Anda di halaman 1dari 23

MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN SEPSIS

Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Ajar Keperawatan Kritis

Disusun Oleh :

Bayu Dwi P. : 344035150


Ditta Fazriati :344035150
Hendrik Sanjaya :344035150
Gumilar Yoga W : 344035150
Kiki Holilah : 34403515066
M Rifky AL Ghifary :344035150

Tingkat : 2.A

AKADEMI KEPERAWATAN
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
BADAN LAYANAN UMUN DAERAH ( BLUD)
Jln. pasir gede raya No-19 telp. (0263) 267206 fax.270953 cianjur 43216
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke khadirat Tuhan Yang Maha Esa. atas rahmat
dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul
Asuhan Keperawatan Sepsis.

Kami menyadari masih banyak kekurangan dalam penulisan makalah ini


yang tentunya jauh dari kesempurnaan. Karena itu kami selalu membuka diri untuk
setiap saran dan kritik yang bersifat membangun untuk kesempurnaan tugas kami
selanjutnya.

Terselesaikannya makalah ini tidak terlepas dari bantuan berbagai pihak.


Untuk itu kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang
membantu,baik secara langsung ataupun tidak langsung.

Cianjur, September 2017

Penyusun

i
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................................................ i
DAFTAR ISI........................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................................... 1
A. Latar Belakang......................................................................................................... 1
B. Rumusan Masalah ................................................................................................... 2
C. Tujuan ..................................................................................................................... 2
BAB 1 PEMBAHASAN........................................................................................................... 3
A. Pengertian ............................................................................................................... 3
B. Etiologi .................................................................................................................... 4
C. Patofisiologi............................................................................................................. 5
D. Tanda dan Gejala .................................................................................................... 6
E. Gambaran Hasil Laboratorium ................................................................................ 6
F. Pemeriksaan Penunjang.......................................................................................... 6
G. Penatalaksanaan ..................................................................................................... 7
H. Komplikasi Sepsis .................................................................................................. 11
I. Pengkajian ............................................................................................................. 11
J. Diagnosa Keperawatan ......................................................................................... 15
K. Intervensi .............................................................................................................. 15
BAB III PENUTUP ............................................................................................................... 19
A. Kesimpulan ............................................................................................................ 19
B. Saran ..................................................................................................................... 19
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................. 20

ii
BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sepsis adalah suatu respon sistemik terhadap infeksi.Pada sepsis gejala klinis
yang terdapat pada SIRS diikuti oleh adanya bukti infeksi.Terminologi sepsis masih
membingungkan karena penggunaan yang tidak tepat dan berba-gai macam definisi
yang meyebabkan kebingungan pada literatur medis.saat ini telah dibuat standardisasi
terminologi infeksi, bakteriemia, sepsis, dan septik syok sebagai usahauntuk
meningkatkan kemampuan untuk mendiagnosis, mengobati, danmembuat formulasi
untuk prognosa dari infeksi ini. Dalam terminologi yangbaru, sepsis mewakili subgrup
dalam Systemic Inflamatory Response Syndrome (SIRS) (Gordon MC 1997,
Wheeler AP 2004).
Sepsis adalah respon inflamasi sistemik yang disebabkan oleh berbagai
macam organisme yang infeksius; bakteri gram negatif, bakteri gram positif, fungi,
parasit, dan virus. Tidak semua individu yang mengalami infeksi menjadi sepsis, dan
terdapat suatu rangkaian dari beratnya infeksi dari proses yang terlokalisisir menjadi
bakteriemia sampai ke sepsis dan menjadi septik syok(Norwitz,2010).

Sepsis neonatorum atau sep tikemia neonatal didefinisikan sebagai infeksi


bakteri pada aliran darah bayi selama empat minggu pertama kehidupan
(Bobak, 2004). Sepsis neonatorum adalah infeksi aliran darah yang bersifat
invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti
darah, sumsum tulang atau air kemih.

