sebuah studi tentang maslah diare akut yang terjadi karena infeksi pada anak di bawah
3 tahun di Cina, India, Meksiko, Myanmar, Burma dan Pakistan, hanya tiga agen infektif yang
secara konsisten atau secara pokok ditemukan meningkat pada anak penderita diare. Agen ini
adalah Rotavirus,Shigella spp dan E. Coli enterotoksigenik Rotavirus jelas merupakan
penyebab diare akut yang paling sering diidentifikasi pada anak dalam komunitas tropis dan
iklim sedang.13 Diare dapat disebabkan oleh alergi atau intoleransi makanan tertentu seperti
susu, produk susu, makanan asing terdapat individu tertentu yang pedas atau tidak sesuai
kondisi usus dapat pula disebabkan oleh keracunan makanan dan bahan-bahan kimia.
Beberapa macam obat, terutama antibiotika dapat juga menjadi penyebab diare. Antibiotika
akan menekan flora normal usus sehingga organisme yang tidak biasa atau yang kebal
antibiotika akan berkembang bebas.7,14 Di samping itu sifat farmakokinetik dari obat itu
sendiri juga memegang peranan penting. Diare juga berhubungan dengan penyakit lain
misalnya malaria, schistosomiasis, campak atau pada infeksi sistemik lainnya misalnya,
pneumonia, radang tenggorokan, dan otitis media.4,7
Patofisiologi
Manifestasi kinis
Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai
dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa. Dehidrasi dapat diklasifikasikan
berdasarkan defisit air dan atau keseimbangan elektrolit. Dehidrasi ringan bila penurunan
berat badan kurang dari 5%,dehidrasi sedang bila penurunan berat badan antara 5%-10% dan
dhidrasi berat bila penurunan lebih dari 10%.7,15
Derajat Dehidrasi
Keadaan Estimasi
Gejala & Mulut/
Mata Rasa Haus Kulit BB % def.
Tanda Lidah
Umum cairan
Dehidrasi
Tampak Turgor 50100
Ringan - Gelisah Rewel Cekung Kering 5 10
Kehausan lambat %
Sedang
Penatalaksanaan
Pengantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi efektif
diare akut.6 Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan berat badan yang hilang
sebagai persentasi kehilangan total berat badan dibandingkan berat badan sebelumnya sebagai
baku emas.18
Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parateral. Pemberian secara
oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat menggunakan pipa
nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang. Bila diare profus dengan
pengeluaran air tinja yang banyak ( > 100 ml/kgBB/hari ) atau muntah hebat (severe vomiting)
sehingga penderita tak dapat minum sama sekali, atau kembung yang sangat hebat (violent
meteorism) sehingga upaya rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan
rehidrasi parenteral walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya untuk
dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi15. Keuntungan upaya terapi oral karena murah dan
dapat diberikan dimana-mana. AAP merekomendasikan cairan rehidrasi oral (ORS) untuk
rehidrasi dengan kadar natrium berkisar antara 75-90 mEq/L dan untuk pencegahan dan
pemeliharaan dengan natrium antara 40-60mEq/L 11 Anak yang diare dan tidak lagi dehidrasi
harus dilanjutkan segera pemberian makanannya sesuai umur6.
Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan pemberian oral
sesuai dengan defisit yang terjadi namun jika gagal dapat diberikan secara intravena sebanyak
: 75 ml/kg bb/3jam. Pemberian cairan oral dapat dilakukan setelah anak dapat minum
sebanyak 5ml/kgbb/jam. Biasanya dapat dilakukan setelah 3-4 jam pada bayi dan 1-2 jam
pada anak . Penggantian cairan bila masih ada diare atau muntah dapat diberikan sebanyak
10ml/kgbb setiap diare atau muntah.17
Secara ringkas kelompok Ahli gastroenterologi dunia memberikan 9 pilar yang perlu
diperhatikan dalam penatalaksanaan diare akut dehidrasi ringan sedang pada anak, yaitu12 :
2. Cairan hipotonik
7. ASI diteruskan
Dehidrasi Berat
Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk bayi dan anak
dan menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh ( somnolen-koma, pernafasan Kussmaul,
gangguan dinamik sirkulasi ) memerlukan pemberian cairan elektrolit parenteral. Penggantian
cairan parenteral menurut panduan WHO diberikan sebagai berikut 12,15,17 :
Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan penderita
akan kalori, namun hal ini tidaklah menjadi masalah besar karena hanya menyangkut waktu
yang pendek. Apabila penderita telah kembali diberikan diet sebagaimana biasanya . Segala
kekurangan tubuh akan karbohidrat, lemak dan protein akan segera dapat dipenuhi. Itulah
sebabnya mengapa pada pemberian terapi cairan diusahakan agar penderita bila
