Presentasi Kasus

SEORANG WANITA 54 TAHUN DENGAN GASTRITIS EROSIF

OLEH :
dr. Dini Nurul Annisa

PENDAMPING:
dr. Ike Indrayani
dr. Dyah Ayu Retnaningtyas

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU
2016

1
 BAB I
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Ny. SA
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Ngraho 02/VII Cepu
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal rawat di RS : 24 September 2016
Tanggal pemeriksaan : 24 September 2016

II. ANAMNESIS
Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis
A. Keluhan Utama : Badan Lemas
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Cepu dengan keluhan
badan lemas. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 2 hari SMRS, buat berdiri
badan terasa berat sehingga pasien hanya bisa tiduran. Seminggu
sebelumnya, pasien mengeluhkan ada nyeri ulu hati (+) yang hilang timbul
kurang lebih sejak 5 bulan yang lalu. Nyeri ulu hati dirasakan menjalar ke
seluruh dinding perut, terasa perih (+), kembung, mual (+), perut kemeng
(+), muntah (+) 3x sehari SMRS berupa cairan yang bercampur dengan
makanan yang dimakan. Setiap kali merasakan nyeri pasien selalu
mengkonsumsi obat maag yang dibeli di warung. Keluhan nyeri berkurang

2
 setelah pemberian obat. BAB normal, konsistensi padat warna kuning
coklat. Nyeri dada (-), sesak (-), leher tegang (-).
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Hipertensi : disangkal
2. Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
3. Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal
4. Riwayat Penyakit Liver : disangkal
5. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
6. Riwayat Atopi : disangkal
7. Riwayat maag : diakui
8. Riwayat Operasi : disangkal
9. Riwayat Trauma : disangkal
D. Riwayat penyakit keluarga
1. Riwayat sakit seperti pasien : disangkal
2. Riwayat alergi : disangkal
3. Riwayat DM : disangkal
4. Riwayat hipertensi : disangkal
5. Riwayat penyakit jantung : disangkal
6. Riwayat penyakit paru : disangkal

E. Riwayat pribadi
1. Merokok : disangkal
2. Konsumsi jamu : disangkal
3. Konsumsi minuman berenergi : disangkal
4. Konsumsi alkohol : disangkal
5. Makan tidak teratur : diakui
6. Konsumsi makanan pedas : diakui
7. Minum kopi : disangkal
8. Batuk lama : disangkal

3
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum : sedang
B. Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6
C. Vital Sign
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36, 4 0C
D. Kulit
Ikterik (-), purpura (-), acne (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), bekas
garukan (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-)
E. Kepala
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-)
F. Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva
(-/-), pupil isokor dengan diameter 4 mm/4 mm, reflek cahaya (+/+)
normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-).
G. Hidung
Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)
H. Telinga
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)
I. Mulut
Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-),
lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada tengah bibir (-), luka pada
sudut bibir (-).
J. Leher
Leher simetris, deviasi trakea (-), JVP R0, pembesaran kelenjar limfe (-)
K. Thorax :

4
a. Paru
Inspeksi : kelainan bentuk (-), gerakan pernafasan simetris
kanan kiri, retraksi intercostae (-), ketinggalan gerak (-).
Palpasi :
- Ketinggalan gerak
Depan Belakang
- - - -
- - - -
- - - -

- Fremitus
Depan Belakang
N N N N
N N N N
N N N N
Perkusi :
Depan Belakang
S S S S
S S S S
S S S S
S : sonor
Auskultasi :
- Suara dasar vesikuler
Depan Belakang
+ + + +
+ + + +
+ + + +
- Suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

5
 b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung.
- Batas kiri jantung :
Atas : SIC II linea parasternalis sinistra.
Bawah : SIC V linea midclavicula sinistra.
- Batas kanan jantung
Atas : SIC II linea parasternalis dextra
Bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, reguler, bising(-),
gallop (-)
L. Abdomen:
a. Inspeksi : dinding abdomen lebih tinggi dari dinding dada,
caput medusa (-), venektasi (-), distended (-).
b. Auskultasi : peristaltik (+) normal 8 x/menit, metallic sound (-).
c. Perkusi : timpani, pekak alih (-), undulasi (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-)
d. Palpasi : hepar dan lien tidak teraba membesar, defans
muskular (-), nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan suprapubik
(-)
M. Pinggang : nyeri ketok kostovertebrae (-/-)

