SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat /Tgl Lahir :

Umur :

Agama :

Alamat :

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama :

Umur :

Alamat :

Untuk mengurus pendaftaran Kartu Indonesia Sehat karena saya dalam keadaan sakit dan tidak dapat
mengurusnya sendiri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat. Atas bantuanya saya ucaokan limpah terima Kasih.

Yang membuat pernyataan

Kristina Afni Bate