PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN KATAPANG
Jalan Terusan Kopo km.13,5 N0.20 Tlp. (022) 5891895 Katapang
E-mail : pkm katapang_bandung kab@yahoo.com
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Pimpinan PPK -BLUD UPT Yankes Kec.Katapang

2. Nama / Nip. Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas Fitriana Butarbutar, SKM/ 873.11.01.014

a. -
3. a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan / Instansi b. Epidemiologi Kesehatan BLUD
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat Kabupaten
4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Tatalaksana Kasus Tular Vektor dan
Reservoar
5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
a. UPT Yankes Kec. Katapang
6. a. Tempat Berangkat
b. Dinkes Kab. Bandung
b. Tempat Tujuan
a. 1 (Satu) hari
7. a. Lama Perjalanan Dinas
b. 15 Juni 2017
b. Tanggal berangkat
c. 15 Juni 2017
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut : N a m a NIP / Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Akun
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Katapang
Pada tanggal : 13 Juni 2017

Ka.UPT Yankes Kec.Katapang

Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

Moch Rachmat Syah Nast SKM.M.Si

NIP. 19620521 198308 1 001
 Berangkat dari : UPT Yankes Kec. Katapang
( Tempat Kedudukan )
Ke : Dinkes Kab. Bandung
Pada tanggal : 15 Juni 2017201 Mei 2015

I. Tiba di : Dinkes Kab. Bandung Berangkat dari : Dinkes Kab. Bandung

Pada Tanggal : 15 Juni 20177 Ke : UPT Yankes Kec. Katapang
Kepala : Pada Tanggal : 15 Juni 2017
Kepala :

(..) (..)
NIP NIP
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..) (..)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..) (..)
NIP NIP

IV. Tiba di : UPT Yankes Kec. Katapang
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 15 Juni 2017
V.Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat- singkatnya.

Ka.UPT Yankes Kec.Katapang

Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

Moh Rachmat Syah Nast .SKM.M.Si

NIP. 19620521 198308 1
VI. Catatan Lain-Lain 001
VII. PERHATIAN :
PA/ KPA yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan- peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

RINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)