N. Ekstremitas
a. Clubing finger tidak ditemukan, palmar eritema (-)
b. Edema dan pitting edema ekstrimitas (-), akral hangat (+)

6
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan darah rutin
Satuan Nilai Normal
Pemeriksaan
24/09/16
Leukosit 10,100 103 ul 4.0-11.0
Hemoglobin 14,8 gr/dl 11.0-16.0
Eritrosit 5.00 106 ul 3.50-5.50
Hematokrit 42 % 37-50
Indeks eritrosit
MCV 90 fl 82-95
MCH 29 pg 27-31
MCHC 35 g/dl 32-36
Trombosit 286 103 ul 100-300

V. DIAGNOSIS
Gastritis Erosif

VI. PENATALAKSANAAN
O2 3Lpm
Infus assering 20 tpm
Injeksi Omeprazole 2x 1 ampul
Sucralfat Syrup 3x C I

VII. PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam

7
 BAB II

PEMBAHASAN

GASTRITIS EROSIF
Pada pasien di atas didapatkan sindrom dyspepsia yaitu mengeluhkan
nyeri ulu hati, terasa perih, terasa kembung, disertai mual dan muntah.
Pada pemeriksaan fisik diemukan nyeri tekan epigastrium (+).
Sindrom dyspepsia merupakan kumpulan keluhan atau gejala klinis yang
terdiri dari rasa tidak enak atau sakit di perut bagian atas yang menetap atau
mengalami kekambuhan. Dispepsia berasal dari bahasa Yunani "-" (Dys-),
berarti sulit , dan "" (Pepse), berarti pencernaan. Sindrom/ kumpulan gejala
berupa mual, muntah, kembung, nyeri ulu hati, sendawa, rasa terbakar, rasa penuh
ulu hati dan cepat merasa kenyang. Secara umum dyspepsia dibagi menjadi empat
yaitu: dyspepsia akibat tukak, dyspepsia akibat gangguan motilitas, dyspepsia
akibat refluks dan dyspepsia tidak spesifik.
a. Pada dyspepsia gangguan motilitas, keluhan yang paling menonjol adalah
perasaan kembung, rasa penuh ulu hati setelah makan, cepat merasa
kenyang disertai sendawa.
b. Pada dyspepsia akibat refluks, keluhan yang menonjol berupa nyeri ulu
hati dan rasa seperti terbakar, harus disingkirkan adanya pasien
kardiologis.
c. Pasien tukak memberikan ciri seperti nyeri ulu hati, rasa tidak nyaman,
disertai muntah.
Pasien mengeluhkan lemas karena intake makanan pasien kurang (nafsu
makan menurun), walaupun frekuensi makan sering. Pasien juga
mengeluhkan muntah yang dapat memperparah keadaan umum pasien.

8
 Berdasarkan atas kebiasaan pribadi didapatkan bahwa pasien memiliki
kebiasaan makan yang tidak teratur dan makanan pedas. Pasien juga
mengkonsumsi obat maag yang dibeli di warung setiap kali mengeluhkan nyeri di
ulu hati.

Faktor Pencetus :
Stress Fisik
Makan tidak teratur
Konsumsi obat mis; OAINS, alkohol

Sel parietal kelenjar Mengiritasi ASIMTOMATIK

Lambung berkurang Mukosa lambung

Kerusakan kelenjar Edema, hiperemisk, erosi superfisial

Atrofi mukosa

Faktor intrinsic Ulserasi Superfisial Nyeri

Asam berkurang
Memperbaiki diri Hemoragi Gangren / Perforasi
sendiri
Mal absorbsi Vit. B12
Jaringan Parut
Mual, Muntah, Anoreksia
Anemia Pernisiosa
Obstruksi Pirolus
Kurang cairan dan
Kurang nutrisi
Kegawatan