Sepsis berat adalah sepsis yang berkaitan dengan disfungsi organ, kelainan
hipoperfusi atau hipotensi. Kelainan hipoperfusi meliputi (tetapi tidak terbatas)
pada asidosis laktat, oliguria, atau perubahan akut pada status mental (Sudoyo
Aru, dkk. 2009). Syok sepsis terjadi apabila bayi masih dalam keadaan
hipotermi walaupun telah mendapatkan cairan adekuat. Sindroma disfungsi
multi organ terjadi apabila bayi tidak mampu lagi mempertahankan
homeostasis tubuh sehingga terjadi perubahan fungsi dua atau lebih organ
tubuh.

1
B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan sepsis?
2. Apa penyebab sepsis ?
3. Bagaimana cara penatalaksanaannya?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui penyakit sepsis.
2. Untuk mengetahui penyebab sepsis.
3. Untuk mengetahui cara merawat pasien dengan sepsis.

2
BAB 1

PEMBAHASAN

A. Pengertian
Sepsis sering didefinisakan sebagai adanya mikroorganisme patogenik
atau toksinnya berada di dalam aliran darah. (Hudak&Gallo, 1996)
Sindroma sepsis didefinisikan sebagai respon sistemik terhadap sepsis,
diwujudkan sebagai tachycardia, demam atau hypothermia, takipnea dan tanda
tanda perfusi organ yang tidak mencukupi. (Hudak&Gallo, 1996).
Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuh
dan menyebabkan respon inflamasi sitemik. Respon yang ditimbulkan sering
menyebabkan penurunan perfusi organ dan disfungsi organ. Jika disertai
dengan hipotensi maka dinamakan Syok sepsis. ( Linda D.U, 2006)
Sepsis sindroma klinik yang ditandai dengan:
a. Hyperthermia/hypothermia (>38C; <35,6C)
b. Tachypneu (respiratory rate >20/menit)
c. Tachycardia (pulse >100/menit)
d. Leukocytosis >12.000/mm3 Leukopoenia <4.000/mm3
e. 10% >cell imature
f. Suspected infection

3
B. Etiologi
Mayoritas dari kasus-kasus sepsis disebabkan oleh infeksi-infeksi bakteri
gram negatif (-) dengan persentase 60-70% kasus, beberapa disebabkan oleh
infeksi-infeksi jamur, dan sangat jarang disebabkan oleh penyebab-penyebab
lain dari infeksi atau agen-agen yang mungkin menyebabkan SIRS. Agen-agen
infeksius, biasanya bakteri-bakteri, mulai menginfeksi hampir segala lokasi
organ atau alat-alat yang ditanam (contohnya, kulit, paru, saluran pencernaan,
tempat operasi, kateter intravena, dll.). Agen-agen yang menginfeksi atau
racun-racun mereka (atau kedua-duanya) kemudian menyebar secara langsung
atau tidak langsung kedalam aliran darah. Ini mengizinkan mereka untuk
menyebar ke hampir segala sistim organ lain. Kriteria SIRS berakibat ketika
tubuh mencoba untuk melawan kerusakan yang dilakukan oleh agen-agen yang
dilahirkan darah ini.
Sepsis bisa disebabkan oleh mikroorganisme yang sangat bervariasi,
meliputi bakteri aerobik, anareobik, gram positif, gram negatif, jamur, dan virus
(Linda D.U, 2006)
Bakteri gram negative yang sering menyebabkan sepsis adalah E. Coli,
Klebsiella Sp. Pseudomonas Sp, Bakteriodes Sp, dan Proteus Sp.
Bakteri gram negative mengandung liposakarida pada dinding selnya
yang disebut endotoksin. Apabila dilepaskan dan masuk ke dalam aliran darah,
endotoksin dapat menyebabkan bergabagi perubahan biokimia yang merugikan
dan mengaktivasi imun dan mediator biologis lainnya yang menunjang
timbulnya shock sepsis.
Organisme gram positif yang sering menyebabkan sepsis adalah
staphilococus, streptococcus dan pneumococcus. Organime gram positif
melepaskan eksotoksin yang berkemampuan menggerakkan mediator imun
dengan cara yang sama dengan endotoksin.

