Herpes Zoster

Infeksi primer akibat Varicella-Zoster Virus (VZV) dapat menyebabkan

cacar (chickenpox), yang ditandai dengan viremia dan ruam difusa serta seeding
(tertanam dalam) ganglia sensoris multipel, dimana virus dapat bertahan di dalam
tubuh selama kita hidup. Herpes Zoster disebabkan oleh reaktifasi VZV laten pada
nervus cranialis atau pada bagian dorsal ganglia, dimana penyebaran virus sesuai
dengan saraf sensoris berdaasarkan dermatom. Ada sekitar 1 juta kasus Herpes
Zooster di Amerika Serikat setiap tahunnya, dengan angka rata-rata 3-4
kasus/1000 orang. Penelitian menyatakan bahwa insidensi dari herpes zoster
semakin meningkat. Pasien yang belum divaksinasi dan berusia 85 tahun keatas
mempunyai resiko terkena herpes zoster hingga 50%. Hingga 3% lebih dari pasien
yang mengalami penyakit ini membutuhkan perawatan.

Faktor resiko mayor untuk penyakit herpes zoster adalah peningkatan usia.
Seiring peningkatan jeda waktu setelah infeksi varicela, terdapat pengurangan
tingkat imunitas T-Cell terhadap VZV. Tidak seperti virus-spesific antibiodies,
yang berhubungan dengan proteksi terhadap herpes zoster. Resiko penyakit ini
lebih tinggi pada wanita dibandingkan pria, pada kulit putih dibandingkan kulit
hitam, dan pada pasien dengan riwayat pernah mengalami herpes zoster
dibandingkan pasien tanpa riwayat penyakit sebelumnya. Cacar dapat terjadi sejak
janin masih di uterus atau pada bayi yang baru lahir, dimana sistem imunitas
seluler masih belum matang, dan dikaitkan dengan kejadian herpes zoster pada
masa anak-anak. Pasien dengan immunocompromised dengan gangguan
immunitas sel-T, termasuk pasien penerima organ atau transplantasi sel stem,
pasien yang menerima terapi immunosupresif, dan pasein dengan limfoma,
leukimia, atau infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV), dapat
meningkatkan resiko pasien mengalami Herpes Zoster dan perburukan dari
penyakit tertentu.

1
 Neuralgia Postherpetic atau nyeri persisten setelah ruam pada kulit mulai
membaik (biasanya nyeri persisten selama 90 hari atau lebih setelah onset dari
ruam), merupakan komplikasi yang paling ditakutkan dari herpes zoster. Nyeri
dapat bertahan selama berbulan-bulan hingga tahunan, dan dapat memburuk serta
mengganggu tidur dan aktivitas sehari-hari, sehigga menyebabkan anoreksia,
turunnya berat badan, rasa lelah, depresi, menarik diri dari pergaulan dan
pekerjaan sehari-hari, dan tidak dapat hidup mandiri. Bergantung pada usia dan
definisi yang digunakan, postherpetic neuralgia terjadi pada 10-50% pasien herpes
zoster. Resiko meningkat seiring usia (terutama yang berusia 50 tahun) dan juga
meningkat di antara pasien dengan nyeri berat sejak onset herpes zoster dan
dengan ruam berat serta lesi yang banyak.

Berbagai komplikasi neurologis dilaporkan terjadi pada pasien herpes

zoster, termasuk Bells Palsy, Syndrome Ramsay Hunt, Myelitis Transversum,
Transient Ischemic Attack, dan Stroke. Selain itu, komplikasi opthalmologic dari
herpes zoster terjadi pada distribusi nervus trigeminal V1 termasuk terjadinya

2
keratitis, scleritis, uveitis, dan acute retinal necrosis. Pasien dengan
immunocompromised dapat mengalami komplikasi tambahan seperti penyakit
kulit disaminata (disseminated skin disease), nekrosis retina akut atau progresif,
herpes zoster kronik dengan lesi kulit verrukosa, dan pengembangan resistensi
VZV terhadap acyclovir. Pada pasien seperti ini, penyakit dapat melibatkan
berbagai organ (contoh, paru-paru, hepar, otak, dan saluran gastrointestinal), dan
pasien dapat mengalami hepatitis atau pankreatitis beberapa hari sebelum ruam
muncul.

