Rekam Medik

S No.Dokumen :

O No.Revisi :

P Tanggalterbit :

Halaman :
UPTD Dr.
PUSKESMAS JendaMuli.Sembiring
TIGA Nip:19780301200801100
BINANGA 1
1.Pengetian
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas ,anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa
segala pelayanan dan tindakan medikyang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.

2.Tujuan
Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan .
3.Kebijakan

4.Refrensi
5.Prosedur 1. Mencantumkan semua rincian data personal
Nama lengkap
Alamat
Umur
Jenis Kelamin
2. Mencatat kondisi atau penyakit yang diderita pasien (kronik
atau akut)
3. Mencatat semua rincian pengobatan yang diterima oleh pasien
selama tahun sebelumnya atau lebih
Nama obat
Potensi/kekuatan
Dosis yang diperoleh
Durasi untuk obat yang dikonsumsi
4. Mencatat reaksi alergi atau hipersensitivitas terhadap obat-obat
yang sebelumnya pernah terjadi
5. Menulis reaksi efek samping, interaksi obat yang dialami oleh
pasien dari waktu ke waktu, juga dicatat pengobatan (jika ada),
 yang diberikan untuk mengatasi reaksi tersebut
6. Menulis ketergantungan terhadap obat yang dialami pasien dan
apakah dalam peresepan dokter mengetahui hal itu
7. Termasuk rincian tentang diet pasien atau jika pasien
mengkonsumsi minuman alkohol, tembakau, teh atau kopi (catat
frekuensi dan jumlahnya)
8. Temukan masalah yang dialami pasien selama pemberian obat
misalnya kesulitan dalam menelan sediaan bentuk padat dsb, dan
catat hal tersebut
9. Perbaharui rekam medik setiap pasien datang dengan resep atau
sekalipun mengkonsumsi obat-obat bebas
10. Menyimpan rekam medik pasien dalam urutan alfabet (baik
manual atau sistem komputerisasi), tiap nama keluarga pasien
untuk memudahkan dalam pencarian kembali
11. Mencantumkan tanggal kapan catatan baru dibuat pada saat itu
juga
12. Jika anda mencantumkan tanda terperinci (jika manual) atau
mencantumkan nama anda/password/kode (jika dikomputerisasi)
13. Untuk catatan yang dikomputerisasi pertahankan sebuah kode
untuk mengakses rekam medik, diperlihatkan hanya pada
farmasis yang menangani rekam medik pasien. Ubah kode ini
tiap bulan untuk mencegah perubahan disengaja. Simpan rekam
medik manual dalam keadaan terkunci
14. Simpan dan pelihara semua data dan informasi yang
berhubungan dengan pasien degan suatu cara yang menyisakan
rahasia dan hanyadapat diambil oleh orang yang dikuasakan
15. Bagi data ini dengan tenaga kesehatan profesional hanya dengan
permintaan khusus oleh pasien demi kepentingan pasien

6.Diagram
alir
7. Unit terkait Rekam medik