memungkinkan cepat mendapatkan makanan / minuman sebagai biasanya bahkan pada
dehidrasi ringan sedang yang tidak memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum
tetap dapat dilanjutkan.18
Cairan Parenteral dibutuhkan terutama untuk dehidrasi berat dengan atau tanpa syok,
sehingga dapat mengembalikan dengan cepat volume darahnya, serta memperbaiki renjatan
hipovolemiknya. Cairan Ringer Laktat (RL) adalah cairan yang banyak diperdagangkan dan
mengandung konsentrasi natrium yang tepat serta cukup laktat yang akan dimetabolisme
menjadi bikarbonat. Namun demikian kosentrasi kaliumnya rendah dan tidak mengandung
glukosa untuk mencegah hipoglikemia. Cairan NaCL dengan atau tanpa dekstrosa dapat
dipakai, tetapi tidak mengandung elektrolit yang dibutuhkan dalam jumlah yang cukup. Jenis
cairan parenteral yang saat ini beredar dan dapat memenuhi kebutuhan sebagai cairan
pengganti diare dengan dehidrasi adalah Ka-EN 3B.16 Sejumlah cairan rehidrasi oral dengan
osmolaliti 210 268 mmol/1 dengan Na berkisar 50 75 mEg/L, memperlihatkan efikasi
pada diare anak dengan kolera atau tanpa kolera.19
Komposisi cairan Parenteral dan Oral :
Osmolalitas
Glukosa(g/L) Na+(mEq/L) CI-(mEq/L) K+(mEq/L) Basa(mEq/L)
(mOsm/L)
NaCl
253 50 38,5 38,5 - -
0,225%+D5
Standard WHO-
311 111 90 80 20 Citrat 10
ORS
Reduced
osmalarity 245 70 75 65 20 Citrat 10
WHO-ORS
EPSGAN
213 60 60 70 20 Citrat 3
recommendation
Komposisi elektrolit pada diare akut :
Na K Cl HCO3
Diare Kolera
140 13 104 44
Dewasa
Tidak ada bukti klinis dari anti diare dan anti motilitis dari beberapa uji klinis.18 Obat
anti diare hanya simtomatis bukan spesifik untuk mengobati kausa, tidak memperbaiki
kehilangan air dan elektrolit serta menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan.
Antibiotik yang tidak diserap usus seperti streptomisin, neomisin, hidroksikuinolon dan
sulfonamid dapat memperberat yang resisten dan menyebabkan malabsorpsi.21 Sebagian
besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika oleh karena pada
umumnya sembuh sendiri (self limiting).12 Antibiotik hanya diperlukan pada sebagian kecil
penderita diare misalnya kholera shigella, karena penyebab terbesar dari diare pada anak
adalah virus (Rotavirus). Kecuali pada bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi
terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau
pada anak/bayi yang menunjukkan secara klinis gajala yang berat serta berulang atau
menunjukkan gejala diare dengan darah dan lendir yang jelas atau segala sepsis15. Anti
motilitis seperti difenosilat dan loperamid dapat menimbulkan paralisis obstruksi sehingga
terjadi bacterial overgrowth, gangguan absorpsi dan sirkulasi.21
Beberapa antimikroba yang sering menjadi etiologi diare pada anak15,18
Kolera :
Shigella :
Trimetroprim 5-10mg/kg/hari
Amebiasis:
Untuk kasus berat : Dehidro emetin hidrokhlorida 1-1,5 mg/kg (maks 90mg) (im) s/d
5 hari tergantung reaksi (untuk semua umur)
Giardiasis :
Antisekretorik - Antidiare
Probiotik merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan pada
host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik didalam lumen saluran cerna
sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor
dalam sel epitel usus. Dengan mencermati penomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai
dengan cara untuk pencegahan dan pengobatn diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus
maupun mikroorganisme lain, speudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh
karena pemakaian antibiotika yang tidak rasional rasional (antibiotik asociatek diarrhea ) dan
travellers,s diarrhea. 14,15,24
Terdapat banyak laporan tentang penggunaan probiotik dalam tatalaksana diare akut
25
pada anak. Hasil meta analisa Van Niel dkk menyatakan lactobacillus aman dan efektif
dalam pengobatan diare akut infeksi pada anak, menurunkan lamanya diare kira-kira 2/3
lamanya diare, dan menurunkan frekuensi diare pada hari ke dua pemberian sebanyak 1 2
kali. Kemungkinan mekanisme efekprobiotik dalam pengobatan diare adalah : Perubahan
lingkungan mikro lumen usus, produksi bahan anti mikroba terhadap beberapa patogen,
kompetisi nutrien, mencegah adhesi patogen pada anterosit, modifikasi toksin atau reseptor
toksin, efektrofik pada mukosa usus dan imunno modulasi.14,24
Mikronutrien
Amatlah penting untuk tetap memberikan nutrisi yang cukup selama diare, terutama
pada anak dengan gizi yang kurang. Minuman dan makanan jangan dihentikan lebih dari 24