Rencana dan Bukti

Gejala

Ruam herpes zoster bersifat dermatonmal dan dan tidak akan melewati
garis tengah (midline), dimana penyakit ini menyebar sesuai dengan reaktifasi
dari dermatom akar saraf ganglion dorsal ataupun cranial (Gambar 1), lumbar, dan
dermatom cervical merupakan tempat paling sering untuk timbulnya ruam,
walaupun daerah kulit lainnya juga dapat terkena. Pada pasien non-
immunocompromised, beberapa lesi dapat menyebar di luar dermatom pada
umumnya. Ruam dapat menyebabkan rasa kesemutan, gatal, serta nyeri (atau
ketiganya) selama 2-3 hari, dan gejala ini dapat menetap atau bersifat episodik
(berkala).

Bergantung dari lokasi dan tinngkat keparahannya, nyeri prodormal dapat

menyebabkan didiagnosis dan dilakukannya pemeriksaan yang tidak perlu. Ruam
dimulai dalam bentuk makula dan papula, yang akan berkembang menjadi vesikel
kemudian pustul (Gambar 1B). Lesi baru muncul setelah periode 3-5 hari, sering
pada bagian dermatom walaupun sudah diberikan pengobatan antiviral. Ruam
biasanya akan mengering dan membentuk krusta pada hari 7-10. Beberapa pasien
mengalami nyeri walaupun tidak ada munculnya ruam, yang disebut termed zoster
sine herpete, yang sulit didiagnosis dan dapat menyebabkan dilakukannya
pemeriksaan dan prosedur yang tidak diperlukan. Pasien immunokompromise

3
yang mempunyai ruam disseminata dengan viremia dan lesi yang baru muncul
setelah 2 minggu. Karakteristik nyeri yang dikaitkan dengan herpes zooster sangat
beragam, Pasien dapat mengalami parastesi (contoh rasa terbakar dan kesemutan),
dyseshesia (terlalu sensitif untuk disentuh dan dapat mengalami nyeri), allodynia
(nyeri yang dikaitkan dengan stimulus non-nyeri), atau hyperesthesia (respon
yang berat dan berkepanjangan terhadap nyeri). Pruritus juga sering dikaitkan
dengan gejala herpes zoster.

Diagnosis

Kebanyakan kasus herpes zoster dapat didiagnosis secara klinis, walaupun

ruam atipikal membutuhkan penilaian dengan immunofluorescence direct untuk
antigen VZV atau polymerase-chain-reaction (PCR) untuk DNA berdasarkan sel
yang diambil dari dasar lesi setelah dipecahkan. Pada penelitian yang
membandingkan PCR dengan metode diagnostik lainnya, tingkat sensitifitas dan
spesifitas dari PCR untuk mendeteksi VZV DNA berkisar 95% dan 100%, dimana
nilai uji immunofluorescence untuk antigen VZV berkisar 82% dan 76%. Kondisi
yang paling sering disalahartikan dengan herpes zooster adalah infeksi virus
herpes zooster simpleks, yang dapat terjadi berdasarkan distribusi dermatomal;
dan pasien mengalami reccurent zooster atau lesi atipikal atau lesi kulit
disaminata pada pasien immunocompromised, uji spesifik untuk VZV dan virus
herpes simpleks dapat berguna untuk membedakan keduanya. VZV dapat
terdeteksi pada saliva pasien yang mengalami herpes zooster, walaupun uji ini
tidak diaplikasikan pada praktik klinis sehari-hari.

