I.

LAPORAN BULANAN TENTANG PENIMBANGAN

REK. F/III/GIZI/2017
Puskesmas : Gunungsitoli Keterangan Kabupaten : Nomor Kode Kab
Kota : Gunungsitoli Jumlah Penduduk : 62164 Laporan Bulanan
Provinsi : Sumatera Utara Jumlah desa Yang ada : 32 desa
II. Keterangan / Data Puskesmas
Data Laporan Pos Penimbangan Nama Desa
No. yang masuk Umur L/P Ilir Pasar Saombo Bawadesolo Boyo Dahadano Dahana Fadoro Hilihao Hilimbaruzo Hilina'a Iraonogeba
Gawu-Gawu Tabaloho Lasara
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Jumlah Posyandu yang ada
2 Jumlah Posyandu yang lapor
3 Jumlah kader yang ada
4 Jumlah kader yang tidak aktif
0 s/d 5 L
Bln P
6 s/d 11 L
Jumlah Balita yang ada Bln P
dipos penimbangan bulan 12 s/d 23 L
5 S
ini Bln P
24 s/d 59 L
Bln P
0 s/d 59 L
Bulan P
0 s/d 5 L
Bln P
6 s/d 11 L
Jumlah Balita yang terdaftar Bln P
dan mempunyai KMS 12 s/d 23 L
6 K
Bulan ini Bln P
23 s/d 59 L
Bln P
0 s/d 59 L
Bulan P
 0 s/d 5 L
Bln P
6 s/d 11 L
Bln P
Jumlah Balita yang naik BB 12 s/d 23 L
7 N
Bulan ini Bln P
23 s/d 59 L
Bln P
0 s/d 59 L
Bulan P

Data Laporan Pos Penimbangan Nama Desa

No. yang masuk Umur L/P Ilir Pasar Saombo Bawadesolo Boyo Dahadano Dahana Fadoro Hilihao Hilimbaruzo Hilina'a Iraonogeba
Gawu-Gawu Tabaloho Lasara
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
0 s/d 5 L
Bln P
6 s/d 11 L
Jumlah Balita yang tidak Bln P
naik BB bulan ini 12 s/d 23 L
8 T
Bln P
23 s/d 59 L
Bln P
0 s/d 59 L
Bulan P
0 s/d 5 L
Bln P
6 s/d 11 L
Jumlah Balita yang ditimbang Bln P
bulan ini tapi tdk ditimbang bln lalu 12 s/d 23 L
9 O
Bln P
23 s/d 59 L
Bln P
0 s/d 59 L
Bulan P
 0 s/d 5 L
Bln P
6 s/d 11 L
Bln P
Jumlah Balita yang pertama kali hadir 12 s/d 23 L
10 B
dipenimbangan bln ini Bln P
23 s/d 59 L
Bln P
0 s/d 59 L
Bulan P
0 s/d 5 L
Bln P
6 s/d 11 L
Bln P
Jumlah Balita yang 2x tidak naik 12 s/d 23 L
11 2T
BB nya bulan ini Bln P
23 s/d 59 L
Bln P
0 s/d 59 L
Bulan P

Data Laporan Pos Penimbangan Nama Desa

No. yang masuk Umur L/P Ilir Pasar Saombo Bawadesolo Boyo Dahadano Dahana Fadoro Hilihao Hilimbaruzo Hilina'a Iraonogeba
Gawu-Gawu Tabaloho Lasara
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
0 s/d 5 L
Bln P
6 s/d 11 L
Bln P
Jumlah Balita yang ditimbang 12 s/d 23 L
12 D
Bulan ini Bln P
23 s/d 59 L
Bln P
0 s/d 59 L
 Bulan P
0 s/d 5 L
Bln P
6 s/d 11 L
Bln P
Jumlah Balita yang ditimbang 12 s/d 23 L
13 S.36
bulan ini mencapai umur 36 bln Bln P
23 s/d 59 L
Bln P
0 s/d 59 L
Bulan P
0 s/d 5 L
Bln P
6 s/d 11 L
Bln P
Jumlah Balita yg umurnya 12 s/d 23 L
14 L
36 bln bln ini dgn BB 11.5 Bln P
23 s/d 59 L
Bln P
0 s/d 59 L
Bulan P
0 s/d 5 L
Bln P
6 s/d 11 L
Bln P
Jumlah Balita yang tidak hadir 12 s/d 23 L
15 -
dipenimbangan bulan ini Bln P
23 s/d 59 L
Bln P
0 s/d 59 L
Bulan P