4
C. Patofisiologi

Penyakit infeksi yg diderita


ibu

Bakteri dan virus

Masuk ke neonatus

Masa antenatal Masa intranatal pascanatal

Kuman di vagina dan serviks Infeksi nosokomial


Kuman dan virus dari ibu
dari luar rahim

Melewati plasenta dan Naik mencapai korion dan


umbilikus amnion

Amnionitis dan korionitis Melalui alat2 pengisap lendir,


Masuk kedalam tubuh bayi selang endotrakeal, infuse,
selang nasogastrik, botol
minuman atau dot
Kuman melalui umbiikus
Melalui sirkuasi
masuk ketubuh janin
darah janin

Sepsis

Sistem pernapasan, dispneu,


Sistem pencernaan, takipneu, apneu, tarikan otot Ante, intra, postnatal
anoreksia, muntah, diare, pernapasan, sianosis hipertermi, aktivitas lemah,
menyusui buruk, tampak sakit, menyusu
hepatomegali, peningkatan buruk, peningkatan leukosit
residu setelah menyusui darah

Pola napas terganggu


Resiko infeksi
Gg. gastrointestinal
Gg. pola napas

Nutrisi < kebutuhan

5
D. Tanda dan Gejala
Menurut buku pedoman Integrated Management of Childhood Illnesses
tahun 2000 mengemukakan bahwa kriteria klinis Sepsis Neonatorum Berat
bila ditemukan satu atau lebih dari gejala-gejala berikut ini:

a. Suhu tubuh yang tidak stabil


b. Laju nadi > 180 x/mnt atau < 100 x/mnt
c. Laju nafas > 60 x/mnt dengan retraksi/desaturasi oksigen
d. Letargi
e. Intoleransi glukosa (plama glukosa > 10 mmd/L)
f. Intoleransi minum
g. Tekanan darah sistolik < 50 mmHg (bayi usia 1 hari)
h. Tekanan darah sistolik < 65 mmHg (bayi usia < 1 bulan)
i. Pengisian kembali kapiler/capilary refill > 3 detik

E. Gambaran Hasil Laboratorium


a. WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3 atau 10% bentuk immature
b. Hiperglikemia > 120 mg/dl
c. Peningkatan Plasma C-reaktif protein
d. Peningkatan plasma procalcitonin.
e. Serum laktat > 1 mMol/L
f. Creatinin > 0,5 mg/dl
g. INR > 1,5
h. APTT > 60
i. Trombosit < 100.000/mm3
j. Total bilirubin > 4 mg/dl
k. Biakan darah, urine, sputum hasil positif.

F. Pemeriksaan Penunjang
Pengobatan terbaru sepsis mencakup mengidentifikasi dan mengeliminasi
penyebab infeksi yaitu dengan cara pemeriksaan- pemeriksaan yang antara lain:
a. Kultur (luka, sputum, urin, darah) yaitu untuk mengidentifikasi organisme
penyebab sepsis. Sensitifitas menentukan pilihan obat yang paling efektif.

6
b. SDP : Ht Mungkin meningkat pada status hipovolemik karena
hemokonsentrasi. Leucopenia (penurunan SDB) terjadi sebalumnya, diikuti
oleh pengulangan leukositosis (1500-30000) dengan peningkatan pita
(berpindah kekiri) yang mengindikasikan produksi SDP tak matur dalam
jumlah besar.
c. Elektrolit serum: Berbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan
menyebabkan asidosis, perpindahan cairan dan perubahan fungsi ginjal.
d. Trombosit : penurunan kadar dapat terjadi karena agegrasi trombosit
e. PT/PTT : mungkin memanjang mengindikasikan koagulopati yang
diasosiasikan dengan hati/ sirkulasi toksin/ status syok.
f. Laktat serum : Meningkat dalam asidosis metabolik, disfungsi hati, syok
g. Glukosa Serum : hiperglikenmio yang terjadi menunjukkan glikoneogenesis
dan glikonolisis di dalam hati sebagai respon dari puasa/ perubahan seluler
dalam metabolisme
h. BUN/Kreatinin : peningkatan kadar diasosiasikan dengan dehidrasi,
ketidakseimbangan atau kegagalan ginjal, dan disfungsi atau kegagalan hati.
i. GDA : Alkalosis respiratosi dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya.
Dalam tahap lanjut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolik
terjadi karena kegagalan mekanisme kompensasi
j. EKG : dapat menunjukkan segmen ST dan gelombang T dan distritmia
menyerupai infark miokard