4
 Penilaian PCR dari cairan cerebrospinal (CSF) juga digunakan untuk
diagnosis Central Nervous System (CNS) vasculopathy, bukti adanya peningkatan
dari rasio tingkat antibody anti-VZV pada CSF pada darah terbukti lebih sensitif.
Penilaian PCR pada darah berguna untuk mendiangosis herpes zooster visceral
yang mengalami hepatitis atau pankreatitis walaupun tidak muncul ruam pada
pasien tersebut. PCR berguna untuk mendeteksi VZV pada darah atau CSF dan
sering digunakan untuk diagnosis zoster sine herpete.

Pengobatan dan Pencegahan

Terapi Antiviral

Terapi Antiviral disarankan untuk herpes zoster pada pasien non-

immunocompromised dan semua pasien immunocompromised (Tabel 2). Pasien
lain juga dapat memperoleh keuntungan terhadap pemberian terapi antiviral,

5
walaupun pasien mempunyai resiko rendah mengalami komplikasi herpes zoser.
Tiga guanosine analog acyclovir, valacyclovir, dan famciclovir yang disetujui
oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk pengobatan herpes zooster
(Tabel 3). Bioavaibilitas oral dan tingkat aktifitas antiviral pada darah lebih tinggi
dan kosisten pada pasien yang mendapatkan valacyclovir 3x/hari atau famciclovir
dibandingkan pasien yang menerima acyclovir 5x/hari. Hal ini sangat penting
karena VZV kurang sensitif dibandingkan virus herpes simpleks terhadap
pengobatan acyclovir valacyclovir, dan famciclovir.

Obat antiviral ini mempercepat perbaikan dari lesi, mengurangi

pembentukan lesi baru, mengurangi shedding virus, dan mengurangi tingkat
keparahan nyeri (Tabel 3). Sebagai contoh, pada penelitian buta ganda, dengan

6
randomisasi untuk acyclovir pada pengobatan herpes zoster, acyclovir oral yang
diberikan dalam 47 jam setelah onset dari ruam dapat memperpendek waktu rata-
rata dari pembentukan lesi baru pada beberpa hari terakhir, hilangnya vesikel, dan
pembentukan krusta secara penuh dalam waktu 0.5 hari, 1.8 hari dan 2.2 hari,
dibandingkan pada pemberian placebo. Pada penelitian lainnya, acyclovir dapat
mengurangi durasi dari viral shedding menjadi 0.8 hari dibandingkan pada
pemberian placebo. Pada meta-analisis dari beberapa uji terkontrol randomisasi,
obat antiviral tidak bermakna dalam menurunkan tingkat insidensi dari neuralgia
postherpetik, dan tidak disetujui untuk tindak pencegahan pada kondisi FDA.
Pada beberapa penelitian, pengobatan dengan valacyclovir atau famciclovir
menunjukkan efek yang lebih baik dibandingkan acyclovir dalam menurunkan
tingkat nyeri akibat herpes zooster. Valacyclovir seruma dengan famciclovir
terkait efisiensinya dalam mengurangi nyeri akut dan mempercepat proses
penyembuhan. Valacyclovir dan famciclovir membutuhkan pemberian dosis yang
lebih sedikit perharinya dibandingkan obat acyclovir, namun juga lebih mahal.

Pada uji terkontrol, pengobatan dimulai setelah 72 jam onset dari ruam,
dan disarankan bahwa pengobatan dimulai secepat mungkin setelah interval ruam
ini muncul. Walaupun banyak ahli yang menyarankan jika lesi baru masih muncul
atau adanya komplikasi terkait herpes zooster, pengobatan harus dimulai
walaupun ruam baru muncul sebelum 3 hari. Pengobatan biasanya diberikan
selama 7 hari jika tidak terjadi komplikasi herpes zoster. Acyclovir intravena
disarankan pada pasien dengan immunocompromised yang membutuhkan
perawatan dan pada pasien dengan komplikasi neurologis berat. Foscarnet
digunakan pada pasien immunocompromised dengan Acyclovir-resistant VSV.

