JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nindia Setyaningrum Tempat Praktik : R. 12

NIM : 170070301111087 Tgl. Praktik : 2-7Oktober 2017

A. Identitas Klien
Nama : Nn W No. RM : 11356xxx
Usia : 22 tahun Tgl. Masuk : 13 September 2017
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian: 2 Oktober 2017
Alamat : Kedung Kandang, Malang Sumber informasi : Klien
No. telepon : 081234554xxx Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:Tn S
Status pernikahan : Belum Menikah
Agama : Islam Status : Ayah Klien
Suku : Jawa Alamat : Kedungkandang,Malang
Pendidikan : SMA No. telepon : 081234554xxx
Pekerjaan : belum bekerja Pendidikan : SMA
Lama berkerja : tidak dapat terkaji Pekerjaan : Wiraswasta

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : klien mengeluh sesak napas dan batuk saat tidur
2. Lama keluhan :18 hari selama di RS
3. Kualitas keluhan : keluhan sesak napas terjadi saat melakukan pindah posisi
4. Faktor pencetus : Kondisi penyakit Tumor Mediastinum + post operasi debulking
5. Faktor pemberat : obesitas
6. Upaya yg. telah dilakukan : Pada bulan Mei 2017 klien di bawa ke Persada Hospital,
karena mengeluh sesak dan ada benjolan di dada dekat leher. Klien dilakukan
pemeriksaan foto thorax
7. Diagnosa medis :
Tu Mediastinum germinoma Tanggal : 12 September 2017
Pneumonia Tanggal : 24 September 2017
Efisu pleura kanan Tanggal : 24 September 2017

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Awalnya pada bulan Mei 2017, klien mengeluh ada benjolan di dada dekat lehernya,
dan merasa sesak nafas. Kemudian klien di bawa ke Persada Hospital pada bulan Mei
 2017, untuk dilakukan Xray thorax dengan kontras, berdasarkan hasil foto tersebut,
didapatkan kesimpulan terdapat massa solid dengan area nekrotik pada mediastinum
superior ukuran sekitar 10,5x7,8x8,4 cm dengan enhancement aorta ascenden truncus
brachiocephalic dextra, ke inferior kesan menginfiltrasi pericard dengan efusi perikardium
(2cm). Stenosis 65%, trachea distal (sepanjang sekitar 2,5 cm). Thrombus vena jugularis
bilateral. Kemudian pada tanggal 12 september klien dibawa ke IGD RSSA dengan
keluhan sesak napas dan mengalami penurunan kesadaran hingga koma. Pada tanggal
13 September 2017 klien dilakukan tindakan pembedahan Thoracotomy (Median
sternotomy) + Debulking. Setelah menjalani operasi klien ditempatkan di ruang 12,
selama menjalani perawatan dan pemeriksaan seperti foto thorax tanggal 24/92017,
27/9,2017, 29/9/2017. Klien mengalami sesak napas, peningkatan TD, peningkatan HR.
Saat dilakukan pengkajian ke hari 18, klien tampak terpasang monitor jantung, dan
ventilator, klien tampak terlihat lemas, sesak napas saat duduk dan tertidur RR 30-40
x/menit dan SPO2 maksimal 97-98%, selama dilakukan observasi tekanan darah klien
dalam batas normal 110-100 / 80-70 mmHg dan HR 110-130 x/menit. Klien mengalami
kesulitan berbicara karena terpasang ETT dan beberapa jam kadang-kadang klien
gelisah, menangis, mengungkapkan rasa bersalah, dan sering menulis surat-surat kecil.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah
c. Penyakit:
Kronis : Tumor Mediastinum (mulai terdiagnosa sejak Mei 2017)
Akut : tidak ada
d. Terakhir masuki RS : tidak pernah, hanya periksa di Persada Hospital Mei lalu

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada alergi obat, makanan Tidak ada Tidak ada
ataupun plester
3. Imunisasi:
() BCG ( )Hepatitis
() Polio () Campak
() DPT ( ) .................

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada
Kopi jarang 100 ml Tidak dapat terkaji
 Alkohol Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak mengkonsumsi obat apapun

E. Riwayat Keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa tidak pernah ada yang mengalami penyakit seperti
klien.

GENOGRAM
Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
X = Meninggal
= Pasien
= Tinggal serumah
Tn S, 53 th
= garis pernikahan
= garis keturunan
Nn W 22 th

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan Bersih, disapu dan dipel 2x/hari Belum Bekerja
Bahaya Minimal, jauh dari bahaya Belum Bekerja
kecelakaan kecelakaan
Polusi Minimal, jauh dari pabrik Belum Bekerja
Ventilasi Baik, jendela dibuka setiap hari Belum Bekerja
Pencahayaan Baik, jendela dibuka setiap pagi Belum Bekerja

G. Pola Aktifitas-Latihan
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 0 4
Mandi 0 4
Berpakaian/berdandan 0 4
Toileting 0 4
Mobilitas di tempat tidur 0 3
Berpindah 0 4
Berjalan 0 4
Naik tangga 0 4

0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak
mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

 Jenis Rumah Rumah Sakit
Jenis diit/makanan Tidak ada Panenteral
Frekuensi/pola 3x/hari 6x/hari (200cc)
Porsi yang dihabiskan 1 porsi 1 gelas
Komposisi menu Nasi, ikan, telur, jarang buah Ekstra susu
Pantangan Tidak ada Rendah lemak
Napsu makan Baik Baik
Fluktiuasi BB 6bln terakhir Penurunan BB 5kg Penurunan BB 5kg
Jenis minuman Air putih dan kopi Susu, air putih
Frekuensi/pola 200-600 ml air putih 1200 ml/hari
Gelas yang dihabiskan 3 gelas, kopi 1 gelas 200cc
Sukar menelan Tidak ada menggunakan NGT
Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada
Rwt peyembuhan luka Tidak ada Tidak ada

I. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
Frekuensi/pola 2x/hari 1 kali BAB
Konsistensi Padat Lembek
Warna dan bau Kuning kecoklatan, bau Kuning kecoklatan,
normal bau normal
Kesuliatan Tidak ada Bed rest total
Upaya mengatasi Tidak ada Diberi bantuan
pemenuhan KDM
BAK
Frekuensi/pola 3x/hari Vol urin 30-50/jam
Konsistensi Cair Cair
Warna dan bau Warna kuning, bau Kuning jernih, bau
normal normal
Kesuliatan Tidak ada Bed rest total
Upaya mengatasi Tidak ada Dibantu dengan
kateter