G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan sepsis yang optimal mencakup eliminasi patogen penyebab
infeksi, mengontrol sumber infeksi dengan tindakan drainase atau bedah bila
diperlukan, terapi antimikroba yang sesuai, resusitasi bila terjadi kegagalan
organ atau renjatan. Vasopresor dan inotropik, terapi suportif terhadap
kegagalan organ, gangguan koagulasi dan terapi imunologi bila terjadi respons
imun maladaptif host terhadap infeksi.
a. Resusitasi
Mencakup tindakan airway (A), breathing (B), circulation (C) dengan
oksigenasi, terapi cairan (kristaloid dan/atau koloid), vasopresor/inotropik,

7
dan transfusi bila diperlukan. Tujuan resusitasi pasien dengan sepsis berat
atau yang mengalami hipoperfusi dalam 6 jam pertama adalah CVP 8-12
mmHg, MAP >65 mmHg, urine >0.5 ml/kg/jam dan saturasi oksigen >70%.
Bila dalam 6 jam resusitasi, saturasi oksigen tidak mencapai 70% dengan
resusitasi cairan dengan CVP 8-12 mmHg, maka dilakukan transfusi PRC
untuk mencapai hematokrit >30% dan/atau pemberian dobutamin (sampai
maksimal 20 g/kg/menit).
b. Eliminasi sumber infeksi
Tujuan: menghilangkan patogen penyebab, oleh karena antibiotik pada
umumnya tidak mencapai sumber infeksi seperti abses, viskus yang
mengalami obstruksi dan implan prostesis yang terinfeksi. Tindakan ini
dilakukan secepat mungkin mengikuti resusitasi yang adekuat.
c. Terapi antimikroba
Merupakan modalitas yang sangat penting dalam pengobatan sepsis. Terapi
antibiotik intravena sebaiknya dimulai dalam jam pertama sejak diketahui
sepsis berat, setelah kultur diambil. Terapi inisial berupa satu atau lebih obat
yang memiliki aktivitas melawan patogen bakteri atau jamur dan dapat
penetrasi ke tempat yang diduga sumber sepsis. Oleh karena pada sepsis
umumnya disebabkan oleh gram negatif, penggunaan antibiotik yang dapat
mencegah pelepasan endotoksin seperti karbapenem memiliki keuntungan,
terutama pada keadaan dimana terjadi proses inflamasi yang hebat akibat
pelepasan endotoksin, misalnya pada sepsis berat dan gagal multi organ.
Pemberian antimikrobial dinilai kembali setelah 48-72 jam berdasarkan data
mikrobiologi dan klinis. Sekali patogen penyebab teridentifikasi, tidak ada
bukti bahwa terapi kombinasi lebih baik daripada monoterapi.
d. Terapi suportif
1. Oksigenasi
Pada keadaan hipoksemia berat dan gagal napas bila disertai dengan
penurunan kesadaran atau kerja ventilasi yang berat, ventilasi mekanik
segera dilakukan.
2. Terapi cairan