Data Laporan Pos Penimbangan Nama Desa

No. yang masuk Umur L/P Ilir Pasar Saombo Bawadesolo Boyo Dahadano Dahana Fadoro Hilihao Hilimbaruzo Hilina'a Iraonogeba
 Gawu-Gawu Tabaloho Lasara
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
0 s/d 5 L
Bln P
6 s/d 11 L
Bln P
Jumlah Balita yang BB berada 12 s/d 23 L
16 A
dibawah garis merah bln ini Bln P
23 s/d 59 L
Bln P
0 s/d 59 L
Bulan P
0 s/d 5 L
Bln P
6 s/d 11 L
Bln P
17 Jumlah balita kasus gizi buruk 12 s/d 23 L
yang ditemukan bulan ini Bln P
24 s/d 59 L
Bln P
0 s/d 59 L
Bulan P
0 s/d 5 L
Bln P
6 s/d 11 L
Bln P
18 Jumlah balita kasus gizi buruk 12 s/d 23 L
yang dirawat inap/rawat jalan Bln P
23 s/d 59 L
Bln P
0 s/d 59 L
Bulan P
19 Jumlah Balita 0 s/d 6 bln yang 6 s/d 11 L
menerima vitamin A bln ini bln P
20 Jumlah Balita 1 s/d 5 thn yang A 1 s/d 5 L
 menerima vitamin A bln ini bln P
21 Jumlah bufas yang mendapat L
vitamin A bln ini P
22 Jumlah Bumil yang mendapat L
tablet tambah darah Fe bln ini P
23 Jumlah Bufas yg dpt tambah L
darah 90 tablet Fe selama hamil P

Data Laporan Pos Penimbangan Nama Desa

No. yang masuk Umur L/P Ilir Pasar Saombo Bawadesolo Boyo Dahadano Dahana Fadoro Hilihao Hilimbaruzo Hilina'a Iraonogeba
Gawu-Gawu Tabaloho Lasara
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
24 Jumlah bayi 0 s/d 6 bln yg 0 s/d 6 L
mendapat ASI ekslusif bln P
25 Jumlah RT mengkonsumsi L
garam beryodium P
26 Jumlah Bumil Risiko Kurang energi
Kronik (KEK) ukuran LILA < 23,5 cm
27 Jumlah kasus Bumil KEK yang L
Mendapat PMT P
28 Jumlah Bayi 6 s/d 24 bulan yang 6 s/d 24 L
mendapat MP ASI bln P
0 s/d 5 L
bln P
6 s/d 11 L
bln P
12 s/d 23 L
29 Kelompok Umur ( Kurus ) bln P
24 s/d 59 L
bln P
0 s/d 59 L
bln P
0 s/d 5 L
bln P
 6 s/d 11 L
30 Kelompok Umur ( Normal ) bln P
12 s/d 23 L
bln P
24 s/d 59 L
bln P
0 s/d 59 L
bln P

Data Laporan Pos Penimbangan Nama Desa

No. yang masuk Umur L/P Ilir Pasar Saombo Bawadesolo Boyo Dahadano Dahana Fadoro Hilihao Hilimbaruzo Hilina'a Iraonogeba
Gawu-Gawu Tabaloho Lasara
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
0 s/d 5 L
bln P
6 s/d 11 L
31 Kelompok Umur ( Gemuk ) bln P
12 s/d 23 L
bln P
24 s/d 59 L
bln P
0 s/d 59 L
bln P
III. Persediaan Bahan-bahan IV. Keterangan lain yang diperlukan
No Bahan - bahan Sisa Akhir Bulan ini Diterima Bulan ini Sisa Akhir bulan ini PL/PA
1 N/S
2 K/S
3 N/D
4 A/K
D/S
D/PL

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kec. Gunungsitoli Gunungsitoli,
TPG Puskesmas Rawat Jalan Gunung

VERITAS GULO, S.A.P ROSNI LESTARINA TEL, AMG

PENATA TK. I PENATA MUDA
NIP. 19730425 199203 2 002 NIP. 19830701 201001 2 029
Kode Kab :
Bulanan :

Lasara Lolowonu Madolaoli Jumlah

Bahili Niko'otano
19 20 21
Lasara Lolowonu Madolaoli Jumlah
Bahili Niko'otano
19 20 21
Lasara Lolowonu Madolaoli Jumlah
Bahili Niko'otano
19 20 21
Lasara Lolowonu Madolaoli Jumlah
Bahili Niko'otano
19 20 21
Lasara Lolowonu Madolaoli Jumlah
Bahili Niko'otano
19 20 21
Lasara Lolowonu Madolaoli Jumlah
Bahili Niko'otano
19 20 21
gan lain yang diperlukan
:
:
:
:
:
:
:

