PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT PROF.

DINAS DR. TABRANI
KESEHATAN
Jl. Jend. Sudirman No. 410 Pekanbaru 28125
UNIT PELAKSANA TEKNIS
Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114
RUMAH SAKIT MATA MASYARAKAT JAWA TIMUR
Email : rsprofdrtabranirab@yahoo.co.id
Jln. Gayung Kebonsari Timur No. 49 Telp : (031) 8283509, 8283510 Fax : (031) 8283508
SURABAYA Kode Pos 60231
KEPUTUSAN
KEPALA UPT RUMAH SAKIT MATA MASYARAKAT JAWA TIMUR
NOMOR : / / / 2016
TENTANG
KEBIJAKAN INSTALASI RAWAT INAP
KEPALA UPT RUMAH SAKIT MATA MASYARAKAT JAWA TIMUR

Menimbang : a. bahwa pelayanan rawat inap merupakan salah

satu bagian dari pelayanan kesehatan yang saat
ini peranannya berkembang pada era Globalisasi,
serta pelayanan rawat inap untuk memenuhi
kebutuhan pasien harus sesuai dengan Standar
Rumah Sakit dan Standar Nasional.
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan rawat inap UPT Rumah Sakit Mata
Masyarakat Jawa Timur maka perlu adanya
pedoman pelayanan sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan rawat inap di Instalasi
Rawat Inap UPT Rumah Sakit Mata Masyarakat
Jawa Timur.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a dan b maka perlu ditetapkan
Kebijakan Pelayanan Rawat Inap di UPT Rumah
Sakit Mata Masyarakat Jawa Timur dengan Surat
Keputusan Kepala UPT Rumah Sakit Mata
Masyarakat Jawa Timur.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4431);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
 Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 755/ MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1796/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Registrasi
Tenaga Kesehatan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 603);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun
2012 tentang Rahasia Kedokteran (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 915);

MEMUTUSKAN

Menetapkan:
PERTAMA : Surat Keputusan Kepala UPT Rumah Sakit Mata Masyarakat
Jawa Timur Tentang Kebijakan Pelayanan Bedah di Instalasi
Bedah Sentral UPT Rumah Sakit Mata Masyarakat Jawa
 Timur;

KEDUA : Kebijakan Pelayanan Bedah sebagaimana dimaksud pada

diktum pertama digunakan sebagai sebagai pedoman dalam
memberikan pelayanan bedah di Instalasi Bedah Sentral UPT
Rumah Sakit Mata Masyarakat Jawa Timur;

KETIGA : Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Bedah di Instalasi

Bedah Sentral UPT Rumah Sakit Mata Masyarakat Jawa
Timur sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat
Keputusan Kepala UPT ini;

KEEMPAT : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan

bedah di Instalasi Bedah Sentral UPT Rumah Sakit Mata
Masyarakat Jawa Timur dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
Bedah Sentral;

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini maka akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya

Pada Tanggal : Februari 2016

KEPALA UPT RSMM JAWA TIMUR

dr. DYAH WIRYASTINI, MARS

Pembina Tingkat I
NIP.19611008 198711 2 001
Lampiran
Keputusan Kepala UPT RSMM Jawa Timur
Nomor :
Tanggal :