Glukokortikoid

Penggunaan glukokortikoid bersamaan dengan terapi antiviral untuk

herpes zoster tanpa komplikasi masih diperdebatkan. Penelitian terkontrol
randomisasi menunjukkan adanya keuntungan dari pemberian predisone dengan
jalur tappering off atau prednisolone, termasuk pengurangan nyeri akut, perbaikan

7
aktifitas sehari-hari, percepatan tingkat penyembuhan, dan dalam salah satu
penelitian menunjukkan durasi waktu yang lebih sedikit untuk tingkat
penyembuhan total. Penambahan glukokortikoid pada terpai antiviral tidak
menunjukkan penurunan insidensi dari neuralgia postherpetik. Akibat kandungan
immunosupresif, glukokortikoid harus dipertimbangkan pemberiannya untuk
pengobatan herpes zoster tanpa tambahan terapi antiviral. Glukokortikoid harus
dihindari pada pasien dengan hipertensi, dibates melitus, ulkus peptikum, atau
osteoporosis, terutama pada pasien usia lanjut, yang dapat meningkatkan resiko
efek samping. Prednisone digunakan untuk pengoabtan beberapa komplikasi CNS
akibat herpes zoster, seperti vasculopathy atau Bells Palsy pada pasien
immunocompromised.

8
Nyeri Akut akibat Herpers Zoster

Beberapa medikasi yang digunakan untuk mengobati nyeri akut akibat

herpes zooster (Tabel 4). Obat antiinflammasi non-steroid atau asetaminofen
dapat diberikan pada pasien dengan nyeri ringan. Opioids lebih efektif
dibandingkan pemberian gabapentin untuk nyeri akibat herpes zoster pada uji
terkontrol dengan randomisasi, namun di penelitian lainnya, gabapentin dapat
mengurangi nyeri akibat herpes zoster berdasarkan penelitian kontrol paleco, dan
pemberian obat ini hanya boleh diberikan pada kulit yang tidak terkena ruam.
Walupun antidepresan trisiklik tidak menunjukkan efektifitas dalam penelitian
terkontrol randomisasi untuk nyeri akut dengan herpes zoster, obat ini juga sering
digunakan untuk mengurangi nyeri.

Penyakit Mata akibat Herpes Zoster

Pasien dengan herpes zoster pada distribusi V1 di nervus trigeminal (Termasuk

lesi pada kening dan kelopak mata) dan lesi lainnya pada bagian hidung atau
gejala baru yang harus dievaluasi oleh spesialis mata. Perawatan lainnya mungkin
diperlukan di samping terapi antivirus , termasuk obat tetes mata mydriatic untuk
melebarkan pupil dan mengurangi risiko jaringan parut ( sinekia ) ; glukokortikoid
topikal untuk keratitis, episkleritis, atau iritis; obat untuk mengurangi intraokular
tekanan untuk pengobatan glaukoma; dan terapi antiviral intravitreal untuk
immunocompromised pasien dengan nekrosis retina.

9
10
Neuralgia Pasca Herpes

Nyeri berhubungan dengan neuralgia postherpetic adalah sering

menantang untuk mengobati. Sebuah diskusi rinci pengelolaan neuralgia
postherpetic adalah di luar lingkup artikel ini. Secara singkat, obat-obatan
ditunjukkan dalam uji acak untuk mengurangi rasa sakit terkait dengan neuralgia
postherpetic termasuk lidokain topikal , agen antikonvulsan (misalnya, gabapentin
dan pregabalin), opioid, trisiklik antidepresan ( misalnya , nortriptyline ) , dan
capsaicin. Terapi kombinasi, seperti gabapentin dan nortriptyline atau candu dan
gabapentin, lebih efektif untuk neuralgia postherpetic dari pada terapi tunggal -
agen tapi juga menganugerahkan risiko yang lebih besar dari efek samping.
Bahkan dengan pengobatan, banyak pasien tidak memiliki cukup lega dari rasa
sakit, dan untuk pasien tersebut , rujukan ke spesialis nyeri dapat membantu.