jam, karena pulihnya mukosa usus tergantung dari nutrisi yang cukup.Bila tidak makalah ini
akan merupakan faktor yang memudahkan terjadinya diare kronik29 Pemberian kembali
makanan atau minuman (refeeding) secara cepat sangatlah penting bagi anak dengan gizi
kurang yang mengalami diare akut dan hal ini akan mencegah berkurangnya berat badan lebih
lanjut dan mempercepat kesembuhan. Air susu ibu dan susu formula serta makanan pada
umumnya harus dilanjutkan pemberiannya selama diare penelitian yang dilakukan oleh Lama
more RA dkk30 menunjukkan bahwa suplemen nukleotida pada susu formula secara
signifikan mengurangi lama dan beratnya diare pada anak oleh karena nucleotide adalah
bahan yang sangat diperlukan untuk replikasi sel termasuk sel epitel usus dan sel
imunokompeten. Pada anak lebih besar makanan yang direkomendasikan meliputi tajin (
beras, kentang, mi, dan pisang) dan gandum ( beras, gandum, dan cereal). Makanan yang
harus dihindarkan adalah makanan dengan kandungan tinggi, gula sederhana yang dapat
memperburuk diare seperti minuman kaleng dan sari buah apel. Juga makanan tinggi lemak
yang sulit ditoleransi karena karena menyebabkan lambatnya pengosongan lambung.31
Pemberian susu rendah laktosa atau bebas laktosa diberikan pada penderita yang
menunjukkan gejala klinik dan laboratorium intoleransi laktosa. Intoleransi laktosa
berspektrum dari yang ringan sampai yang berat dan kebanyakan adalah tipe yang ringan
sehingga cukup memberikan formula susu biasanya diminum dengan pengenceran oleh
karena intoleransi laktosa ringan bersifat sementara dan dalam waktu 2 3 hari akan sembuh
terutama pada anak gizi yang baik. Namun bila terdapat intoleransi laktosa yang berat dan
berkepanjangan tetap diperlukan susu formula bebas laktosa untuk waktu yang lebih lama.
Untuk intoleransi laktosa ringan dan sedang sebaiknya diberikan formula susu rendah laktosa.
Sabagaimana halnya intoleransi laktosa, maka intoleransi lemak pada diare akut sifatnya
sementara dan biasanya tidak terlalu berat sehingga tidak memerlukan formula khusus.Pada
situasi yang memerlukan banyak energi seperti pada fase penyembuhan diare, diet rendah
lemak justru dapat memperburuk keadaan malnutrisi dan dapat menimbulkan diare kronik 32
Anak yang menderita diare mungkin juga disertai dengan penyakit lain. Sehingga
dalam menangani diarenya juga perlu diperhatikan penyakit penyerta yang ada. Beberapa
penyakit penyerta yang sering terjadi bersamaan dengan diare antara lain : infeksi saluran
nafas, infeksi susunan saraf pusat, infeksi saluran kemih, infeksi sistemik lain (sepsis,campak
), kurang gizi, penyakit jantung dan penyakit ginjal 33.
KESIMPULAN
Diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama, karena
masih tingginya angka kesakitan dan kematian. Penyebab utama diare akut adalah infeksi
Rotavirus yang bersifat self limiting sehingga tidak memerlukan pengobatan dengan
antibiotika. Pemakaian antibitika hanya untuk kasus-kasus yang diindikasikan.Masalah utama
diare akut pada anak berkaitan dengan risiko terjadinya dehidrasi. Upaya rehidrasi
menggunakan cairan rehidrasi oral merupakan satu-satunya pendekatan terapi yang paling
dianjurkan. Penggantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi
diare akut. Pemakaian anti sekretorik,probiotik, dan mikronutrien dapat memperbaiki
frekuensi dan lamanya diare. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah pemberian makanan
atau nutrisi yang cukup selama diare dan mengobati penyakit penyerta.
DAFTAR PUSTAKA
1. Kandun NI. Upaya pencegahan diare ditinjau dari aspek kesehatan masyarakat dalam
kumpulan makalah Kongres nasional II BKGAI juli 2003 hal 29
5. Irwanto,Roim A, Sudarmo SM.Diare akut anak dalam ilmu penyakit anak diagnosa
dan penatalaksanaan ,Ed Soegijanto S : edisi ke 1 jakarta 2002 : Salemba Medika hal
73-103
9. Firmansyah A. Terapi probiotik dan prebiotik pada penyakit saluran cerna. dalam Sari
pediatric Vol 2,No. 4 maret 2001
10. Subijanto MS,Ranuh R, Djupri Lm, Soeparto P. Managemen disre pada bayi dan anak.
Dikutip dari URL : http://www.pediatrik.com/
12. Ditjen PPM dan PLP, 1999, Tatalaksana Kasus Diare Departemen Kesehatan RI hal
24-25
13. Sinuhaji AB Peranan obat antidiare pada tatalaksana diare akut dalam kumpulan
makalah Kongres Nasional II BKGAI juli 2003
14. Rohim A, Soebijanto MS. Probiotik dan flora normal usus dalam Ilmu penyakit anak
diagnosa dan penatalaksanaan . Ed Soegijanto S. Edisi ke 1 Jakarta 2002 Selemba
Medika hal 93-103
16. Ditjen PPM&PLP Depkes RI.Tatalaksana Kasus Diare Bermaslah. Depkes RI 1999 ;
31