Pola Tidur-Istirahat
Jenis Rumah Rumah Sakit
Tidur siang
Lamanya 2 jam Jarang tidur siang
Jam .... s/d .... 11.00 13.00 12.00-13.00
Kenyamanan setelah tidur Nyaman Nyaman
Tidur malam
Lamanya 6 jam 6 jam
Jam .... s/d .... 23.00 05.00 21.00-04.00 jam
Kenyamanan setelah tidur Nyaman Nyaman
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
Kesuliatan Tidak ada Kadang sesak dan batuk saat
tidur
Upaya mengatasi Tidak ada Dilakukan suction untuk
mengurangi akumulasi sekret
J. Pola Kebersihan Diri
Jenis Rumah Rumah Sakit
Mandi/frekuensi 2x/hari 2x/hari (pagi mandi atau diseka)
Penggunaan sabun Menggunakan sabun Menggunakan sabun
Keramas/frekuensi 1x/minggu Belum keramas
Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo Tidak menggunakan shampoo
Gosok gigi/frekuensi 2x/hari 2x/hari
Penggunaan odol Menggunakan odol mouthwash
Ganti baju/frekuensi 2x/hari 2x/hari
Memotong kuku/frekuensi 1x/minggu Belum potong kuku
Kesulitan Tidak ada Bed rest total
Upaya yang dilakukan Tidak ada Dibantu perawat

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri () dibantu orang lain, sebutkan (Orang tua)
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll): Pasien terdaftar sebagai pasien dengan BPJS
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: klien selalu bercerita tentang
kesehatan dan masalah yang dialaminya ke ayah dan ibunya
4. Harapan setelah menjalani perawatan: klien berharap bisa sehat kembali dan bisa
berkumpul dengan keluarga
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Klien merasa dirinya tidak bisa melakukan apa-
apa dan merepotkan orang lain, klien ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Klien menerima apa yang terjadi pada dirinya
2. Ideal diri: Klien ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah
3. Harga diri: klien mengatakan bahwa sedih karena merepotkan ibu dan ayahnya
4. Peran: sebagai anak dan kakak
5. Identitas diri: Nn W usia 22 tahun, di rumah berperan sebagai anak, belum bekerja,
dan sedang menempuh pendidikan sebagai mahasiswa

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: anak perempuan dan kakak
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,
sebutkan: Orang tua klien
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan
pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: klien
mengatakan agar segera sembuh dan bisa melakukan aktivitas setiap harinya
 5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: keluarga mendampingi klien setiap hari dan
segera datang jika dibutuhkan di ruangan.
N. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal () Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas () Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar () Rentang perhatian: datar
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain () Afek: ada feedback

2. Tempat tinggal:
( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
() Bersama orang lain, yaitu: orang tua
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta 2 juta
( ) Rp. 500.000 1 juta ( ) > 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: (orang tua dan saudara)
() perhatian () sentuhan ( ) lain-lain, seperti,

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Klien tidak bisa sholat
seperti biasanya
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Tidak ada

Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Lemah, terbaring ditempat tidur dengan kondisi semiflower 300,
terpasang monitor jantung, selang NGT yang dipasang di hidung kiri, terpasang
ventilator makanik P-SIMV, terpasang CVC di femoralis
a. Kesadaran: GCS E4,VX,M6 (klien sadar, tetapi
mengalami kesulitan berbicara)
b. Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 110/80 mmHg
o
- Suhu : 39,5 C
Nadi : 130 x/menit - RR : 30 x/menit

TB : 155 cm MAP = (Sistole + 2Diastole) :3
= (110+ 2 .80): 3

BB Awal : 55 kg = 270: 3
= 90 mmHg (N= 70-100 mmHg)
BB sekarang : 50 kg

IMT = 50 : (1,55)2 kg/m2
= 50: 2,4
= 20, 8 (normal)

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
- Inspeksi: Bentuk kepala bulat, tidak ada massa dan yeri tekan, serta rambut
berwarna hitam, terdapat oedem pada wajah +/+
- Palpasi: Tidak teraba adanya massa dan oedema
b. Mata:
- Inspeksi: Mata kanan dan kiri simetris, pupil mata berespon terhadap cahaya,
konjungtiva tidak anemis, dan tidak ada ikterik.

+ +
c. Hidung:
- Inspeksi: terpasang selang NGT pada sisi hidung kanan, terdapat sekret di
hidung berwarna kuning kental, dan tidak ada perdarahan
d. Mulut & tenggorokan:
- Inspeksi: Mukosa bibir kering, terpasang endotrakeal tube tampak banyak
sputum berwarna kuning kental dan bekas aspirasi sisa-sisa makanan, dan
terkadang batuk
e. Telinga:
- Inspeksi: Bentuk telinga simetris, tidak ada luka, dan tidak ada serumen
ditelinga
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Leher:
- Inspeksi: tidak ada pembesaran JVP, tidak ada kekakuan, terdapat oedem
minimal di leher +/+
- Palpasi : tidak teraba adanya massa dan ada nyeri tekan
3. Thorak & Dada:

Jantung
- Inspeksi: ada luka pada dada bekas post op thoracostomy, tidak terlihat pulsasi
ictus kordis di ICS 5
- Palpasi: pulsasi ictus kordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra
 - Perkusi: terdengar suara dullness hingga ke arah lateral kanan
- Auskultasi: BJ S1 dan S2 normal, tunggal, regular

Paru
- Inspeksi: retraksi dinding dada kanan dan kiri simetris, ada balutan luka post op
thoracostomy tidak ada tanda-tanda infeksi (tidak ada kemerahan, tidak ada
rembesan darah pada balutan), tidak ada perdarahan, tampak penggunaan otot
bantu napas
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada area sekitar dada
- Perkusi: Perkusi terdengar dullnes/redup pada dada sebelah kanan, dan sonor
pada dada kiri
- Auskultasi: terdengar bunyi ronkhi
+ -
+ -
+ +
Wheezing
+ +
+ +
+ +

4. Payudara & Ketiak

Tidak ada Benjolan atau masa, tidak ada Bengkak, dan kondisi payudara simetris
kanan dan kiri.
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis.
Tidak ada luka tusuk, tidak ada trauma, tidak ada jejas, terdapat balutan di punggung
post pungsi cairan pleura
6. Abdomen

Inspeksi: bentuk flat, tidak terdapat adanya luka operasi, warna kulit abdomen
kecoklatan, tidak tampak adanya pembesaran abdomen.

Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kekakuan pada perut

Perkusi: thimpani

Auskultasi: bising usus (+) 8x/menit
7. Genetalia & Anus

Inspeksi: terpasang kateter dan pempers

Palpasi: tidak ada nyeri tekan
8. Ekstermitas

Ekstermitas Atas: Kekuatan otot

- Ada edema pada tangan kanan dan kiri 5 5

4 4
- Tidak ada luka,
 - Pergerakan normal
- warna kulit sedikit pucat, akrat hangat

Ekstermitas Bawah:
- Tidak ada edema di kaki kanan dan kiri
- tidak ada luka dan tidak ada nyeri tekan
9. Sistem Neorologi
Reflek fisiologis
- Tidak ada kaku kuduk
- N IX dan X : gangguan reflek menelan +
Reflek patologis
- tidak ada Babinski
- tidak ada reflek hofman
- tidak ada choddock
10. Kulit & Kuku
a. Kulit : Warna sawo matang, ada kepucatan/sianosis. Turgor kulit <3 detik
b. Kuku : Kuku klien bersih, sudah dipotong, dan CRT >2 detik

R. Hasil Pemeriksaan Laboraturium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi
Hb 9,8 g/dl 11,4 15,7
Eritrosit 3,63 106/L 4,0 5,0
Leukosit 16,37 103/ L 4,7 11,3
Hematokrit 30,30 % 38 42
Trombosit 145 103/ L 142 424
MCV 83,50 fL 80 93
MCH 27,00 pg 27 31
MCHC 32,30 g/dL 32 36
RDW 15,50 % 11,5 14,5
PDW 11,7 fL 9 13
MPV 10,3 fL 7,2 11,1
P-LCR 27,0 % 15,0 25,0
PCT 0,15 % 0,150 0,400
Hitung Jenis 14/09/2017
Eosinofil 0,0 % 04
Basofil 0,1 % 01
Neutrofil 94,6 % 51 67
Limfosit 1,7 % 25 33
Monosit 3,6 % 25
Immature Granu 1,20 103/ L
Immature Granu 0,20 %
%
Lain-lain
FAAL GINJAL
Ureum 16,00 mg/dL 16,6 48,5
Kreatinin 0,25 mg/dL <1,2
Asam Laktat 2,2 mg/dL Darah Vena: 0,5-
2,2
 Darah Arteri: 0,5-
1,6
30/09/2017
ELEKTROLIT
Serum elektrolit
Natrium 129 mmol/L 136-145
Kalium 3,72 mmol/L 3,5-5,0
Klorida 196 mmol/L 98-106
FAAL HATI
Albumin 2,56 g/dL 3,5-5,5
AST/SGOT 34 U/L 0-32
ALT/SGPT 21 U/L 0-33
02/10/2017
Analisa Gas Darah
pH 7,53 7,35-7,45 (basa)
PCO2 52,3 mmHg 35-45
PO2 112,4 mmHg 80-100
Bikarbonat (HCO3) 40,7 mmol/L 21-28
Kelebihan Basa 16,5 mmol/L (-3) (+3)
Saturasi O2 98 % >95
02/10/2017
ELEKTROLIT
Serum elektrolit
Natrium 131 mmol/L 136-145
Kalium 4,08 mmol/L 3,5-5,0
Klorida 196 mmol/L 98-106
FAAL HATI
Albumin 2,56 g/dL 3,5-5,5
03/10/2017
Analisa Gas Darah
pH 7,49 7,35-7,45 (basa)
PCO2 57,1 mmHg 35-45
PO2 80,7 mmHg 80-100
Bikarbonat (HCO3) 39,9 mmol/L 21-28
Kelebihan Basa 16,0 mmol/L (-3) (+3)
Saturasi O2 96,4 % >95
04/10/2017
Analisa Gas Darah
pH 7,49 7,35-7,45 (basa)
PCO2 35,9 mmHg 35-45
PO2 85,4 mmHg 80-100
Bikarbonat (HCO3) 27,5 mmol/L 21-28
Kelebihan Basa 4,0 mmol/L (-3) (+3)
Saturasi O2 97,2 % >95

S. Hasil Pemeriksaan
14/09/2017
Foto Thorax AP
Cor : ukuran bentuk dan posisi normal
Aorta : tidak tampak elongasi, dilatasi, kalsifikasi
Trachea : ditengah, ETT 3 corpus diatas carina
Pulmo : corakan vascular normal. Hilus D/S normal.
Tampak infiltrate pada lapang atas
tengah bawah paru kanan kiri
Sudut costophrenicus D/S : Lancip
Hemidiaphragma D/S : Dome shaped
Skeleton : tampak sternal wire sejumlah 4
Soft tissue : normal
Kesimpulan: Masa mediastinum superior

16/09/2017
Foto Thorax AP
Cor : ukuran, bentuk, dan posisi normal
Aorta : tidak tampak elongasi, dilatasi, kalsifikasi
Trachea : terpasang ETT dengan ujung distal setinggi VTh 2
Pulmo : corakan vascular normal. Hilus D/S normal. Tampak
opasitas batas relative tegas pada cavum thorax midline,
membentuk sudut tumpul dengan mediastinum
Sudut costophrenicus D/S : Lancip
Hemidiaphragma D/S : Dome shaped
Skeleton : normal
Soft tissue : normal
Tampak terpasang WSD di hemithorax kanan kiri
Kesimpulan: Tumor mediastinum anterior

24/09/2017
Foto Thorax AP
Cor : ukuran, bentuk, dan posisi normal
Aorta : tidak tampak elongasi, dilatasi, kalsifikasi
Trachea : ditengah
Pulmo : Tampak opasitas batas tegas suprahiller kanan,
Corakan vascular normal. Hilus S
normal. Tampak infiltrate perihiller kiri,
lapang bawah paru kiri
Sudut costophrenicus D/S : Lancip
Hemidiaphragma D/S : Dome shaped
Skeleton : intak, tidak tampak lesi litik/ blastik/
garis fraktur
Soft tissue : terpasang sternotomy wire
Tampak opasitas inhomogen pada hemithoraks kanan yang menutupi
sudut costophrenicus dan hemidiafragma kanan
Terpasang ETT ujung distal setinggi T3

Kesimpulan:
- Suspek Tumor mediastinum
- Suspek efusi pleura kanan dengan komponen atelectasis
- Pneumonia

