BAB II

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

PROGAM PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN

Program pmkp merupakan perumusan strategi komprehensif untuk mengembangkan

pelayanan kesehatan RSUD CILEUNGSI sesuai standar dengan memperhatikan keamanan dan
keselamatan pasien secara berkesinambungan.

Didalam program tersebut,terdapat tiga kegiatan utama yaitu peningkatan mutu

pelayanan rumah sakit,manajemen risiko dan peningkatan keselamatan pasien yang dilaksanakan
secara bersama-secara efektif dan efisien untuk menjamin pemberian asuhan/pelayanan pasien
yang bermutu tinggi dan aman.namun demikian,pada dasarnya keselamatan pasien merupakan
salah satu kegiatan dari manajemen risiko.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus dilaksanakan berdasarkan masukan data
dari lapangan yang akan di pergunakan secara efektif dalam praktik klinis dan manajemen.

Untuk terwujudnya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di perlukan

keterlibatan/partisipasi pimpinan rumah sakit,dukungan teknologi dan lainnya (technological and
other supports),serta pelatihan bagi staf (training programs for staff)sesuai dengan perannya
dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Dalam program PMKP,yang dimaksud dengan :

1. Peningkatan mutu pelayanan rumah sakit(hospital quality improvement)adalah upaya

yang sistematis dan terus menerus yang menghasilkan peningkatan yang bisa di ukur
dalam mutu pelayanan kesehatan rumah sakit dan status kesehatan pasien .
2. keselamatan pasien (patient safety)rumah sakit adalah upaya untuk menghindari
(avoidance),mencegah(prevention)dan memperbaiki kejadian yang tidak di harapkan
(adverse outcomes/injuries)yang di akibatkan dari proses pelayanan kesehatan di rumah
sakit.keselamatan pasien dapat diartikan juga sebagai suatu sistem di mana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Sedangkan menurut permenkes No.
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang keselamatan pasien rumah sakit ,keselamatan
pasien rumah sakit adalah suatu sistem di mana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih
 aman yang berhubungan dengan risiko pasien , pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
3. Manajemen risiko (Risk management) adalah suatu proses pencegahan untuk mengelola
risiko, terdiri dari identifikasi risiko yang dapat menyebabkan cedera kepada pasien, staf
atau pengunjung, menentukan cara untuk menghindari atau mengurangi risiko tersebut
dan mengembangkan rencana untuk mengatasi risiko apabila risiko tersebut tidak dapat
dicegah untuk di hindari. Potensi risiko mencakup semua aspek pelayanan kesehatan,
termasuk keslahan medis, pencatatan rekam medis elektronik, manajemen fasilitas, dll.

Program PMKP yang dikembangkan ini mengacu pada standar Quality

Improvement and Patient Safety (QPS) dalam Joint Commission International (JCI)
Accreditation Standards for Hospitals, including Standards for Academic Medical
Centers dan standar PMKP dalam buku standar akreditasi Komisi Akreditasi Rumah
Sakit (KARS) versi 2012 yang berisi tambahan program Millenium Development Goals
(MDGs).
Untuk Sasaran Keselamatan Pasien mengacu pada International Patient Safety
Goal (IPSG) dari Joint Commission International (JCI) Accreditation Standards for
Hospitals Including Standards for Academic Medical Centres dan Peraturan Menkes RI
No. 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Disamping itu, program PMKP RSUD Cileungsi ini juga di susun dengan
memperhatikan hasil temuan dan evaluasi kegiatan Mock Survey Akreditasi JCI di
RSUD Cileungsi pada tanggal 3-14 Agustus 2015 yang lalu, dan bimbingan/pelatihan
yang pernah diterima dari Kementerian Kesehatan RI dan KARS.

