Jakarta, 22 November 2016

Nomor : 33/III/Puslitkes.FK-PM.10.03/11/2016
Perihal : Permohonan Perubahan Alamat Email
Lampiran : 1 (satu) set

Kepada Yth.
Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (BPTSP) Pemprov DKI Jakarta
Up. Kepala Bidang Sistem Teknologi Informasi

Di tempat

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan
perubahan alamat email berikut dikarenakan tidak dapat mengakses pendaftaran
untuk pengurusan surat izin penelitian ke Jakarta Smart City pada website
www.pelayanan.jakarta.go.id. Dengan keterangan sebagai berikut:

Nama : Charles Surjadi

NIK : 3172021606510001
Alamat : Jl. Agung Jaya IV Blok D-2 No. 20 RT 015/RW 010
Kelurahan Sunter Agung Kec. Tanjung Priuk
No. Hp : 08161361827
Email Lama : kotasehat@hotmail.com
Email Baru : fitrianabutarbutar91@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan saya melampirkan KTP, surat kuasa dan KTP
penerima kuasa.

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

Charles Surjadi
Penanggung Jawab Penelitian