27/09/2017
USG thorax
Cavum pleura kanan : tampak echo cairan pada cavum pleura
kanan dengan estimasi volume 1500cc
Cavum pleura kiri : tampak echo cairan batas minimal pada
cavum pleura kiri yang bergerak dengan pergerakan nafas pasien
 29/09/2017
Foto Thorax AP
Cor : ukuran, bentuk, dan posisi normal
Aorta : tidak tampak elongasi, dilatasi, kalsifikasi
Trachea : ditengah, tampak terpasang ETT dengan ujung setinggi
Corpus dari carina
Pulmo : Tampak opasitas batas tegas suprahiller kanan,
Corakan vascular normal. Hilus S/D
normal. Tampak infiltrate lapang bawah paru kiri
Sudut costophrenicus D/S : Lancip
Hemidiaphragma D/S : Dome shaped
Skeleton : intak, tidak tampak lesi litik/ blastik/
garis fraktur
Soft tissue : Normal

Kesimpulan:
- Tumor mediastinum
- Efusi Plura kanan
- Pneumonia

30/09/2017
Foto Thorax AP
Cor : ukuran, bentuk, dan posisi normal
Aorta : tidak tampak elongasi, dilatasi, kalsifikasi
Trachea : ditengah, tampak terpasang ETT dengan ujung setinggi
2 Corpus dari carina
Pulmo : Corakan vascular meningkat dengan infiltrate
Perivascular
Sudut costophrenicus D/S : Lancip
Hemidiaphragma D/S : Dome shaped
Skeleton : intak, tidak tampak lesi litik/ blastik/
garis fraktur
Soft tissue : Normal

Kesimpulan:
- Edema pulmonum
- Efusi Plura kanan
- Suspek tumor mediastinum

T. Terapi
a. Bed rest dengan Head up 300
b. Dilakukan suction berkala setiap klien merasa sesak dan banyaknya secret di
selang cateter mount.
 c. Diet :
- Enteral : Panenteral 6x200cc
- Parenteral : Combiflex 1000cc/24 jam
d. ETT dengan program ventilasi:
- Tipe ventilasi : P-SIMV
- PEEP : 5 cmH2O
- Frekuensi Total : 30 x/menit
- TV(i)/TV(e) :316 ml
- MV(i)/MV(e) : 8,1-8,9 ml
- P support : 14 cmH2O
- P Control : 14 cmH2O
- Triger : 1,5 l/m
- Inspirasi Time : 1,2
- FiO2 : 40%
- SPO2 : 97-98%
e. Medikasi Iv:
- Inj OMZ 2 x 40 mg
- Inj Metocloperamide 3 x 10 mg
- Inj Flumucyl 3 x 300 mg
- Inj Fluconazol 2 x 200 mg
- PCT 1 x 10 mg (jika suhu >380C)
- Nebulizer menggunakan ventolin 2 cc/ 8jam
- Midozolam untuk sedasi 5 mg/jam (Syiringe Pump)

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien sudah mencoba ikhlas dan mulai menurut dalam proses perawatan, karena sejak di
rawat di ruang 12 klien sudah melakukan pelepasan ETT sebanyak 2 kali secara mandiri.
Kien berharap cepat sehat dan berserah diri dengan kondisinya

V. Kesimpulan
Nn W dirawat di ruang 12 dengan kondisi post op thoracostomy akibat adanya tumor
mediastinum. Saat dilakukan pengkajian GCS klien 4X6 karena klien terpasang ETT.
Terdapat oedem pada wajah dan leher, RR 30 x/menit dengan SPO2 97-98% dan HR 130
x/menit. Klien seringkali menggunakan otot bantu napas tambahan dan setiap 8 jam akan
dilakukan tindakan nebulizer dan suction setiap 4 jam atau klien mengeluh sesak. Akral
dingin, turgor kulit menurun, dan CRT kembali >2 detik
W. Perencanaan Pulang
Tujuan pulang: jika kondisi klien telah membaik (TD klien dalam batas normal 130/90
mmHg, tidak ada sesak, oedem pada wajah dan leher berkurang, HR normal)
Transportasi pulang: mobil
Dukungan keluarga: memberikan perhatian, memenuhi kebutuhan ADL klien, dan
membantu klien melakukan latihan ROM pasif atau aktif (gerakan pada otot dan sendi)
agar tidak terjadi atrofi, melatih teknik relaksasi napas dalam jika terjadi nyeri
Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: JKN
Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: pembatasan aktivitas, asupan cairan
dan makanan, dan monitoring adanya sesak napas
Pengobatan: cek pemeriksaan fisik di puskesmas atau poli penyakit dalam
Rawat jalan ke: -
Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Pembatasan aktivitas sehari-hari klien,
konsumsi air minum sesuai anjuran maksimal >6 gelas/hari, perhatikan asupan
makanan lunak dengan tinggi protein
Keterangan lain: Tidak ada

Ruang : 12
Nama Pasien : Nn W
Diagnosa : Tu Mediastinum post median sternoctomy dan debulking
ANALISA DATA

No. Data
1 DS:
DO:
- Klien tampak lemah
- Pt terpasang terapi ETT
dan terdapat akumulasi
sputum di mulut berwarna
kuning kental
- Terdapat secret di hidung
berwarna kuning kental
- Klien batuk-batuk
- RR 30 x/menit (saat
pengkajian)
- Ronkhi +/+ diseluruh
lapang paru
2 DS:
DO:
- Klien tampak lemah
- Pt terpasang terapi ETT
dan terdapat akumulasi
sputum di mulut berwarna
kuning kental
- Terdapat secret di hidung
berwarna kuning kental
- Klien batuk-batuk
- RR 30 x/menit (saat
pengkajian)
- PCO2 PCO2 57,1 mmHg
(Normal 80-100)
- Ronkhi +/+ diseluruh
lapang paru
VENTILATOR MEKANIK
- Tipe ventilasi: P-
SIMV
- PEEP: 5
cmH2O
- P Control : 14
Masalah
Etiologi
keperawatan
Faktor resiko genetik dan hormonal Ketidakefektifan
Bersihan jalan
Terbentuknya neoplasma dan formasi Napas
tumor pada lokasi mediastinum
TU. MEDIASTINUM
Penekanan pada ronga mediastinum
Depresi pusat pernapasan ;
gangguan alveoli dalam proses
pertukaran oksigen dengan CO2
Akumulasi cairan didalam rongga
paru>>
Obstruksi jalan napas
Klien kesulitan batuk
akumulasi sputum >> di mulut
berwarna kuning kental
PCO2 142,6 mmHg
Ronkhi +/+ diseluruh lapang paru
RR 30 x/menit
Ketidakefektifan Bersihan jalan
Napas
Gangguan
TU. MEDIASTINUM Ventilasi
Spontan
Penekanan pada ronga mediastinum
Depresi pusat pernapasan ;
gangguan alveoli dalam proses
pertukaran oksigen dengan CO2
Akumulasi cairan didalam rongga
paru>>
Obstruksi jalan napas
Penggunaan ventilator mekanik
Hari perawatan ke-13
akumulasi sputum >> di mulut
berwarna kuning kental
PCO2 142,6 mmHg
Ronkhi +/+ diseluruh lapang paru
RR 30 x/menit
Klien tidak mampu pernapas secara
spontan
 cmH2O Gangguan Ventilasi Spontan
- FiO2 :
40%
- Frekuensi
Total :
30 x/menit
- Inspirasi Time:
1,2
3
DS: Faktor resiko genetik dan hormonal Gangguan
Pertukaran Gas
DO: Terbentuknya neoplasma dan formasi
- Terpasang ETT dengan tumor pada lokasi mediastinum
produksi sputum berlebih
- RR 30x/menit TU. MEDIASTINUM
- SPO2 95-96%
- Terdengar bunyi ronkhi Penekanan pada ronga mediastinum
diseluruh lapang paru
Depresi pusat pernapasan ;
Alkaliosis metabolic gangguan alveoli dalam proses
- pH 7,49 pertukaran oksigen dengan CO2
- PCO2 57,1 mmHg
- Bikarbonat (HCO3) Akumulasi cairan didalam rongga
39,9 mmol/L paru>>