Gastritis adalah suatu keadaan peradangan/perdarahan mukosa lambung yang

dapat bersifat akut, kronik, difus atau local (Price & Wilson, 2006). Diagnosis
gastritis erosif ditegakkan berdasarkan pengamatan klinis, pemeriksaan penunjang
(radiologi dan endoskopi), dan hasil biopsy untuk pemeriksaan kuman H. pylori
(Tarigan, P. 2007). Pemeriksaan endoskopi memudahkan diagnosis tepat erosive.
Dengan endoskopi memungkinkan visualisasi dan dokumentasi fotografik sifat
ulkus, ukuran, bentuk dan lokasinya dan dapat menjadi dasar referensi untuk

9
penilaian penyembuhan. Pemeriksaan endoskopi merupakan Gold Standar untuk
gastritis erosive.
Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan pada pasien di atas adalah
pemeriksaan radiologi yang nantinya didapatkan gambaran niche atau crater.
Pemeriksaan tes CLO/PA untuk menunjukkan apakah ada infeksi H. pylori dalam
rangka eradikasi kuman.
Penatalaksanaan :
Terapi pada gastritis erosif terdiri dari terapi non-medikamentosa,
medikamentosa dan operasi. Tujuan dari terapi adalah menghilangkan keluhan,
menyembuhkan atau memperbaiki erosi, mencegah kekambuhan dan mencegah
komplikasi.
a. Terapi non-medikamentosa
Istirahat (stress dan kecemasan memegang peranan penting dalam
peningkatan asam lambung).
Diet (menghindari makanan yang merangsang pengeluaran asam
lambung)
b. Terapi medikamentosa
1. Antasid 20-150 ml/hari
Golongan obat ini mudah didapat dan murah. Antasid akan menetralisir
sekresi asam lambung. Antasid biasanya mengandung Na bikarbonat,
Al(OH)3, Mg(OH)2, dan Mg triksilat. Pemberian antasid jangan terus-
menerus, sifatnya hanya simtomatis, unutk mengurangi rasa nyeri.
2. Antagonis reseptor H2
Golongan obat ini banyak digunakan untuk mengobati dispepsia organik
atau esensial seperti tukak peptik. Obat yang termasuk golongan
antagonis respetor H2 antara lain simetidin, roksatidin, ranitidin, dan
famotidin.

10
3. Penghambat pompa asam (proton pump inhibitor = PPI)
Golongan obat ini mengatur sekresi asam lambung pada stadium akhir
dari proses sekresi asam lambung. Obat-obat yang termasuk golongan
PPI adalah omeperazol, lansoprazol, dan pantoprazol.
4. Prostaglandin
Mekanisme kerja dengan mengurangi sekresi asam lambung, menambah
sekresi mukus, bikarbonat dan menambah aliran darah mukosa serta
pertahanan dan perbaikan mukosa. Biasanya digunakan sebagai
penangkal ulkus gaster pada pasien yang menggunakan OAINS.
5. Suktrafat
Mekanisme kerja kemungkinan melalui pelepasan kutup alumunium
hidroksida yang berkaitan dengan kutub positif molekul protein
membentuk lapisan fisikokemikal pada dasar ulkus, yang melindungi
dari asam dan pepsin. Efek lain membantu sintesis prostglandin dan
menambah sekresi bikarbonat dan mukus, meningkatkan daya
pertahanan dan perbaikan mukosa.

11
 DAFTAR PUSTAKA

Enday Sukandar, 2007. Gastritis. In: Aru W.Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus
Alwi, Marcellus Simadibrata K, Siti Setiati, ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Edisi IV. Jakarta, Indonesia: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UI, 553-557.
Hirlan, 2006, Gastritis, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Suyono, S. (ed),
Balai Penerbit FKUI, Jakarta.
Lindes, G., 2006. Gangguan Lambung dan Duodenum, dalam Patofisiologi. Jakarta:
EGC
McGuigan, J., 2000. Ulkus Peptikum dan Gastritis, dalam Prinsip-Prinsip Ilmu
Penyakit Dalam. Jakata: EGC
Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Johansen TEB, Botto H, Lobel B (ed). European
Association of Urology : Guidelines on Urinary and Male Genital Tract
Infections. 2001, 11-29
Tierney, L., dkk.2002. Diagnosis dan Terapi Kedokteran Ilmu Penyakit Dalam.
Jakarta: Salemba Medika

12