Pencegahan Herpes Zoster

Sebuah vaksin herpes zoster hidup yang dilemahkan dianjurkan oleh

Komite Penasehat Imunisasi Praktek untuk orang 60 tahun atau tua untuk
mencegah herpes zoster dan komplikasinya, termasuk postherpetic neuralgia.
Berdasarkan hasil dari uji klinis terakhir, Vaksin sekarang disetujui oleh FDA
untuk mencegah herpes zoster pada orang 50 tahun atau lebih tua. Kemanjuran
vaksin dalam mencegah herpes zoster adalah 70 % untuk orang-orang 50 sampai
59 tahun usia , 64 % bagi orang-orang 60 sampai 69 tahun, dan 38 % untuk orang
berusia 70 tahun atau lebih tua. Namun, efikasi vaksin dalam mencegah
postherpetic neuralgia adalah 66 % untuk orang-orang 60 sampai 69 tahun usia
dan terhalang di 67 % untuk orang 70 tahun atau older. Meskipun efektivitas
vaksin untuk mencegah herpes zoster adalah berkurang pada orang 70 tahun atau
lebih tua, peningkatan risiko penyakit parah dan terus berlangsung yang
kemanjuran vaksin dalam mencegah postherpetic neuralgia dalam ini orang tua
sangat mendukung vaksinasi mereka . Sebuah studi tindak lanjut menunjukkan
bahwa pengurangan risiko herpes zoster tetap signifikan untuk setidaknya 5 tahun

11
setelah vaksinasi, meskipun efektivitas menurun dari waktu ke waktu. Divaksinasi
(dibandingkan dengan yang tidak divaksinasi) orang di antaranya herpes zoster
dikembangkan, nyeri adalah secara signifikan lebih pendek dalam durasi dan
kurang parah. Vaksin ini dapat diberikan kepada orang-orang dengan sejarah
herpes zoster. Dalam penelitian terbaru, tingkat kejadian buruk yang terkait
dengan vaksinasi yang serupa di antara orang-orang yang telah memiliki herpes
zoster ( pada rata-rata 3,6 tahun sebelum vaksinasi ) dan di antara mereka yang
tidak memiliki riwayat penyakit.

Waktu optimal vaksinasi setelah episode herpes zoster tidak pasti. Karena
risiko berulang herpes zoster setelah episode terakhir penyakit ini relatif low dan
karena respon imun seluler terhadap VZV selama 3 tahun pertama setelah
vaksinasi mirip dengan yang setelah episode herpes zoster, orang mungkin
menunda vaksinasi selama 3 tahun di imunokompeten orang dengan sejarah
herpes zoster, asalkan diagnosis herpes zoster memiliki didokumentasikan dengan
baik oleh penyedia layanan kesehatan. Vaksin ini merupakan kontraindikasi pada
orang dengan kanker hematologi yang penyakitnya tidak dalam remisi atau yang
telah menerima kemoterapi sitotoksik dalam waktu 3 bulan, pada orang dengan T-
cell immunodeficiency ( misal, infeksi HIV dengan CD4 jumlah sel dari 200 per
milimeter kubik atau < 15 % dari total limfosit), dan pada mereka yang
menerimaterapi imunosupresif dosis tinggi (misalnya, 20 mg prednisone per
hari selama 2 minggu atau anti-tumor necrosis factor terapi) .