A. Kegiatan Pokok
Kegiatan pokok dari program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD
Cileungsi adalah :
 1. Penyusunan/ revisi kebijakan, panduan/pedoman, standar prosedur
operasional, dll. Untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Penyusunan, penerapan dan evaluasi proses asuhan klinis dengan
menggunakan alur klinis (Clinical Pathway)
3. Penyusunan/penetapan indikator mutu area klinis dan area manajerial, analisis
data dan upaya perbaikannya.
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada tingkat unit (SMF/Instalasi).
5. Penyusunan/penetapan indikator sasaran keselamatan pasien, analisis data dan
upaya perbaikan mutu.
6. Analisis mendalam terhadap trend dan variasi yang tidak di inginkan (KTD)
dan upaya perbaikannya.
7. Surveillance insiden infeksi rumah sakit dan upaya-upaya perbaikannya.
8. Penyusunan root cause analysis (rca) untuk kejadian-kejadian sentinel (apabila
ada) dan implementasi tindak lanjutnya.
9. Penyusunan dan implementasi program manajemen risiko (FMEA,ICRA,dan
HVA)
10. Pemberian asuhan pasien yang dilakukan oleh peserta PSPD dan PPDS secara
bermutu dan memerhatikan keselamatan pasien.
11. Pelaksanaan penelitian pada subjek manusia yang aman.
12. Proses pengadaan peralatan medis, suplai/obat dan SDM yang memperhatikan
dan keselamatan pasien.
13. Peningkatan pengetahuan dan keterampilan pimpinan dan staf dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
B. Rincian Kegiatan
Untuk dapat dilaksanakannya masing-masing kegiatan pokok dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, ditetapkan kegiatan rinci sebagai berikut :
A. Penyusunan/revisi kebijakan, panduan/pedoman, standar prosedur operasional,
dll. untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
1. Identifikasi diperlukannya kebijakan, panduan/pedoman, standar prosedur
operasional yang baru untuk terlaksananya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien secara efektif dan efisien.
 2. Mengecek kesesuaian kebijakan, panduan/pedoman, standar prosedur
operasional yang sudah ada dengan ketentuan/standar yang baru.
3. Menysun kebijakan, panduan/pedoman, standar prosedur operasional yang
baru dan merevisi kebijakan, panduan/pedoman, standar prosedur operasional
yang ada.

B. Penyusunan, Penerapan dan Evaluasi Proses Asuhan Klinis dengan

Menggunakan Alur Klinis (Clinical Pathway).
Clinical pathway merupakan alat yang sangat berguna untuk menjamin
integrasi dan koordinasi asuhan secara efektif, efisiensi pemanfaatan sumber daya
yang tersedia dan asuhan yang bermutu.
Kegiatan rincian untuk kegiatan pokok ini adalah :
1. Penyusunan clinical pathway yang di koordinasikan oleh Komite Medik.
2. Penerapan Clinical Pathway.
3. Monitoring dan evaluasi penerapan clinical pathway.
Untuk kepentingan evaluasi, ditetapkan lima area prioritas yang dinilai
dengan langkah-langkah sebagai berikut :
1. Pemilihan lima area prioritas.
2. Penetapan lima area prioritas dengan SK Direktur Utama
3. Penyusunan dan penerapan alur klinis (Clinikal Pathway) pada lima area
prioritas.
4. Monitoring dan evaluasi penerapan alur klinis (Clinical Pathway)
5. Perbaikan proses asuhan klinis

Clinical pathway dibuat oleh unit kerja yang dipilih menjadi lima area
prioritas bersama Sub Komite Mutu Profesi, Komite Medik dan Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien.
Clinical Pathway diterapkan oleh untik kerja yang dipilih menjadi lima
area prioritas, diaudit dan dianalisis oleh Komite Mdeik dan di intergarasikan
dengan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
C. Penyusunan/Penetapan Indikator Mutu pada Area Klinis dan Manajerial,
Pengumpulan dan Analisis Data dan Upaya Perbaikan Mutu.

Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini meliputi :

1. Pemilihan indikator pada :
a. Sebelas Area Klinis Penting (Important Clinical Areas)
b. Sembilan Area Manajerial Penting (Important Managerial Areas)
2. Penyusunan profil/kamus indikator mutu area klinis dan manajerial.
3. Penetapan indikator dengan keputusan Direktur Utama.
4. Penyusunan kebijakan dan standar prosedur operasional pengumpulan data,
validasi dan analisis data, pelaporan dan desiminasi /publikasi data.
5. Pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data serta pelaporan dan
desiminasi/publikasi data.
6. Perbaikan mutu dengan menggunakan siklus PDSA.

D. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada tingkat unit (SMF/Instalasi)

Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini adalah :
1. Workshop dengan para kepala SMF/Instalasi untuk menentukan indikator
mutu unit masing-masing.
2. Penyusunan profil/kamus indikator mutu unit.
3. Pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data serta pelaporan dan
desiminasi/publikasi data (melalui rapat unit dan penempelan capaian
indikator mutu pada papan informasi mutu)
4. Perbaikan capaian indikator mutu unit dengan menggunakan siklus PDSA.
5. Presentasi capaian indikator mutu unit dengan secara reguler ditingkat
direksi.

E. Penyusunan/penetapan indikator sasaran keselamatan pasien, analisis data dan

upaya perbaikan mutu.
Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini adalah :
1. Pemilihan dan penetapan indikator sasaran keselamatan pasien.
 2. Penyusunan profil/kamus indikator sasaran keselamatan pasien.
3. Penyusunan kebijakan dan standar prosedur operasional sasaran keselamatan
pasien.
4. Pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data serta pelaporan dan
desiminasi /publikasi data.
5. Perbaikan sasaran keselamatan pasien dengan menggunakan siklus PDSA.
6. Pengukuran Budaya Keselamatan Pasien
F. Analisis mendalam terhadap trend dan variasi yang tidak di inginkan (KTD) dan
upaya perbaikan nya.
Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini adalah :
1. Pemilihan dan penetapan indikator trend dan variasi yang tidak diinginkan
(KTD)
2. Penyusunan profil/kamus indikator sasaran keselamatan pasien.
3. Pencatatan (Sensus harian), validasi dan analisis data serta pelaporan dan
desiminasi /publikasi data.
4. Perbaikan indikator trend dan variasi yang tidak diinginkan (KTD) dengan
menggunakan siklus PDSA
G. Penyusunan dan Penggunaan Proses untuk Melakukan Identifikasi dan
Pengelolaan Kejadian Sentinel (sentinel Events) dan Kejadian Nyaris Cedera
(Near-miss events)
Kegiatan rinci kegiatan pokok ini meliputi :
1. Penetapan definisi kejadian sentinel dan kejadian nyaris cedera.
2. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
(IKP), khususnya yang terkait dengan kejadian sentinel dan kejadian nyaris
cedera.
3. Pencatatan dan pelaporan kejadian sentinel dan kejadian nyaris cedera
(KNC).
4. Pembuatan Root Cause Analysis (RCA) apabila ada kejadian sentinel dan
pimpinan menetapkan rencana lanjut berdasarkan RCA tersebut.
 Gambar 2
ALUR PENGUMPULAN DAN PELAPORAN DATA
INDIKATOR MUTU DAN KINERJA RSHS
(Hospital RSHS 2013)

DIREKTUR
UTAMA

PEMBAHASAN
RAPIM
DIREKTORAT
TERKAIT Koordin
asi
FEEDBACK untuk unit
kerja
Dengan Tembusan ke KOMITE MUTU & KESELAMATAN
komite Mutu dan PASIEN
Keselamatan pasien

UNIT KERJA
Tembu
san
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR
KINERJA DI UNIT KERJA
Bersama dengan ...,Tim keselamatan
pasien dan manajemen resiko, K3RS
mengumpulkan data pencapaian
seluruh indikator di unit kerja

Pelaksanaan tindakan untuk mengurangi kejadian nyaris cedera.

Kegiatan tersebut di atas dikoordinasikan oleh Tim Kesemuatan Pasien

Rumah Sakit dan diintegrasikan dengan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

H. Surveillance insiden infeksi rumah sakit dan upaya-upaya perbaikannya.

Kegiatan rinci dari kegiatan pokok ini adalah:

1. Penyusunan profil/ kamus indikator infeksi rumah sakit.

2. Pengembangan sistem pelaporan infeksi rumah sakit secara online.

3. Pelatihan penggunaan sistem pelaporan infeksi rumah sakit secara online.

 4. Pengumpulan dan analisis data infeksi rumah sakit.

5. Perbaikan capaian infeksi rumah sakit berdasarkan analisis data melalui kegiatan

pencegahan dan pengendalian infeksi dan feedback hasil kepada unit.