Alkaliosis metabolic
- pH 7,49
- PCO2 57,1 mmHg
- Bikarbonat (HCO3)
39,9 mmol/L
- Ronkhi +/+ diseluruh lapang paru
- RR 30 x/menit

Gangguan Pertukaran Gas

4 DS: Faktor resiko genetik dan hormonal Hipertermi

DO:
- Hasil TTV :
- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 130x/ menit
- RR : 30x/menit
- suhu : 39,5o C
Terbentuknya neoplasma dan formasi
tumor pada lokasi mediastinum
TU. MEDIASTINUM
Penatalaksanaan dengan prosedur
bedah (debulking)
Terputusnya kontinuitas jaringan dan
tumbuhnya kembali sel sel tumor
Port entry masuknya mikroorganisme
Proses peradangan
Merangsang pengeluaran zat-zat
pirogen (IL 1, IL 6, TNF alfa)

Mengganggu kerja termoregulasi di
hipotalamus

Peningkatan suhu tubuh (Hipertermi)

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

 (Berdasarkan prioritas)

Ruang : 12
Nama Pasien : Nn W
Diagnosa : Tu Mediastinum post median sternoctomy dan debulking

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 02/10/2017 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas b.d
obstruksi jalan napas d.d klien terpasang
ETT dengan tampak sputum berwarna
kuning, konsentrasi kental, dan bunyi
napas tambahan ronchi +/+ disertai RR 30
x/menit

2 02/10/2017 GangguanPertukaran Gas b.d

keseimbangan ventilasi dan perfusi d.d
HR 129 , pH 7,49, PCO2 57,1 mmHg,
Bikarbonat (HCO3) 39,9 mmol/L

3 02/10/2017 Gangguan Ventilasi Spontan b.d faktor

metabolic dan kelemahan otot pernapasan
yang d.d peningkatan PCO2 57,1 mmHg,
RR 30 x/menit, dan peningkatan kegelisan

4 02/10/2017 Hipertermi b.d proses infeksi d.d

peningkatan suhu tubuh

5 02/10/2017 Resiko Infeksi b.d faktor pertahan tubuh

primer akibat dari proses tindakan invasis
(pemasangan ETT dan post op
thoraxostomy)

6 02/10/2017 Intoleran Aktivitas b.d ketidakberdayaan

dalam melakukan kegiatan yang d.d
adanya sesak napas

7 02/10/2017 Defisit Perawatan Diri b.d gangguan

kongnitif yang d.d penurunan kekuatan
otot dalam melakukan pemenuhan ADLs
secara mandiri

8 02/10/2017 Ansietas b.d perubahan kesehatan yang

d.d perasaan gelisah dan takut,
peningkatan frekuensi pernapasan, dan
lemah

Ruang : 12
Nama Pasien : Nn W
Diagnosa : Tu Mediastinum post median sternoctomy dan debulking

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien mengalami perubahan RR
menjadi 22 x/menit, tidak ada bunyi suara tambahan Ronchi -/-, dan tidak ada sputum
berlebih.
Kriteria Hasil : NOC Respiratory Status: Airway Patency
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 RR
2 Suara napas tambahan
3 Akumulasi Sputum
4 Penggunaan Otot bantu napas

Keterangan Penilaian:
No RR Suara napas Akumulasi Penggunaan otot bantu napas
tambahan sputum
1 30x/menit Pleura Friction 4 cc 4 otot bantu napas (sternomastoide
rub dan scalene anterior, medius,
postrior).
2 26-29 x/menit Crackles 3 cc 3 otot bantu napas (sternomastoide
dan scalene anterior, medius)
3 24-25 x/menit Ronkhi 2 cc 2 otot bantu napas (sternomastoide
dan scalene anterior)
4 21-23 x/menit Wheezing 1 cc 1 otot bantu napas
(sternomastoide)
5 16-20 x/menit Tidak ada tidak ada otot napas normal (intercostae dan
(suara napas sputum di area diafragma)
normal mulut

NIC: Airway Management

1. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dyspnea (RR 24 x/menit)
2. Auskultasi bunyi napas tambahan (ronchi)
3. Kolaborasi pemberian terapi oksigen menggunakan ventilator mekanil dengan ETT
Tipe ventilasi: P-SIMV , PEEP: 5 cmH2O, P Control : 14 cmH2O, FiO2 : 40%,
Frekuensi Total : 30 x/menit, dan Inspirasi Time: 1,2
4. Lakukan suction secara berkala untuk mengeluarkan secret yang berlebih
NIC: Airway Suction
a. Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah tindakan suction
b. Monitor status oksigenasi (SaO2 dan SvO2) sebelum dan sesudah tindakan suction
c. Lakukan perawatan pada endotrakeal tub setelah di lakukan suction
d. Monitor dan catat warna secret dan konsistensi
5. Gunakan teknik fisioterapi dada untuk mengeluarkan secret
6. Bantu klien untuk berlatih cara batuk efektif

Diagnosa Keperawatan No. 2

Gangguan Pertukaran Gas
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien mengalami perubahan
keseimbangan pH, PCO2, PaO2, dan asam bikarbonat.
Kriteria Hasil : NOC Mechanical Ventilation Response: Adult
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 PO2
2 PaCO2
3 SPO2
4 pH arteri