Pengendalian Infeksi

Meskipun herpes zoster kurang menular dari varicella, pasien dengan

herpes zoster dapat menularkan VZV untuk orang yang rentan, di antaranya
varicella dapat berkembang. Untuk nonimmunocompromised orang dengan
herpes zoster dermatomal, kontak tindakan pencegahan harus digunakan, dan lesi
harus ditutupi jika memungkinkan. Meskipun langkah-langkah ini, penularan
virus ini kadangkala dilaporkan pada pasien tersebut. Untuk orang dengan

12
disebarluaskan lesi dan untuk orang-orang yang immunocompromised dengan
herpes zoster, udara dan tindakan pencegahan kontak diperlukan sampai semua
lesi telah berkulit.

Area Ketidakpastian

Peningkatan terapi diperlukan untuk rasa sakit yang terkait dengan herpes
zoster dan postherpetic neuralgia dan untuk mencegah perkembangan postherpetic
neuralgia. Selain itu, studi diperlukan untuk menentukan pasien berada pada risiko
tertinggi untuk postherpetic neuralgia sehingga terapi lebih agresif dapat
diberikan. Ada ketidakpastian mengenai keamanan dan efektivitas vaksin pada
orang dengan kondisi immunocompromising yang kontraindikasi saat ini
dianggap vaksinasi, durasi imunitas yang diinduksi oleh vaksin, dan kebutuhan
untuk dosis penguat.

Pedoman

Rekomendasi telah dikembangkan untuk pengelolaan herpes zoster oleh

sekelompok perkumpulan dan untuk pencegahan herpes zoster oleh Komite
Penasehat Praktek Imunisasi. Tinjauan ini umumnya sesuai dengan rekomendasi
ini.

Kesimpulan dan Rekomendasi

Sedangkan herpes zoster sering ringan yang sehat orang muda, orang tua
yang mengalami peningkatan risiko untuk rasa sakit dan komplikasi, termasuk
postherpetic neuralgia, penyakit mata , motorik penyakit neuropati , dan SSP.
Dalam sebagian besar kasus, diagnosis dapat dibuat secara klinis. Terapi antivirus
yang paling bermanfaat bagi orang-orang yang memiliki komplikasi dari herpes
zoster atau yang berada pada peningkatan risiko komplikasi, seperti orang tua dan

13
orang-orang yang immunocompromised, dan harus dimulai sesegera mungkin,
umumnya dalam waktu 72 jam setelah terjadinya ruam. Valasiklovir atau
famsiklovir lebih disukai daripada asiklovir karena berkurangnya frekuensi dosis
dan tingkat aktivitas yang lebih tinggi obat antivirus. Pasien yang dijelaskan
dalam sketsa harus menerima terapi antivirus oral, obat untuk nyeri (misalnya ,
opioid, dengan penambahan gabapentin jika diperlukan), dan cepat rujukan ke
dokter mata. Dia juga harus dianjurkan untuk menghindari kontak dengan orang-
orang yang tidak memiliki varicella atau belum menerima vaksin varicella sampai
nya lesi telah benar-benar berkulit. Saya akan merekomendasikan herpes zoster
vaksinasi untuk mengurangi risiko kekambuhan, tetapi dalam imunokompeten
pasien seperti ini, saya akan menunda vaksinasi selama kurang lebih 3 tahun ,
karena saat ini episode herpes zoster harus meningkatkan selulernya respon
kekebalan terhadap VZV untuk periode waktu.