KEBIJAKAN PELAYANAN BEDAH

UPT RUMAH SAKIT MATA MASYARAKAT JAWA TIMUR
1. Dokter bedah bertanggung jawab pada pendokumentasien informasi
assessmen.
2. Assessmen pra bedah harus dilakukan pada pasien sebelum tindakan
dilakukan dan dicatat dalam rekam medis pasien.
3. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan didokumentasikan
berdasarkan hasil assessmen pada rekam medis pasien.
4. Diagnosis pra bedah dan rencana tindakan harus didokumentasikan
sebelum tindakan dilakukan oleh DPJP.
5. Pasien, keluarga, dan pembuat keputusan mendapat edukasi juga
mencakup kebutuhan untuk resiko, manfaat, komplikasi yang potensial,
serta alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang
dilakukan dan ditulis pada lembar edukasi.
6. Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi
kepada pasien, keluarga, dan pembuat keputusan tentang resiko,
manfaat, komplikasi yang potensial serta alternatif yang berhubungan
dengan prosedur bedah yang direncanakan.
7. Yang berhak melakukan edukasi adalah dokter bedah (spesialis mata)
yang melakukan tindakan tersebut.
8. Informed consent atau persetujuan tindakan medis dari pasien yang
akan dilakukan tindakan operasi harus ada secara tertulis karena
menyangkut asas legalitas yang dilakukan oleh dokter bedah yang
mencakup informasi resiko, manfaat, komplikasi, dan alternatif dari
prosedur yang direncanakan.
9. Laporan operasi harus ditulis oleh dokter bedah yang melakukan
tindakan operasi secara lengkap mencakup diagnose pasca operasi,
nama dokter bedah dan asisten, nama prosedur, catatan spesifik
komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama operasi. Dalam hal ini
dokter bedah dibantu oleh perawat sirkuler untuk pengisian laporan
operasi dimana akan di-crosscheck ulang oleh dokter bedah untuk
kelengkapan pengisisannya.
10. Laporan operasi harus ditulis lengkap dalam rekam medis pasien dan
tulisan dapat dibaca, dilakukan segera setelah dokter bedah melakukan
tindakan operasi dan paling lambat 24 jam sesudah dokter melakukan
tindakan operasi.
11. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama
pembedahan (dalam hal ini monitoring menjadi satu dengan monitoring
anestesi selama pembedahan dengan anestesi umum dan untuk
anestesi lokal dicatat dalam askep intraoperatif), minimal 5 menit sekali
dan maksimal 15 menit sekali.
12. Segala temuan yang terdapat pada proses bedah didokumentasikan
dalam rekam medis pasien.
13. Untuk anestesi lokal monitoring status fisiologis selama pembedahan
dilakukan oleh doter bedah dibantu perawat sirkuler dan ditulis dalam
rekam medis pasien, minimal 5 menit sekali dan maksimal 15 menit
sekali.
14. Tindakan anestesi lokal juga dilakukan di IGD dan untuk monitoring
dilakukan oleh DPJP yang dibantu oleh perawat masing-masing.
15. Asuhan pasca bedah pada pasien harus direncanakan, termasuk
asuhan medis, keperawatan atau lainnya sesuai kebutuhan pasien.
16. Rencana asuhan pasca bedah medis didokumentasikan pada lembar
catatan perkembangan pasien terintegrasi.
17. Rencana asuhan pasca bedah keperawatan didokumentasikan pada
lembar rekam medis.
18. Ada rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain didokumentasikan
pada lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi.
19. Rencana pelayanan ini didokumentasikan pada rekam medis pasien
selama 24 jam tindakan bedah.
20. Penandaan lokasi operasi dan penggunaan Checklist Keselamatan
Bedah untuk melakukan verifikasi pre operasi tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien, serta semua dokumen dan peralatan yang
diperlukan tersedia, tepat atau benar dan fungsional.

