Pengkajian Keperawatan Komunitas

1. Demografi
Nama Kepala Keluarga :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Keluhan saat ini :
Data Anggota Keluarga :
No. Nama Usia Pendidikan Pekerjaan Keluhan
saat ini

2. Riwayat kesehatan
1. Riwayat Imunisasi pada anak
( ) DPT ( ) BCG ( ) Polio ( ) Campak ( ) Hepatitis
2. Jenis susu apa yang digunakan untuk anak?
( ) Asi ( ) Susu formula
3. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan cuci tangan?
( ) Ya ( ) Tidak
4. Adakah riwayat penyakit ISPA pada anak?
( ) Ya ( ) Tidak
5. Adakah anggota keluarga yang merokok?
( ) Ya ( ) Tidak
6. Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami ISPA
sebelumnya?
( ) Pernah ( ) Tidak pernah
7. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal akibat sakit
pernafasan?
( ) Ada ( ) Tidak
3. Nilai dan keyakinan
1. Bagaimana pendapat anda mengenai penyakit ISPA?
( ) Penyakit yang bias disembuhkan tanpa diobati
( ) penyakit yang sudah biasa terjadi pada anak-anak
( ) Penyakit menular dan harus diwaspadai
( ) Tidak tahu
2. Menurut anda apakah penyebab ISPA?
( ) Tidak Tahu
( ) Infeksi Virus
( ) Cuaca
( ) Minum Es
( ) Tidak Tahu

4. Kondisi tempat tinggal

1. Bagaimana keadaan lingkungan tempat tinggal di RW. 03?
(Padat/TidakPadat)
2. Tipe bangunan :
( ) papan
( ) bamboo
( ) bata
3. Jenis lantai rumah :
( ) tanah
( ) ubin
( ) rumah
4. Luas ventilasi
( ) < 10%
( ) 10-20%
( ) >20%
5. Pencahayaan
( ) Cukup
( ) Kurang
6. Jarak rumah dengan kandang :
( ) Di dalam rumah
( ) Di luar rumah
5. Kegiatan sehari-hari penduduk di wilayah RW 3
1. Berapa kali sekali membersihkan kandang?
2. Bagaimana keadaan kandang ?
( ) bersih
( ) kotor
3. Bagaimana pengolahan kotoran hewan :
( ) dibuang kesungai
( ) ditimbun
( ) diolah menjadi pupuk

6. Pendidikan
1. Apa sudah pernah mendapatkan penyuluhan mengenai ISPA?
( ) ya ( ) tidak
2. Materi yang pernah diberikan
( ) pengobatan ( ) pencegahan ( ) tanda gejala ( ) penularan
( ) tentang penularan ISPA
3. Berapa kali penyuluhan dilakukan
( ) 1 kali ( ) > 1kali
4. Yang melakukan penyuluhan
( ) Petugas Kesehatan ( ) Mahasiswa
5. Media penyampain penyuluhan
( ) leaflet ( ) brosur ( ) ceramah ( ) poster
6. Dimana dilakukan penkes
( ) balai desa ( ) posyandu ( ) rumah warga ( ) puskesmas ( )
sekolah

7. Komunikasi
1. media yang sering digunakan keluarga untuk memperoleh informasi
tentang kesehatan
( )koran ( )radio ( )TV ( )papan informasi

8. Pelayanan Kesehatan dan Sosial

1. Fasilitas kesehatan yang sering dikunjungi
( ) posyandu ( ) bidan ( ) polindes ( ) puskesmas
2. Yang dilakukan jika keluarga sakit
 ( ) diobati sendiri ( ) beli obat di warung
( ) dibawa ke bidan desa ( ) dibawa ke puskesmas
( ) dibawa ke RS

9. Keamanan dan transportasi

1. Kondisi jalan
( ) Tanah ( ) Aspal ( ) Paving
2. Kendaraan yang digunakan :
( ) Sepeda Motor ( ) Mobil ( ) Sepeda ( ) Angkutan Umum
3. Jarak rumah ke fasilitas kesehatan :
( ) < 1km ( ) 1-5 km ( ) > 5km

10. Ekonomi
1. Siapa saja yang bekerja di keluarga :
( ) suami ( ) istri ( ) lain-lain, sebutkan
2. Penghasilan per bulan :
( ) < 1.800.000 ( ) > 1.800.000
3. Rata- rata pengeluaran per bulan
( ) 100.000-250.000 ( ) 250.000-500.000 ( ) >500.000
4. Tempat Belanja
( ) Warung ( ) pasar ( ) Supermarket
5. Alokasi pendapatan untuk kesehatan
( ) ada ( ) tidak

11. Politik
Program pemerintah yang diketahui :
( ) program jaminan kesehatan ( ) program kita

12. Rekreasi
1. Kegiatan ketika waktu luang :
( ) pergi mengunjungi tempat rekreasi ( ) menghabiskan waktu
bersama dengan keluarga di rumah ( ) lain- lain, sebutkan..
2. Tempat rekreasi :
Jenis rekreasi yang ada di sekitar lingkungan :
( ) wisata alam
 ( ) wisata modern
3. Waktu rekreasi :
( ) 1 bulan 1x ( ) 3 bulan 1x ( ) tidak pernah
4. Koping keluarga
a. Masalah dalam merawat anak :
( ) masalah ekonomi ( ) masalah tumbuh kembang
( ) masalah perilaku
b. Cara memecahkan masalah
( ) musyawarah ( ) diputuskan oleh keluarga