14
 References

1. Rimland D, Moanna A. Increasing incidence of herpes zoster among veterans.

Clin Infect Dis 2010;50:1000-5.
2. Hayward AR, Herberger M. Lymphocyte responses to varicella zoster virus in
the elderly. J Clin Immunol 1987;7:174-8.
3. Hicks LD, Cook-Norris RH, Mendoza N, Madkan V, Arora A, Tyring SK.
Family history as a risk factor for herpes zoster: a case-control study. Arch
Dermatol 2008; 144:603-8.
4. Gilden D, Cohrs RJ, Mahalingam R, Nagel MA. Varicella zoster virus
vasculopathies: diverse clinical manifestations, laboratory features,
pathogenesis, and treatment. Lancet Neurol 2009;8:731-40.
5. de Jong MD, Weel JF, van Oers MH, Boom R, Wertheim-van Dillen PM.
Molecular diagnosis of visceral herpes zoster. Lancet 2001;357:2101-2.
6. Sauerbrei A, Eichhorn U, Schacke M, Wutzler PJ. Laboratory diagnosis of
herpes zoster. J Clin Virol 1999;14:31-6.
7. Mehta SK, Tyring SK, Gilden DH, et al. Varicella-zoster virus in the saliva of
patients with herpes zoster. J Infect Dis 2008;197:654-7.
8. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, et al. Recommendations for the
management of herpes zoster. Clin Infect Dis 2007;44:Suppl 1:S1-S26.
9. Harpaz R, Ortega-Sanchez IR, Seward JF. Prevention of herpes zoster:
recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP). MMWR Recomm Rep 2008;57(RR-5):1-30.
10. McKendrick MW, McGill JI, White JE, Wood MJ. Oral acyclovir in acute
herpes zoster. Br Med J (Clin Res Ed) 1986; 293:1529-32.
11. Huff JC, Bean B, Balfour HH Jr, et al. Therapy of herpes zoster with oral
acyclovir. Am J Med 1988;85:84-9.

15
12. Wood MJ, Johnson RW, McKendrick MW, Taylor J, Mandal BK, Crooks J. A
randomized trial of acyclovir for 7 days or 21 days with and without
prednisolone for treatment of acute herpes zoster. N Engl J Med 1994;330:896-
900.
13. Tyring S, Barbarash RA, Nahlik JE, et al. Famciclovir for the treatment of
acute herpes zoster: effects on acute disease and postherpetic neuralgia-a
randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med
1995;123:89-96.
14. Degreef H. Famciclovir, a new oral antiherpes drug: results of the first
controlled clinical study demonstrating its efficacy and safety in the treatment
of uncomplicated herpes zoster in immunocompetent patients. Int J Antimicrob
Agents 1994;4:241-6.
15. Beutner KR, Friedman DJ, Forszpaniak Andersen PL, Wood MJ. Valaciclovir
compared with acyclovir for improved therapy for herpes zoster in
immunocompetent adults. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:1546-53.
16. Lin WR, Lin HH, Lee SS, et al. Comparative study of the efficacy and safety
of valaciclovir versus acyclovir in the treatment of herpes zoster. J Microbiol
Immunol Infect 2001;34:138-42.
17. Wassilew SW, Wutzler P. Oral brivudin in comparison with acyclovir for
improved therapy of herpes zoster in immunocompetent patients: results of a
randomized, double-blind, multicentered study. Antiviral Res 2003;59:49-56.
18. Balfour HH Jr, Bean B, Laskin OL, et al. Acyclovir halts progression of herpes
zoster in immunocompromised patients. N Engl J Med 1983;308:1448-53.
19. Shepp DH, Dandliker PS, Meyers JD. Treatment of varicellazoster virus
infection in severely immunocompromised patients: a randomized comparison
of acyclovir and vidarabine. N Engl J Med 1986;314:208-12.
20. Li Q, Chen N, Yang J, et al. Antiviral treatment for preventing postherpetic
neuralgia. Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD006866.
21. Tyring SK, Beutner KR, Tucker BA, Anderson WC, Crooks RJ. Antiviral
therapy for herpes zoster: randomized, con- trolled clinical trial of valacyclovir