21. Jenis Pelayanan Yang Diberikan di Instalasi Bedah Sentral adalah :

a. Pelayanan bedah berdasarkan jenis operasi :
1) Bedah mayor
2) Bedah minor
3) Bedah konservatif
4) Bedah rekonstruktif
b. Pelayanan bedah berdasarkan sifat operasi :
1) Bedah elektif
2) Bedah emergency
c. Pelayanan anestesi :
1) Anestesi lokal
2) Anestesi regional
3) Anestesi umum
d. Pelayanan ruang pemulihan
22. Jenis Pelayanan Penunjang Yang Ada di Instalasi Bedah Sentral adalah :
a. Pelayanan CSSD
b. Pelayanan administrasi
c. Pelayanan kebersihan/cleaning service
23. Kelompok Profesi Pemberi Layanan di Instalasi Bedah Sentral
a. Medis :
1) Dokter spesialis bedah (spesialis mata)
2) Dokter spesialis anestesi
b. Perawat bedah
c. Penata anestesi
d. Perawat RR
 e. Petugas CSSD
f. Petugas kebersihan
24. Peralatan di kamar operasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
25. Pelayanan di bagian kamar operasi harus selalu berorientasi kepada
mutu dan keselamatan pasien.
26. Semua petugas kamar operasi wajib memiliki izin (STR dan SIK).
27. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi
ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
28. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
prosedur operasional, etika profesi, etiket dan menghormati hak pasien.
29. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
30. Perencanaan tenaga di Instalasi Bedah Sentral dilakukan berdasarkan
penghitungan kebutuhan tenaga menurut Depkes RI tahun 2005
dengan berdasarkan jumlah pasien. Perencanaan tenaga meliputi tenaga
medis, keperawatan, dan non keperawatan.
31. Kepada setiap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi harus
dilaksanakan informed consent dan mendapatkan persetujuan tertulis.
32. Pelayanan di Instalasi Bedah Sentral harus selalu mengacu pada prinsip
pengendalian dan pencegahan infeksi untuk mencegah terjdinya infeksi
nasokomial.
33. Prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi selalu dijalankan kepada
setiap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi.
34. Rancangan bangunan kamar operasi, peralatan dan pemeliharaannya
dilaksanakan sesuai dengan standart penilaian instrumen akreditasi
rumah sakit.
35. Bila terjadi bencana / hospital disaster plan, kamar operasi siap untuk
berperan didalam penanggulangannya.
36. Informasi penjadwalan pasien operasi didapatkan dari instalasi rawat
jalan (poli 5) dan tulisan pada papan informasi jadwal operasi untuk
dilengkapi oleh petugas kamar bedah, bila ada penundaan atau
perubahan jadwal operasi dari operator segera diinformasikan kepada
pasien, keluarga pasien dan dokter anestesi.
37. Pelayanan bedah dan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
harus memberikan tindakan medis yang aman, efektif,
berperikemanusiaan dan memuaskan bagi pasien berdasarkan ilmu
kedokteran mutahir dan teknologi tepat guna dengan mendayagunakan
SDM berkompeten dan professional, menggunakan peralatan dan obat-
obatan yang sesuai standar, pedoman dan rekomendasi profesi.
38. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang bertanggung jawab
mendokumentasikan informasi assessment yang digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yang direncanakan.
39. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan informasi
assessment.
40. Sebelum tindakan diagnosis pra operatif dan rencana tindakan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang
bertanggung jawab.
41. Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi
kepada pasien, keluarga, dan pembuat keputusan tentang resiko,
manfaat, komplikasi yang potensial serta alternatif yang berhubungan
dengan prosedur bedah yang direncanakan.
42. Setiap pasien saat tiba di Instalasi Bedah Sentral harus dilakukan
pemeriksaan identifikasi meliputi :
a. Identitas pasien
b. Jenis operasi
c. Lokasi yang akan dioperasi
d. Persetujuan tertulis
43. Bila ada tindakan perluasan tindakan operasi, operator harus
memberikan informasi kepada penanggung jawab pasien sebelum
perluasan operasi dilakukan dan penanggung jawab pasien harus
menandatangani informed consent.
44. Selama tindakan pembedahan/anestesi sampai dengan periode
pemulihan pasca operasi dilakukan tindakan monitoring status fisiologis
yang sesuai dengan anestesi yang digunakan dan kondisi pasien.
45. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama
pembedahan dan temuan dimasukkan ke dalam status pasien.
46. Dokter bedah menulis laporan operasi atau catatan operasi singkat
dalam rekam medis pasien, sebelum pasien meninggalkan lokasi
pemulihan pasca anestesi.
47. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi menyebutkan
sekurang-kurangnya elemen a sampai f :
a. Diagnosa pasca operasi
b. Nama dokter bedah dan asisten-asisten
c. Nama prosedur
d. Spesimen bedah untuk pemeriksaan (jika ada)
e. Catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama
operasi, termasuk jumlah kehilangan darah
f. Tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab
48. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi dalam rekam
medis pasien tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan
pasca anestesi.
49. Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien direncanakan,
termasuk asuhan medis, keperawatan, dan lainnya sesuai kebutuhan
pasien.
50. Rencana pasca bedah didokumentasikan pada rekam medis pasien oleh
dokter bedah yang bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh
 DPJP yang bersangkutan dengan ikut menandatangani pada rencana
yang didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP.
51. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan pada
rekam medis pasien.
52. Jika ada kebutuhan pasien maka rencana asuhan pasca bedah oleh
pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
53. Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam medis pasien dalam
24 jam tindakan bedah.
54. Pelayanan dan pengelolaan kamar operasi dilaksanaan mengacu pada
kebijakan dan prosedur tertulis dalam bentuk :
a. Pedoman dan Panduan Pelayanan Instalasi Bedah Sentral UPT
Rumah Sakit Mata Masyarakat Jawa Timur.
b. Prosedur pengelolaan dan pelayanan kamar operasi secara rinci diatur
dalam tiap-tiap SOP.
c. IBS menetapkan Program Pendidikan dan Pelatihan dengan
berkoordinasi dengan bagian kepegawaian sesuai dengan anggaran.
55. IBS melakukan upaya penilaian kemampuan dan hasil pelayanan secara
rinci dijabarkan dalam sebuah laporan tahunan IBS.
Ditetapkan di : Surabaya
Pada Tanggal : Februari 2016
KEPALA UPT RSMM JAWA TIMUR

dr. DYAH WIRYASTINI, MARS

Pembina Tingkat I
NIP.19611008 198711 2 001