Keterangan Penilaian:
No PO2 PaCO2 SPO2 pH arteri
1 40 mmHg >100 mmHg >75% >7,65
2 50 mmHg 70-90 mmHg >80% 7,56-7,60
3 60 mmHg 51-60 mmHg >85% 7,51-7,55
4 70 mmHg 46-50 mmHg >90% 7,46-7,50
5 80-100 mmHg 35-45 mmHg 95-100% 7,35-7,45

NIC: Acid Base Management: Metabolic Alkaliosis

1. Perhatikan kepatenan jalan napas
2. Monitor tanda gejala rendahnya HCO3- (mual, hypercapnia syndrome in mechanically
ventilated patients
3. Monitor intake dan output cairan pasien setiap 1 jam
4. Monitor status kesadaran dan neuromuscular sebagai adanya komplikasi dari akaliosis
metabolic (reflek otot yang hiperaktif, pusing, kelemahan, koma)
5. Monitor tanda dan gejala dari GIT (mua, muntah, dan diare)
6. Berikan cairan sesuai indikasi karena adanya kehilangan yang berlebihan dikarenakan
penyebab yang mendasar

Diagnosa Keperawatan No. 3

Gangguan Ventilasi Spontan
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien mampu secara berkala
melakukan napas secar spontan, RR menjadi 24 x/menit saat duduk dan berbaring, dan
tidak ada peningkatan PCO2 .
Kriteria Hasil : NOC Respiratory Status
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 RR
2 Suara Napas Tambahan
3 Batuk

Keterangan Penilaian:
No RR Suara napas Batuk
tambahan
1 30x/menit Pleura Friction Tidak bisa batuk dan secret
rub tidak keluar
2 26-29 x/menit Crackles Bisa batuk efektif dengan
posisi duduk dengan bantuan
fisioterapi dada
3 24-25 x/menit Ronkhi Bisa batuk efektif secara
mandiri dengan posisi duduk
4 21-23 x/menit Wheezing Bisa batuk efektif secara
mandiri dengan posisi tidur
5 16-20 x/menit Tidak ada Bisa Batuk efektif tanpa ada
(suara napas masalah apapun
normal

NIC: Airway Management

1. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dyspnea (RR 24 x/menit)
2. Auskultasi bunyi napas tambahan (ronchi) secara berkala
3. Gunakan teknik fisioterapi dada untuk mengeluarkan secret saat melakukan latihan
tanpa alat ventilator mekanik
4. Bantu klien untuk berlatih cara batuk efektif
5. Kolaborasi pemberian terapi oksigen saat klien merasa sesak

Diagnosa Keperawatan No. 4

Hipertermi
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan suhu tubuh klien
dalam rentang normal
Kriteria Hasil : NOC Vital Sign
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 TD
2 Nadi
3 RR
4 Suhu

Keterangan Penilaian:
No RR Nadi Suhu TD
1 30x/menit >140 >40 >150/>110
2 26-29 x/menit 130-140 39,5-40 140-150/100-110
3 24-25 x/menit 120-130 38,5-39,5 130-140/90-100
4 21-23 x/menit 100-120 37,5-38,5 120-130/80-90
5 16-20 x/menit 80-100 36,5-37,5 110-120/70-80

NIC: Hyperthermia Management

1. Kaji faktor penyebab demam
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Monitor eliminasi urine
4. Monitor kadar natrium (natrium hilang bersama keringat)
5. Kolaborasi pemberian antipiretik
 IMPLEMENTASI

Ruang : 12
Nama Pasien : Nn W
Diagnosa : Tu Mediastinum post median sternoctomy dan debulking
No. TTD &
Tgl Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep Terang
02/10/2017 1,2 08.00 Melakukan monitoring TTV pasien per S: -
jam
Melakukan perawatan suction dan O:
nebulizer 08.00
Monitor warna dan konsistensi sputum TD: 100/50 mmHg (66), N 120 x/mnt, RR 26 x/mnt
Mengantar pasien untuk pemeriksaan 09.00
EMG TD 100/50 mmHg (66), N 120x/mnt, RR 30 x/mnt
Memberikan klien makanan personde 10.00 WIB
200 ml TD 100/50 mmHg (66), N 126 x/mnt, RR 24 x/mnt
Evakuasi cairan paru 11.00WIB
TD 110/50 mmHg (70), N 134 x/mnt, RR 22 x/mnt
Observasi hasil BGA
12.00
TD 100/60 mmHg (77), N 128 x/mnt, RR 24 x/mnt
13.00
TD 100/50 mmHg (66), N 120x/mnt, RR 26 x/mnt
14.00
TD 100/60 mmHg (77), N 90x/mnt, RR 28 x/mnt

