ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

Tanggal :

Jam :

Tempat :

A. DATA SUBYEKTIF
1. IDENTITAS
Nama : .. Nama : ..
Umur : .. Umur : ..
Agama : .. Agama : ..
Pendidikan : .. Pendidikan : ..
Pekerjaan : .. Pekerjaan : ..
Penghasilan : .. Penghasilan : ..
Alamat : .. Alamat : ..
No. Reg : ..
Diagnosa Medis : ..

2. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1) Keluhan Utama
a. Saat MRS
..
..
..
..
..
..
a. Saat Pengkajian
..
..
..
..
..
..

2) Penyakit Sekarang
..
..
..
..
..
..
 3) Penyakit Yang Lalu
..
..
..
..
..
..

4) Penyakit Keluarga
..
..
..
..
..
..

3. POLA AKTIVITAS
No Kebutuhan Dasar Sebelum MRS Saat MRS
1 Nutrisi :Cairan dan
Makanan

2 Eliminasi :
BAB

BAK

3 Aktivitas

4 Istirahat / Tidur

5 Personal Hygine
4. DATA PSIKOSOSIAL
1) Pola Komunikasi
..
..
..
..
2) Orang Yang Paling Dekat Dengan Klien
..
..
..
..
3) Keluarga Yang Dihubungi Bila Diperlukan
..
..
..
..
4) Hubungan Dengan Orang Lain / Interaksi Sosial
..
..
..
..
5) Dampak di Rawat di RS
..
..
..
..

5. DATA SPIRITUAL

6. PEMERIKSAAN FISIK
1) KEADAAN UMUM
Kesadaran : .
Tanda tanda vital : - Tekanan Darah : .... mmHg
- Nadi : x/menit
- Suhu : 0C
- RR : x/menit
2) PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Kepala
Rambut
..
..
..
..
Mata
..
..
..
..
Hidung
..
..
..
..
Mulut
..
..
..
..
Telinga
..
..
..
..
b. Pemeriksaan Leher

c. Pemeriksaan Thorax

Payudara
..
..
..
..
..
 Paru


....





Jantung


....





d. Pemeriksaan Abdomen








e. Pemeriksaan Genitalia

f. Pemeriksaan Ekstremitas

 g. Pemeriksaan Integumen

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG

....
....
....
....
....
....
....
...
....
....
.
...

8. TERAPI MEDIS

....
....
....
....
....
....
....
...
....
....
....
...
..
...
....
 ANALISA DATA

Nama : . No.RM : ..
Diagnosa Medis : .

Data Penunjang Penyebab Masalah

. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : No. RM : ..
Diagnosa Medis :

No Tgl Diagnosa Keperawatan Tgl. Teratasi

Muncul

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : No.RM : ..
Diagnosa Medis :
Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
. .
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : . No. RM : .
Diagnosa Medis : .

Tgl / No. Dx Implementasi Ttd

Jam

 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : . No. RM :
Diagnosa Medis : .

Tgl / No. Dx Evaluasi Ttd

Jam
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..