Kegiatan tersebut di atas dikoordinasikan oleh Komite Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi Rumah Sakit dan diintegrasikan dengan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

I. Penyusunan dan Implementasi Program Manajemen Risiko Untuk mengidentifikasi dan

mengurangi kejadian yang tidak diharapkan dan risiko keselamatan lainnya baik kepada
pasien maupun staf diperlukan manajemen risiko yang dilakukan secara proaktif atau
reaktif.

Alat (tools) yang dipergunakan untuk manajemen risiko adalah:

1. Root Cause Analysis /RCA (reaktif)

2. Failure Mode and Effect Analysis /FMEA (proaktif)

3. Infection Control Risk Assessment / ICRA (proaktif),

4. Hazard Vulnerwaity Analysis/HWA (proaktif).

Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini adalah:

1. Identifikasi risiko

2.. Penentuan prioritas risiko

3. Pelaporan risiko

4. Manajemen risiko

5. Investigasi kejadian yang tidak diharapkan, dan

6. Manajemen klaim yang terkait

Kegiatan-kegiatan ini dilaksanakan melalui koordinasi dengan unit-unit kerja

terkait, termasuk dengan Panitia Keselamatan Pasien Rumah Sakit, KomitePencegahan
dan PBngendalian Infeksi Rumah Sakit, Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit, Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit, Instalasi Kesehatan
Lingkungan dan K3, Unit-unit pemilik risiko (SMF/ Instalasi), dll.

Sebagai acuan dalam penyusunan dan implementasi program manajemen risiko

disusun panduan] kerangka kerja manajamen risiko.
J. Pemberian asuhan pasien yang dilakukan oleh peserta PSPD dan PPDS secara bermutu
dan memperhatikan keselamatan pasien.

Kegiatan rinci dari kegiatan pokok ini adalah:

1. Pelatihan bagi peserta PSPD dan PPDS (residen/huma) dalam hal standar akreditasi
rumah sakit berdasarkan JCI Accreditation Standards 5th Edition.

2. Melibatkan peserta didik dalam pengumpulan data untuk program monitoring mutu.

3. Supervisi oleh DPJP terhadap peserta didik terutama terkait dengan asuhan pasien
yang bermutu dan aman.

K. Pelaksanaan penelitian pada subjek manusia yang aman. Pelaksanaan penelitian pada
pasien sebagai subjek penelitian harus aman bagi pasien tersebut.

Untuk itu kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini adalah:

1. Penetapan kriteria pasien untuk bisa dijadikan sebagai subjek penelitian

2. Monitoring, pelaporan dan analisis dampak dari penelitian terhadap pasien sebagai
subjek penelitian, dalam bentuk adverse event atau severe adverse event.

3. Tindakan yang diambil oleh peneliti apabila teljadi adverse event atau severe adverse
event

Kegiatan tersebut di atas dikoordinasikan oleh Komite Etik Penelitian dan diintegrasikan
dengan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

L. Proses pengadaan peralatan medis, suplai] obat dan SDM yang memperhatikan dan
keselamatan pasien.

1. Perencanaan kebutuhan peralatan medis, suplai] obat dan SDM.

2. Pengkajian dari Health Technology Assessment terutama untuk pengadaan peralatan

medis dan suplai] obat.

3. Pencantuman persyaratan jaminan mutu pada kontrak atau perjanjian kerja sama.

4. Evaluasi pelaksanaan kontrak atau perianjian kerja sama..

M. Latihan dalam Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Pelatihan diperlukan agar
sumber daya manusia RSHS memiliki Pengetahuan dan keterampilan dalam perencanaan
dan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Kegiatan ini dilaksanakan
melalui koordinasi dengan Bagian SDM, Bagian Pendidikan dan Penelitian serta Instalasi
Pendidikan dan Pelatihan.

Kegiatan rinci dari kegiatan pokok ini adalah pelatihan yang diselenggarakan di dalam
dan di luar RSHS, meliputi pelatihan, antara lain:

1. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

2. Manajemen risiko.

3. Pencegahan dan pengendalian infeksi.

4. Sasaran keselamatan pasien.

5. Pengumpulan, validasi dan analisis data.

Pelatihan diberikan kepada para Kepala SMF [ Instalasi, champion PMKP unit
kerja, peserta didik (PPDS), tenaga perawat, pengumpul dan validator data, dan tenaga
kesehatan non keperawatan.