sitoli, 2017
kesmas Rawat Jalan Gunungsitoli

ESTARINA TEL, AMG

30701 201001 2 029

 I. LAPORAN BULANAN TENTANG PENIMBANGAN
REK. F/III/GIZI/2017
Puskesmas : Gunungsitoli Keterangan Kabupaten : Nomor Kode Kab :
Kota : Gunungsitoli Jumlah Penduduk : 62164 Laporan Bulanan :
Provinsi : Sumatera Utara Jumlah desa Yang ada : 32 desa
II. Keterangan / Data Puskesmas
Data Laporan Pos Penimbangan Nama Desa
No. yang masuk Umur L/P Madula Miga Moawo Mudik Ombolata Onowaembo Onozitoli Onozitoli Saewe Sifalaete Sifalaete Sihare'o II SimandraolSisarahiligamo
o
Ulu Olora Sifaoroasi Ulu Tabaloho Tabaloho Sisambualahe
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Jumlah Posyandu yang ada
2 Jumlah Posyandu yang lapor
3 Jumlah kader yang ada
4 Jumlah kader yang tidak aktif
0 s/d 5 L
Bln P
6 s/d 11 L
Jumlah Balita yang ada Bln P
dipos penimbangan bulan 12 s/d 23 L
5 S
ini Bln P
23 s/d 59 L
Bln P
0 s/d 59 L
Bulan P
0 s/d 5 L
Bln P
6 s/d 11 L
Jumlah Balita yang terdaftar Bln P
dan mempunyai KMS 12 s/d 23 L
6 K
Bulan ini Bln P
23 s/d 59 L
Bln P
0 s/d 59 L
Bulan P
 0 s/d 5 L
Bln P
6 s/d 11 L
Bln P
Jumlah Balita yang naik BB 12 s/d 23 L
7 N
Bulan ini Bln P
23 s/d 59 L
Bln P
0 s/d 59 L
Bulan P

Data Laporan Pos Penimbangan Nama Desa

No. yang masuk Umur L/P Madula Miga Moawo Mudik Ombolata Onowaembo Onozitoli Onozitoli Saewe Sifalaete Sifalaete Sihare'o II SimandraolSisarahiligamo
o
Ulu Olora Sifaoroasi Ulu Tabaloho Tabaloho Sisambualahe
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0 s/d 5 L
Bln P
6 s/d 11 L
Jumlah Balita yang tidak Bln P
naik BB bulan ini 12 s/d 23 L
8 T
Bln P
23 s/d 59 L
Bln P
0 s/d 59 L
Bulan P
0 s/d 5 L
Bln P
6 s/d 11 L
Jumlah Balita yang ditimbang Bln P
bulan ini tapi tdk ditimbang bl 12 s/d 23 L
9 O
Bln P
23 s/d 59 L
Bln P
0 s/d 59 L
Bulan P
 0 s/d 5 L
Bln P
6 s/d 11 L
Bln P
Jumlah Balita yang pertama ka 12 s/d 23 L
10 B
dipenimbangan bln ini Bln P
23 s/d 59 L
Bln P
0 s/d 59 L
Bulan P
0 s/d 5 L
Bln P
6 s/d 11 L
Bln P
Jumlah Balita yang 2x tidak n 12 s/d 23 L
11 2T
BB nya bulan ini Bln P
23 s/d 59 L
Bln P
0 s/d 59 L
Bulan P

Data Laporan Pos Penimbangan Nama Desa

No. yang masuk Umur L/P Madula Miga Moawo Mudik Ombolata Onowaembo Onozitoli Onozitoli Saewe Sifalaete Sifalaete Sihare'o II SimandraolSisarahiligamo
o
Ulu Olora Sifaoroasi Ulu Tabaloho Tabaloho Sisambualahe
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0 s/d 5 L
Bln P
6 s/d 11 L
Bln P
Jumlah Balita yang ditimbang 12 s/d 23 L
12 D
Bulan ini Bln P
23 s/d 59 L
Bln P
0 s/d 59 L
 Bulan P
0 s/d 5 L
Bln P
6 s/d 11 L
Bln P
Jumlah Balita yang ditimbang 12 s/d 23 L
13 S.36
bulan ini mencapai umur 36 bln Bln P
23 s/d 59 L
Bln P
0 s/d 59 L
Bulan P
0 s/d 5 L
Bln P
6 s/d 11 L
Bln P
Jumlah Balita yg umurnya 12 s/d 23 L
14 L
36 bln bln ini dgn BB 11.5 Bln P
23 s/d 59 L
Bln P
0 s/d 59 L
Bulan P
0 s/d 5 L
Bln P
6 s/d 11 L
Bln P
Jumlah Balita yang tidak hadir 12 s/d 23 L
15 -
dipenimbangan bulan ini Bln P
23 s/d 59 L
Bln P
0 s/d 59 L
Bulan P