8
a. Hipovolemia harus segera diatasi dengan cairan kristaloid (NaCl
0.9% atau ringer laktat) maupun koloid.
b. Pada keadaan albumin rendah (<2 g/dL) disertai tekanan hidrostatik
melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi albumin perlu diberikan.
c. Transfusi PRC diperlukan pada keadaan perdarahan aktif atau bila
kadar Hb rendah pada kondisi tertentu, seperti pada iskemia miokard
dan renjatan septik. Kadar Hb yang akan dicapai pada sepsis masih
kontroversi antara 8-10 g/dL.
3. Vasopresor dan inotropik
Sebaiknya diberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi dengan
pemberian cairan adekuat, akan tetapi pasien masih hipotensi.
Vasopresor diberikan mulai dosis rendah dan dinaikkan (titrasi) untuk
mencapai MAP 60 mmHg atau tekanan darah sistolik 90mmHg. Dapat
dipakai dopamin >8g/kg.menit,norepinefrin 0.03-1.5g/kg.menit,
phenylepherine 0.5-8g/kg/menit atau epinefrin 0.1-0.5g/kg/menit.
Inotropik dapat digunakan: dobutamine 2-28 g/kg/menit, dopamine 3-8
g/kg/menit, epinefrin 0.1-0.5 g/kg/menit atau fosfodiesterase inhibitor
(amrinone dan milrinone).
4. Bikarbonat
Secara empirik bikarbonat diberikan bila pH <7.2 atau serum bikarbonat
<9 mEq/L dengan disertai upaya untuk memperbaiki keadaan
hemodinamik.
5. Disfungsi renal
Akibat gangguan perfusi organ. Bila pasien hipovolemik/hipotensi,
segera diperbaiki dengan pemberian cairan adekuat, vasopresor dan
inotropik bila diperlukan. Dopamin dosis renal (1-3 g/kg/menit)
seringkali diberikan untuk mengatasi gangguan fungsi ginjal pada sepsis,
namun secara evidence based belum terbukti. Sebagai terapi pengganti
gagal ginjal akut dapat dilakukan hemodialisis maupun hemofiltrasi
kontinu.

9
6. Nutrisi
Pada metabolisme glukosa terjadi peningkatan produksi (glikolisis,
glukoneogenesis), ambilan dan oksidasinya pada sel, peningkatan
produksi dan penumpukan laktat dan kecenderungan hiperglikemia
akibat resistensi insulin. Selain itu terjadi lipolisis, hipertrigliseridemia
dan proses katabolisme protein. Pada sepsis, kecukupan nutrisi: kalori
(asam amino), asam lemak, vitamin dan mineral perlu diberikan sedini
mungkin
7. Kontrol gula darah
Terdapat penelitian pada pasien ICU, menunjukkan terdapat penurunan
mortalitas sebesar 10.6-20.2% pada kelompok pasien yang diberikan
insulin untuk mencapai kadar gula darah antara 80-110 mg/dL
dibandingkan pada kelompok dimana insulin baru diberikan bila kadar
gula darah >115 mg/dL. Namun apakah pengontrolan gula darah tersebut
dapat diaplikasikan dalam praktek ICU, masih perlu dievaluasi, karena
ada risiko hipoglikemia.
8. Gangguan koagulasi
Proses inflamasi pada sepsis menyebabkan terjadinya gangguan
koagulasi dan DIC (konsumsi faktor pembekuan dan pembentukan
mikrotrombus di sirkulasi). Pada sepsis berat dan renjatan, terjadi
penurunan aktivitas antikoagulan dan supresi proses fibrinolisis sehingga
mikrotrombus menumpuk di sirkulasi mengakibatkan kegagalan organ.
Terapi antikoagulan, berupa heparin, antitrombin dan substitusi faktor
pembekuan bila diperlukan dapat diberikan, tetapi tidak terbukti
menurunkan mortalitas.
9. Kortikosteroid
Hanya diberikan dengan indikasi insufisiensi adrenal. Hidrokortison
dengan dosis 50 mg bolus IV 4x/hari selama 7 hari pada pasien dengan
renjatan septik menunjukkan penurunan mortalitas dibandingkan
kontrol. Keadaan tanpa syok, kortikosteroid sebaiknya tidak diberikan
dalam terapi sepsis.