- Tingkat GCS klien 4X6

- Klien tampak lemah, tampak terlihat jelas dengan
penggunaan otot bantu napas (sternoclenomastoideus dan
scalene anterior)
- Observasi sputum : sputum berwarna kuning, konsistensi
kental
- Pemeriksaan EMG (+), hasil (-) diambil hari Kamis
- Evakuasi cairan paru (+), warna cairan kuning keruh,
jumlah cairan 300cc
 - Hasil BGA : pH 7,53 ; pCO2 52,3 mmHg ; pO2 112,4 mmHg
; HCO3 40,7 mmol/L ; BE 16,5 mmol/L ; SpO2 98 %
03/10/2017 1, 2 08.00 Melakukan monitoring TTV pasien per S: -
jam
Melakukan perawatan suction dan O:
nebulizer 08.00
Monitor warna dan konsistensi sputum TD: 100/50 mmHg (66), N 120 x/mnt, RR 26 x/mnt
Menyiapkan pasien untuk foto thorax 09.00
korekso post evakuasi cairan paru TD 130/60 mmHg (83), N 120x/mnt, RR 30 x/mnt
Memberikan klien makanan personde 10.00 WIB
200 ml TD 140/50 mmHg (80), N 126 x/mnt, RR 32 x/mnt
Observasi hasil BGA 11.00WIB
TD 110/90 mmHg (96), N 134 x/mnt, RR 33 x/mnt
12.00
TD 100/100 mmHg (100), N 128 x/mnt, RR 28 x/mnt
13.00
TD 100/90 mmHg (96), N 120x/mnt, RR 26 x/mnt
14.00
TD 100/60 mmHg (77), N 130x/mnt, RR 28 x/mnt
- Tingkat GCS klien 4X6
- Klien tampak lemah, tampak terlihat jelas dengan
penggunaan otot bantu napas (sternoclenomastoideus dan
scalene anterior)
- Observasi sputum : sputum berwarna kuning, konsistensi
kental
- Foto thorax post evakuasi cairan paru (+), hasil (-)
- Hasil BGA pH 7,49 ; pCO2 57,1 mmHg ; pO2 80,7 mmHg
; HCO3 39,9 mmol/L ; BE 16,0 mmol/L ; SpO2 96,4 %
04/10/2017 1, 2 08.00 Melakukan monitoring TTV pasien per S: -
jam
Melakukan perawatan suction dan O:
nebulizer 08.00
Monitor warna dan konsistensi sputum TD: 100/60 mmHg (66), N 120 x/mnt, RR 40 x/mnt
Memberikan klien makanan personde 09.00
200 ml TD 100/60 mmHg (65), N 120x/mnt, RR 44 x/mnt
 Evakuasi cairan paru 10.00 WIB
Observasi hasil BGA TD 130/70 mmHg (88), N 126 x/mnt, RR 46 x/mnt
11.00WIB
TD 120/60 mmHg (87), N 134 x/mnt, RR 52 x/mnt
12.00
TD 110/70 mmHg (80), N 128 x/mnt, RR 45 x/mnt
13.00
TD 110/7 mmHg (85), N 120x/mnt, RR 43 x/mnt
14.00
TD 120/70 mmHg (87), N 130x/mnt, RR 46 x/mnt
- Tingkat GCS klien 4X6
- Klien tampak lemah, tampak terlihat jelas dengan
penggunaan otot bantu napas (sternoclenomastoideus dan
scalene anterior)
- Observasi sputum : sputum berwarna kuning, konsistensi
kental
- Evakuasi cairan paru (+), warna kuning keruh, junmlah
400cc
- Hasil BGA pH 7,49 ; pCO2 35,9 mmHg ; pO2 85,4 mmHg ;
HCO3 27,5 mmol/L ; BE 4,0 mmol/L ; SpO2 97,2 %
02/10/2017 1, 2, 09.00 Merapikan posisi pasien semiflower S:-
3 300
Mengganti cateter mouth O:
Melakukan suction dan dilanjutkan - Klien tampak lemas, RR meningkat saat dari posisi
nebulizer tidur ke duduk
Monitor adanya penggunaan otot bantu - Penggunaan otaot bantu napas : 2 otot bantu napas
napas (sternomastoide dan scalene anterior)
Auskultasi suara nafas tambahan - Auskultasi: terdengar bunyi ronkhi
Monitor penggunaan otot bantu nafas + -
Kolaborasi pemberian terapi ventilator + -
mekanik + +
Wheezing
+ +
+ +

03/10/2017 1, 2, 09.00 Merapikan posisi pasien semiflower
3 300
Melakukan suction dan dilanjutkan
nebulizer
Monitor adanya penggunaan otot bantu
napas
Auskultasi suara nafas tambahan
Monitor penggunaan otot bantu nafas
Kolaborasi pemberian terapi ventilator
mekanik
+ +
- Akumulasi sputum 2cc berwarna kuning dan kental
- SPO2 97-98%
- Program terapi ventilasi : P-SIMV
- Peep : 5cmH2O
- Frekuensi : 30x/m
- TV(i) / TV (e) : 302
- MV (i) / MV (e) : 8,9
- P support : 12 cmH2O
- P control : 14 cmH2O
- Trigger : 1,5 l/m
S:
O:
- Klien tampak lemas, RR meningkat saat dari posisi
tidur ke duduk
- Penggunaan otaot bantu napas : 2 otot bantu napas
(sternomastoide dan scalene anterior)
- Auskultasi: terdengar bunyi ronkhi
+ -
+ -
+ +
Wheezing
+ +
+ +
+ +
- Akumulasi sputum 2cc berwarna kuning dan kental
- SPO2 97-98%
- Program terapi ventilasi : P-SIMV
- Peep : 5cmH2O
- Frekuensi : 30x/m
 - TV(i) / TV (e) :260-300
- MV (i) / MV (e) : 9,4-9,5
- P support : 20 cmH2O
- P control : 20 cmH2O
- Trigger : 2 l/m
04/10/2017 1, 2, 09.00 Merapikan posisi pasien semiflower S:
3 300
Melakukan suction dan dilanjutkan O:
nebulizer - Klien tampak lemas, RR meningkat saat dari posisi
Monitor adanya penggunaan otot bantu tidur ke duduk
napas - Penggunaan otaot bantu napas : 2 otot bantu napas
Auskultasi suara nafas tambahan (sternomastoide dan scalene anterior)
Monitor penggunaan otot bantu nafas - Auskultasi: terdengar bunyi ronkhi
Kolaborasi pemberian terapi ventilator + -
mekanik + -
+ +
Wheezing
+ +
+ +
+ +

- Akumulasi sputum 2cc berwarna kuning dan kental

- SPO2 97-98%
- Program terapi ventilasi : SPONTAN
- Peep : 5cmH2O
- Frekuensi : 27x/m
- TV(i) / TV (e) :242
- MV (i) / MV (e) : 7,6
- P support : 20 cmH2O
- Trigger : 2 l/m
02/10/2017 4 09.00 Monitor TTV pasien (suhu)
Monitor status hidrasi dan balance
cairan
Kolaborasi pemberian antipiretik dan
antibiotik (amikacin 1gr, fluconazole
200mg, OMZ 40mg, metoclopramide
10 mg, flumucyl 300 mg, paracetamol
1gr)
03/10/2017 4 09.00 Monitor TTV pasien (suhu)
Monitor status hidrasi dan balance
cairan
Kolaborasi pemberian antipiretik dan
antibiotik (amikacin 1gr, fluconazole
200mg, OMZ 40mg, metoclopramide
10 mg, flumucyl 300 mg, paracetamol
1gr)
04/10/2017 4 09.00 Monitor TTV pasien (suhu)
Monitor status hidrasi dan balance
cairan
Kolaborasi pemberian antipiretik dan
antibiotik (amikacin 1gr, fluconazole
200mg, OMZ 40mg, metoclopramide
10 mg, flumucyl 300 mg, paracetamol
1gr)
S:
O:
- Suhu : 39,5
- Balance cairan per shift (7jam) : +18,2
- amikacin 1gr (+), fluconazole 200mg (+), OMZ 40mg
(+), metoclopramide 10 mg (+), flumucyl 300 mg (+),
paracetamol 1gr(+)
S:
O:
- Suhu : 38,5
- Balance cairan per shift (7jam) : +579
- amikacin 1gr (+), fluconazole 200mg (+), OMZ 40mg
(+), metoclopramide 10 mg (+), flumucyl 300 mg (+),
paracetamol 1gr(+)
S:
O:
- Suhu : 38,7
- Balance cairan per shift (7jam) : +279
- amikacin 1gr (+), fluconazole 200mg (+), OMZ 40mg
(+), metoclopramide 10 mg (+), flumucyl 300 mg (+),
paracetamol 1gr(+)
 Ruang : 12
Nama Pasien : Nn W
Diagnosa : Tu Mediastinum post median sternoctomy dan debulking

CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

NOC: Respiratory Status: Airway Patency
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 02/10/2017 03/10/2017 04/10/2017
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 RR - - + - 2 + - - - 2 + - - - 2
2 Suara napas tambahan - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
3 Akumulasi Sputum - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
4 Penggunaan Otot bantu napas - - - + 2 - - - + 2 - - - + 2
NOC: Mechanical Ventilation Response: Adult
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 02/10/2017 03/10/2017 04/10/2017
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 PO2 - - + - 2 + - - - 2 + - - - 2
2 PaCO2 - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
3 SPO2 + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
4 pH arteri - - - + 2 - - - + 2 - - - + 2
NOC: Respiratory Status
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 02/10/2017 03/10/2017 04/10/2017
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 RR - - + - 2 + - - - 2 + - - - 2
2 Suara napas tambahan - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
3 Batuk - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
NOC: Vital Sign
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 02/10/2017 03/10/2017 04/10/2017
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 TD + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
2 Nadi + - - - 2 + - - - 2 + - + - 3
3 RR - - + - 2 + - - - 2 + - - - 2
4 Suhu + - - - 2 + + - - 3 + + - - 3

Keterangan Penilaian : Keterangan Skoring:

- : tidak sesuai 1 :-
2 : 1+
+ : sesuai yang diharapkan 3 : 2+
S : scoring 4 : 3+
5 : 4+
Ruang : 12
Nama Pasien : Nn W
Diagnosa : Tu Mediastinum post median sternoctomy dan debulking

EVALUASI
Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
Tangan
Jam Kep
26/09/17 1 S:
s/d
-
27/09/17
O:
- Tingkat GCS klien 4X6
- Klien tampak lemah, tampak terlihat jelas dengan
penggunaan otot bantu napas (sternoclenomastoideus
dan scalene anterior)
- Observasi sputum : sputum berwarna kuning, konsistensi
kental

NOC: Respiratory Status: Airway Patency

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
RR 1 4 1
5
Suara napas tambahan 3 3
4
Akumulasi Sputum 4 5 4
Penggunaan Otot bantu napas 3 3

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan

1. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi
dyspnea (RR 24 x/menit)
2. Auskultasi bunyi napas tambahan
3. Kolaborasi pemberian oksigen
4. Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah tindakan
suction secara berkala
Ruang : 12
Nama Pasien : Nn W
Diagnosa : Tu Mediastinum post median sternoctomy dan debulking

EVALUASI
Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
Tangan
Jam Kep
26/09/17 2 S:
s/d
27/09/17
O:
- Tingkat GCS klien 4X6
- Klien tampak lemah, tampak terlihat jelas dengan
penggunaan otot bantu napas (sternoclenomastoideus
dan scalene anterior)
- Evakuasi cairan paru (+), warna kuning keruh, junmlah
400cc
- Hasil BGA pH 7,49 ; pCO2 35,9 mmHg ; pO2 85,4
mmHg ; HCO3 27,5 mmol/L ; BE 4,0 mmol/L ; SpO2
97,2 %
NOC: Respiratory Status: Airway Patency
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
PO2 5 5 5
5
PaCO2 3 3
5
SPO2 5 5 5
pH arteri 4 4

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan

1. Perhatikan kepatenan jalan napas
2. Monitor tanda gejala rendahnya HCO3- (mual,
hypercapnia syndrome in mechanically ventilated patients
3. Monitor status kesadaran dan neuromuscular sebagai
adanya komplikasi dari akaliosis metabolic (reflek otot yang
hiperaktif, pusing, kelemahan, koma)
4. Monitor tanda dan gejala dari GIT (mua
, muntah, dan diare)
Ruang : 12
Nama Pasien : Nn W
Diagnosa : Tu Mediastinum post median sternoctomy dan debulking

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
Tangan
Jam Kep
26/09/17 3 S:
s/d
27/09/17
O:
- Klien tampak lemas, RR meningkat saat dari posisi
tidur ke duduk
- Penggunaan otaot bantu napas : 2 otot bantu
napas (sternomastoide dan scalene anterior)
- Auskultasi: terdengar bunyi ronkhi
+ -
+ -
+ +
Wheezing
+ +
+ +
+ +

- Akumulasi sputum 2cc berwarna kuning dan kental

- SPO2 97-98%
- Program terapi ventilasi : SPONTAN
- Peep : 5cmH2O
- Frekuensi : 27x/m
- TV(i) / TV (e) :242
- MV (i) / MV (e) : 7,6
- P support : 20 cmH2O
- Trigger : 2 l/m

NOC: Respiratory Status: Airway Patency

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
RR 1 4 2
5
Suara napas tambahan 3 3
4
Batuk 1 1

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan

1. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dyspnea
(RR 24 x/menit)
2. Auskultasi bunyi napas tambahan (ronchi) secara
 berkala
3. Gunakan teknik fisioterapi dada untuk mengeluarkan
secret saat melakukan latihan tanpa alat ventilator
mekanik
4. Bantu klien untuk berlatih cara batuk efektif

Ruang : 12
Nama Pasien : Nn W
Diagnosa : Tu Mediastinum post median sternoctomy dan debulking

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
Tangan
Jam Kep
26/09/17 4 S:
s/d
27/09/17 O:
- Suhu : 38,7
- Balance cairan per shift (7jam) : +279
- amikacin 1gr (+), fluconazole 200mg (+), OMZ
40mg (+), metoclopramide 10 mg (+), flumucyl 300 mg (+),
paracetamol 1gr(+)

NOC: Vital Sign

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
TD 5 5 5
4 3
Nadi 2
4 2
RR 2 4 3
Suhu 2

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

Sebagian

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan

1. Monitor tanda-tanda vital: suhu, nadi, tekanan darah, dan
RR
2. Monitor tingkat kesadaran (GCS)
3. Monitor pantau ukuran pupil, bentuk, dan kesimetrisan
dan reaktivitas