Data Laporan Pos Penimbangan Nama Desa

No. yang masuk Umur L/P Madula Miga Moawo Mudik Ombolata Onowaembo Onozitoli Onozitoli Saewe Sifalaete Sifalaete Sihare'o II SimandraolSisarahiligamo
o
 Simandraol
o
Ulu Olora Sifaoroasi Ulu Tabaloho Tabaloho Sisambualahe
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0 s/d 5 L
Bln P
6 s/d 11 L
Bln P
Jumlah Balita yang BB berada 12 s/d 23 L
16 A
dibawah garis merah bln ini Bln P
23 s/d 59 L
Bln P
0 s/d 59 L
Bulan P
0 s/d 5 L
Bln P
6 s/d 11 L
Bln P
17 Jumlah balita kasus gizi buruk 12 s/d 23 L
yang ditemukan bulan ini Bln P
23 s/d 59 L
Bln P
0 s/d 59 L
Bulan P
0 s/d 5 L
Bln P
6 s/d 11 L
Bln P
18 Jumlah balita kasus gizi buruk 12 s/d 23 L
yang dirawat inap/rawat jalan Bln P
23 s/d 59 L
Bln P
0 s/d 59 L
Bulan P
19 Jumlah Balita 0 s/d 6 bln yang 6 s/d 11 L
menerima vitamin A bln ini bln P
20 Jumlah Balita 1 s/d 5 thn yan A 1 s/d 5 L
 menerima vitamin A bln ini bln P
21 Jumlah bufas yang mendapat L
vitamin A bln ini P
22 Jumlah Bumil yang mendapat L
tablet tambah darah Fe bln ini P
23 Jumlah Bufas yg dpt tambah L
darah 90 tablet Fe selama hamil P

Data Laporan Pos Penimbangan Nama Desa

No. yang masuk Umur L/P Madula Miga Moawo Mudik Ombolata Onowaembo Onozitoli Onozitoli Saewe Sifalaete Sifalaete Sihare'o II SimandraolSisarahiligamo
o
Ulu Olora Sifaoroasi Ulu Tabaloho Tabaloho Sisambualahe
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
24 Jumlah bayi 0 s/d 6 bln yg 0 s/d 6 L
mendapat ASI ekslusif bln P
25 Jumlah RT mengkonsumsi L
garam beryodium P
26 Jumlah Bumil Risiko Kurang energi
Kronik (KEK) ukuran LILA < 23,5 cm
27 Jumlah kasus Bumil KEK yang L
Mendapat PMT P
28 Jumlah Bayi 6 s/d 24 bulan yang 6 s/d 24 L
mendapat MP ASI bln P
0 s/d 5 L
bln P
6 s/d 11 L
bln P
12 s/d 23 L
29 Kelompok Umur ( Kurus ) bln P
24 s/d 59 L
bln P
0 s/d 59 L
bln P
0 s/d 5 L
bln P
 6 s/d 11 L
30 Kelompok Umur ( Normal ) bln P
12 s/d 23 L
bln P
24 s/d 59 L
bln P
0 s/d 59 L
bln P

Data Laporan Pos Penimbangan Nama Desa

No. yang masuk Umur L/P Madula Miga Moawo Mudik Ombolata Onowaembo Onozitoli Onozitoli Saewe Sifalaete Sifalaete Sihare'o II SimandraolSisarahiligamo
o
Ulu Olora Sifaoroasi Ulu Tabaloho Tabaloho Sisambualahe
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0 s/d 5 L
bln P
6 s/d 11 L
31 Kelompok Umur ( Gemuk ) bln P
12 s/d 23 L
bln P
24 s/d 59 L
bln P
0 s/d 59 L
bln P
III. Persediaan Bahan-bahan IV. Keterangan lain yang diperlukan
No Sisa Akhir Bulan ini
Bahan - bahan PL/PA :
1 N/S :
2 K/S :
3 N/D :
4 A/K :
D/S :
D/PL :

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kec. Gunungsitoli Gunungsitoli, 2017
TPG Puskesmas Rawat Jalan Gunungsitoli

VERITAS GULO, S.A.P ROSNI LESTARINA TEL, AMG

PENATA TK. I PENATA MUDA
NIP. 19730425 199203 2 002 NIP. 19830701 201001 2 029
 :
:

Sisarahili Sisobahili Tuhemberua Jumlah

Sisambualahe Tabaloho Ulu
21 22 23 24
 Sisarahili Sisobahili Tuhemberua Jumlah
Sisambualahe Tabaloho Ulu
21 22 23 24
 Sisarahili Sisobahili Tuhemberua Jumlah
Sisambualahe Tabaloho Ulu
21 22 23 24
Sisarahili Sisobahili Tuhemberua Jumlah
Sisambualahe Tabaloho Ulu
21 22 23 24
 Sisarahili Sisobahili Tuhemberua Jumlah
Sisambualahe Tabaloho Ulu
21 22 23 24
 Sisarahili Sisobahili Tuhemberua Jumlah
Sisambualahe Tabaloho Ulu
21 22 23 24
 2017
n Gunungsitoli