10
b. Modifikasi respons inflamasi
Anti endotoksin (imunoglobulin poliklonal dan monoklonal, analog
lipopolisakarida); antimediator spesifik (anti-TNF, antikoagulan-
antitrombin, APC, TFPI; antagonis PAF; metabolit asam arakidonat
(PGE1), antagonis bradikinin, antioksidan (N-asetilsistein, selenium),
inhibitor sintesis NO (L-NMMA); imunostimulator (imunoglobulin, IFN-,
G-CSF, imunonutrisi); nonspesifik (kortikosteroid, pentoksifilin, dan
hemofiltrasi). Endogenous activated protein C memainkan peranan penting
dalam sepsis: inflamasi, koagulasi dan fibrinolisis. Drotrecogin alfa
(activated) adalah nama generik dari bentuk rekombinan dari human
activated protein C yang diindikasikan untuk menurunkan mortalitas pada
pasien dengan sepsis berat dengan risiko kematian yang tinggi.

H. Komplikasi Sepsis
a. ARDS
b. Koagulasi intravaskular diseminata
c. Acute Renal Failure (Chronic Kidney Disease)
d. Perdarahan usus
e. Gagal hati
f. Disfungsi sistem saraf pusat
g. Gagal jantung
h. Kematian

I. Pengkajian
1. Biodata / identitas

Nama : Diisi sesuai nama pasien

Umur : Biasanya menyerang pada usia neonatal 0 hari 28 hari atau


umur < 1 tahun dan pada lansia > 65 tahun, Infeksi nasokomial pada bayi
berat badan lahir sangat rendah (<1500gr) rentan sekali menderita sepsis
neonatal.

11
Alamat : tempat tinggal keluarga tempat tinggalnya padat dan tidak
higienis

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : Klien datang dengan tubuh berwarna kuning, letargi,
kejang, tak mau menghisap, lemah
b. Riwayat penyakit sekarang: cara lahir (normal), hilangnya reflek rooting,
kekakuan pada leher, tonus otot meningkat serta asfiksia atau
hipoksia.apgar score, jam lahir, kesadaran
c. Riwayat penyakit dahulu : Ibu klien mempunyai kelainan hepar atau
kerusakan hepar karena obstruksi.
d. Riwayat kehamilan: demam pada ibu (<37,9c), riwayat sepsis GBS pada
bayi sebelumnya, infeksi pada masa kehamilan
e. Riwayat prenatal: Anamnesis mengenai riwayat inkompatibilitas darah,
riwayat transfusi tukar atau terapi sinar pada bayi sebelumnya, kehamilan
dengan komplikasi, obat yang diberikanpd ibu selama hamil / persalinan,
persalinan dgntindakan / komplikasi, rupture selaput ketuban yang lama
(>18 jam), persalinan premature(<37 minggu.
f. Riwayat neonatal : Secara klinis ikterus pada neonatal dapat dilihatsegera
setelah lahir atau beberapa hari kemudian. Ikterus yang tampakpun ssngat
tergantung kepada penyebeb ikterus itu sendiri. Bayi menderita sindrom
gawat nafas, sindrom crigler-najjar, hepatitis neonatal, stenosis pilorus,
hiperparatiroidisme, infeksi pasca natal dan lain-lain.
g. Riwayat penyakit keluarga: Orang tua atau keluarga mempunyai riwayat
penyakit yang berhubungan dengan hepar atau dengan darah.
h. Riwayat imunisasi : Ditanyakan apakah sudah pernah imunisasi DPT / DT
atau TT dan kapan terakhir

3. Activity daily living


a. Nutrisi : Bayi tidak mau menetek
b. Eliminasi : BAB 1x/hari
c. Aktifitas latihan : Kekauan otot, lemah, sering menangis

12
d. Istirahat tidur : Pola tidur bayi yang normalnya 18 20 jam/hari, saat
sakit berkurang
e. Personal hygiene : Biasanya pada bayi yang terkena Infeksi
neonatorum, melalui plasenta dari aliran darah maternal atau selama
persalinan karena ingesti atau aspirasi cairan amnion yang terinfeksi.
f. Psikososial : Bayi rewel

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum: lemah, sulit menelan, kejang;
Kesadaran: normal

Vital sign: TD :

Nadi : normal (110-120 x/menit)

Suhu : Demam (Suhu >38 C) atau hipotermi (<36C)

Pernafasan : meningkat > 40 x/menit (bayi) normal 30-60x/menit)

b. Kepala dan leher:


Inspeksi: Simetris, dahi mengkerut

Kepala: Bentuk kepala mikro atau makrosepali, trauma persalinan,


adanya caput, kenaikan tekanan intrakarnial, yaitu ubun-ubun besar
cembung.

