LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri

Nama Lengkap : ERRY MARDETA HALIM, Amd.Kep

Tempat dan Tanggal Lahir : Tl.Jerinjing, 05 Maret 1990
NIRA PPNI aktif :-
No. STR lama : 05 01 5 1 1 12-0318692
Tgl/Bln/Thn. STR : 24 September 2012
Alamat Rumah : GG.Cempaka RT/RW : 002/002
Desa : AIR MOLEK II
No. Telp/ Hp yang mudah dihubungi : 0813 6501 0771
Nama dan alamat tempat kerja/praktek : UPT. Puskesmas Air Molek
Jl. Jend. Sudirman Air Molek II Kec. Pasir
Penyu, Kab. Indragiri Hulu RIAU (29352)
No. Telp./ Fax tempat kerja :-

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

No. Komponen Berkas pendukung Tahun

2012 2013 2014 2015 2016
1 Pengalaman kerja Salinan surat keterangan X X X X X
mengelola pasien atasan yang berwenang
2 Pengalaman sebagai dosen Salinan surat keterangan - - - - -
pembimbing klinik sebagai pembimbing
klinik dari pimpinan
institusi
3 Pengalaman sebagai Salinan surat keterangan - - - - -
pengelola pelayanan atasan yang berwenang
keperawatan keperawatan
(kepala bidang perawatan,
ketua tim, supervisor,
kepala puskesmas, ketua
komite keperawatan)
4 Pengalaman sebagai SIPP - - - - -
praktisi praktik mandiri
keperawatan

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
C. Data Kegiatan Ilmiah

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

2012 2013 2014 2015 2016 2017
1 Seminar/ 1 Salinan sertifikat seminar
Temu keperawatan dengan tema
Ilmiah Seminar Keperawatan PPNI
Kabupaten Indragiri Hulu X
2 Salinan sertifikat Seminar
Keperawatan dengan Tema
Penatalaksanaan Penyakit
degenerative Dengan Terapi
Komplemener Dan Herbal X
3 Salinan Sertifikat Seminar
Keperawatan dengan tema :
Praktek mandiri X
4 Salinan Sertifikat Seminar
Keperawatan dengan tema :
Peluang dan tantangan praktek
mandiri keperawatan melalui
home care X
5 Salinan Sertifikat Seminar
Keperawatan dengan tema
Etika motivasi dalam
keperawatan dan excellence
service pada pelayanan
keperawatan X
6 Salinan Sertifikat Seminar
Keperawatan dengan tema
Model praktik keperawatan
profesional (MPKP) X
7 Salinan Sertifikat Seminar
Keperawatan dengan tema
Bantuan hidup dasar dan
penangan sumbatan jalan nafas X
8 Salinan Sertifikat Seminar
Keperawatan dengan Tema
Registrasi dan aktivasi SIMK
wujudkan peran perawat dalam
membangun kesehatan X
9 Salinan Sertifikat Seminar
Keperawatan dengan Tema
Peningkatan profesionalisme
tenaga kesehatabn dalam
menyonsong akreditasi di
fasilitas kesehatan
X
 10 Salinan Sertifikat Seminar
Keperawatan dengan Tema
cardiovascular care conference
prevention stroke dan love your
heart X
11 Salinan Sertifikat Seminar
Keperawatan dengan Tema
Registrasi dan aktivasi SIMK
wujudkan peran perawat dalam
pembangunan kesehatan X
2 Workshop/ 1 Salinan Sertifikat Workshop
Lokakarya Keperawatan dengan Tema
Penatalaksanaan penyakit
degeneratif dengan terapi
komplementer dan herbal X
2 Salinan Sertifikat Workshop
Keperawatan dengan Tema
Peluang dan tantangan praktek
mandiri keperawatan melalui
pelayanan home care :
perawatan luka X
3 Salinan Sertifikat Workshop
Keperawatan dengan Registrasi
dan aktivasi SIMK wujhudkan
peran perawat dalam
pembangunan kesehatan X
3 Pelatihan - -

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

No Komponen Berkas Pendukung Tahun
2012 2013 2014 2015
1 Meneliti 1 Laporan penelitian yang - - - - -
(pengembangan ditandatangani
pelayanan atau atasan..
penyelesaian masalah di
pelayanan)
2 Publikasi - - - - -
1 Jurnal internasional 1 Salinan manuskrip jurnal - - - - -
internasional
2 Salinan cover jurnal - - - - -
internasional
2 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal - - - - -
terakreditasi nasional terakreditasi
2 Salinan cover jurnal nasional - - - - -
terakreditasi.
3 Jurnal nasional tidak 1 Salinan manuskrip jurnal - - - - -
terakreditasi nasional tidak terakreditasi.
2 Salinan cover jurnal nasional - - - - -
tidak terakreditasi.

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

2012 2013 2014 2015
Buku - - - - -
1 Menulis Buku 1 Salinan cover - - - - -
buku
2 Salinan isi buku - - - - -
2 Menerjemahkan 1 Salinan cover - - - - -
buku buku
2 Salinan isi buku - - - - -
3 Menyunting buku 1 Salinan cover - - - - -
buku
2 Salinan isi buku - - - - -
4 Presetasi oral 1 Salinan cover prosiding - - - - -
seminar..
2 Salinan jadual seminar - - - - -
3 Salinan abstrak/ manuskrip - - - - -
seminar
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung

E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

 No Komponen Berkas Pendukung Tahun
2012 2013 2014 015 2016
1 Kegiatan sosial 1 Salinan surat keputusan/ surat - - - - -
masyarakat, tugas
memberikan 2
penyuluhan Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab - - - - -
2 Penanggulangan 1 Salinan surat keputusan/ surat
bencara tugas - - - - -
2 Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab - - - - -
3 Pokja keprofesian 1 Salinan surat keputusan/ surat
tugas - - - - -
2 Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
- - - - -
1 Salinan Surat keputusan atau surat
4 Bekerja di DTPK
tugas dari atasan - - - - -

Khusus untuk Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi,
DPD PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode
kepengurusan. Berkas pendukung:
1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu peiode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
Konggres yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota DKP PPNI/ Individu Perawat*)

Ns. Said Nasroni,S.Kep ERRY MARDETA HALIM, Amd.Kep

NIRA. 14020001761

*) coret yang tidak perlu