Rambut : Lurus/keriting, distribusi merata/tidak, warna

Mata : Agak tertutup / tertutup,

Mulut : Mecucu seperti mulut ikan

Hidung : Pernafasan cuping hidung, sianosis

Telinga : Kebersihan

Palpasi: Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan limfe

Terdapat kaku kuduk pada leher

13
c. Dada
Inspeksi : Simetris, terdapat tarikan otot bantu pernafasan

Palpasi : Denyutan jantung teraba cepat, badan terasa panas

Perkusi : Jantung : Dullness

Paru : Sonor

Auskultasi : terdengar suara wheezing

d. Abdomen
Inspeksi : Flat / datar, terdapat tanda tanda infeksi pada tali pusat
(jika infeksi melalui tali pusat), keadaan tali pusat dan jumlah pembuluh
darah (2 arteri dan 1 vena)

Palpasi : Teraba keras, kaku seperti papan

Perkusi : Pekak

Auskultasi : Terdengar bising usus

e. Kulit
Turgor kurang, pucat, kebiruan

f. Genetalia
Tidak kelainan bentuk dan oedema, Apakah terdapat hipospandia,
epispadia, testis BAK pertama kali.

g. Ekstremitas
Suhu pada daerah akral panas, Apakah ada cacat bawaan, kelainan
bentuk, Fleksi pada tangan, ekstensi pada tungkai, hipertoni sehingga
bayi dapat diangkat bagai sepotong kayu.

5. Pemeriksaan Spefisik
a. Apgar score
b. Frekuensi kardiovaskuler: apakah ada takikardi, brakikardi, normal
c. Sistem neurologis

14
d. Reflek moro: tidak ada, asimetris/hiperaktif
e. Reflek menghisap: kuat, lemah
f. Reflek menjejak: baik, buruk
g. koordinasi reflek menghisap dan menelan

J. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d napas terganggu
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebuituhan tubuh b.d Gangguan
Gastrointestinal
3. Risiko infeksi b.d penularan infeksi pada bayi sebelum, selama dan
sesudah kelahiran

K. Intervensi
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d napas terganggu
Tujuan
a. Status respirasi: ventilasi
b. Status respirasi: kepatenan jalan nafas
c. Status tanda-tanda vital
Kriteria Hasil:
a. Menunjukkan jalan nafas paten
b. Tanda-tanda vital dalam rentang normal

Intervensi
a. Buka jalan nafas, gunakan chin lift atau jaw thrust jika perlu
Rasional: menjaga agar klien dapat bernafas dengan nyaman
b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Rasional: Agar ventilasi adekuat
c. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Rasional: Suara tambahan nafas mengindikasikan keadaan patologis
klien
d. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
Rasional : Membantu membersihkan jalan nafas

15
e. Monitor respirasi dan status O2
Rasional: agar status respirasi terpantau dalam batas normal dan
mencegah distress pernapasan
f. Monitor TD, nadi, suhu dan RR
Rasional : agar tanda vital terpantau dalam batas normal
g. Monitor kualitas nadi
Rasional : kualitas nadi mengindikasikan ada atau tidaknya gangguan
pada system kardiovaskuler
h. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Rasional: mencegah terjadinya distress pernapasan dan syok
i. Monitor suhu, warna dan kelembababn kulit
Rasional: mencegah pada keadaan distress pernnapasn

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan


gastrointestinal
Tujuan
a. Status nutrisi : masukan makanan dan cairan yang adekuat
b. Status nutrisi : masukan gizi seimbang
c. Kontrol berat badan
Kriteria hasil:

a. Adanya peningkatan berat badan


b. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
d. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi atau berkurang
Intervensi

a. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
Rasional: Penentuan jumlah kalori dan nutrisi penting untuk
menentukan bentuk dan jenis makanan sesuai dengan kebutuhan
pasien

16
b. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Rasional : Untuk mengetahui masukan dan keluaran dari nutrisi dari
kebutuhan pasien sesuai.
c. Anjurkan pasein atau keluarganya untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Rasional: Protein dan vitamin penting bagi metbolisme tubuh dan
perkembangan dan pertumbuhan
d. Kaji adanya alergi
Rasional: mencegah terjadinya alergi terhadap makanan dan terapi
diet yang diberikan
e. Monitor dan catat respon terhadap pemberian makan, nafsu makan
klien
Rasional: respon pasien saat makan dapat mempegaruhi jumlah intake
nutrisi
f. Monitor dan catat intake per oral
Rasional: penting untuk pemberian nutrisi sesuai dengan kebutuhan
anak
g. Monitor adanya penurunan berat badan
Rasional : untuk mengetahui status nutrisi anak
h. Kolaborasi diet dan pemberian vitamin
Rasional : memberikan nutrisi dan asupan gizi yang tepat bagi klien
sesuai kebutuhan
i. Monitor mual dan muntah
Rasional : mencegah kekurangan volume cairan
j. Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan konjungtiva
Rasional: mengetahui status nutrisin dan hidrasi klien/

3. Risiko infeksi b.d penularan infeksi pada bayi sebelum.selama dan sesudah
kelahiran
Tujuan
a. Status imun baik
b. kontrol risiko infeksi

17
Kriteria Hasil:

a. klien bebas dari tanda dan gejala infeksi


b. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
c. Jumlah leukosit dalam batas normal
Intervensi

a. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan


keperawatan
Rasional: menghindari terjadinya infeksi dari petugas kesehatan kepada
pasien.
b. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Rasional: pasien dengan malnutrisi rentan terhadap kuman karena
sistem imun yang menurun.
c. Gunakan masker dan sarung tangan sebagai alat pelindung
Rasional: menghindari terjadinya infeksi dari petugas kesehatan kepada
pasien dan sebagai alat pelindung diri bagi petugas kesehatan
d. Berikan terapi antibiotik bila perlu
Rasional : proteksi terhadap infeksi
e. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
Rasional: untuk menghindari terjadinya infeksi yang dapat
memperparah keadaan pasien
f. Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
Rasional: kemerahan, panas, drainase merupakan tanda-tanda infeksi
yang perlu dipantau secara berkala.
g. Pertahankan teknik asepsis pada pasien yang beresiko
Rasional: mencegah terjadinya infeksi

18
BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Sepsis sering didefinisakan sebagai adanya mikroorganisme patogenik
atau toksinnya berada di dalam aliran darah. (Hudak&Gallo, 1996)
sepsis didefinisikan sebagai respon sistemik terhadap sepsis,
diwujudkan sebagai tachycardia, demam atau hypothermia, takipnea dan tanda
tanda perfusi organ yang tidak mencukupi. (Hudak&Gallo, 1996).
Sepsis sindroma klinik yang ditandai dengan:
a. Hyperthermia/hypothermia (>38C; <35,6C)
c. Tachypneu (respiratory rate >20/menit)
d. Tachycardia (pulse >100/menit)
e. Leukocytosis >12.000/mm3 Leukopoenia <4.000/mm3
f. 10% >cell imature
g. Suspected infection

B. Saran

19
DAFTAR PUSTAKA

Anonim. (2012). Asuhan Keperawatan Gagal Napas. Jakarta:EGC

Brunner and Suddart. (2002). Keperawatan Medikal Bedah. Volume 2. Jakarta :


EGC.

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Ediai 8. Jakarta :
EGC.

Doenges, Marilyn E.dkk. 2000. Rencana Perawatan Maternal/Bayi. Jakarta : EGC.

Mansjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Jakarta
: Media Aesculapius FK UI.

Sherwood, Lauralee. (2011). Fisiologi Manusia (Dari Sel ke Sistem ). Edisi ke-6.
Jakarta: EGC.

20