16
 and famciclovir therapy in immunocompetent patients 50 years and older. Arch
Fam Med 2000;9:863-9.
22. Whitley RJ, Weiss H, Gnann JW Jr, et al. Acyclovir with and without
prednisone for the treatment of herpes zoster: a randomized, placebo-controlled
trial. Ann Intern Med 1996;125:376-83.
23. Dworkin RH, Barbano RL, Tyring SK, et al. A randomized, placebo-controlled
trial of oxycodone and of gabapentin for acute pain in herpes zoster. Pain 2009;
142:209-17.
24. Berry JD, Petersen KL. A single dose of gabapentin reduces acute pain and
allodynia in patients with herpes zoster. Neurology 2005;65:444-7.
25. Lin PL, Fan SZ, Huang CH, et al. Analgesic effect of lidocaine patch 5% in the
treatment of acute herpes zoster: a double- blind and vehicle-controlled study.
Reg Anesth Pain Med 2008;33:320-5.
26. Galer BS, Rowbotham MC, Perander J, Friedman E. Topical lidocaine patch
relieves postherpetic neuralgia more effectively than a vehicle topical patch:
results of an enriched enrollment study. Pain 1999;80:533-8.
27. Rice AS, Maton S. Gabapentin in postherpetic neuralgia: a randomised, double
blind, placebo controlled study. Pain 2001;94:215-24.
28. Stacey BR, Barrett JA, Whalen E, Phillips KF, Rowbotham MC. Pregabalin for
postherpetic neuralgia: placebo-controlled trial of fixed and flexible dosing
regimens on allodynia and time to onset of pain relief. J Pain 2008;9:1006-17.
29. Watson CP, Babul N. Efficacy of oxycodone in neuropathic pain: a
randomized trial in postherpetic neuralgia. Neurology 1998;50:1837-41.
30. Raja SN, Haythornthwaite JA, PappagallomM, et al. Opioids versus
antidepressants in postherpetic neuralgia: a randomized, placebo-controlled
trial. Neurology 2002;59:1015-21.
31. Irving GA, Backonja MM, Dunteman E, et al. A multicenter, randomized,
double- blind, controlled study of NGX-4010, a high-concentration capsaicin
patch, for the treatment of postherpetic neuralgia. Pain Med 2011;12:99-109.

17
32. Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Jackson AC, Houlden RL.
Nortriptyline and gabapentin, alone and in combination for neuropathic pain: a
double-blind, randomised controlled crossover trial. Lancet 2009;374:1252-61.
33. Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Weaver DF, Houlden RL. Morphine,
gabapentin, or their combination for neuropathic pain. N Engl J Med
2005;352:1324- 34.
34. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, et al. A vaccine to prevent herpes zoster
and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005;352:2271-84.
35. Schmader KE, Levin MJ, Gnann JW Jr, et al. Efficacy, safety, and tolerability
of herpes zoster vaccine in persons aged 50- 59 years. Clin Infect Dis
2012;54:922-8.
36. Oxman MN, Levin MJ. Vaccination against herpes zoster and postherpetic
neuralgia. J Infect Dis 2008;197:Suppl 2:S228-S236.
37. Schmader KE, Oxman MN, Levin MJ, et al. Persistence of the efficacy of
zoster vaccine in the shingles prevention study and the short-term persistence
substudy. Clin Infect Dis 2012;55:1320-8.
38. Morrison VA, Oxman MN, Levin MJ, et al. Safety of zoster vaccine in elderly
adults following documented herpes zoster. J Infect Dis 2013 May 31 (Epub
ahead of print).
39. Tseng HF, Chi M, Smith N, Marcy SM, Sy LS, Jacobsen SJ. Herpes zoster
vaccine and the incidence of recurrent herpes zoster in an immunocompetent
elderly population. J Infect Dis 2012;206:190-6.
40. Weinberg A, Zhang JH, Oxman MN, et al. Varicella-zoster virus-specific
immune responses to herpes zoster in elderly participants in a trial of a
clinically effective zoster vaccine. J Infect Dis 2009;200:1068-77.
41. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L. 2007 Guideline for isolation
precautions: preventing transmission of infectious agents in health care
settings. Am J Infect Control 2007;35:Suppl 2:S65- S164.
42. Lopez AS, Burnett-Hartman A, Nambiar mR, et al. Transmission of a newly
characterized strain of varicella-zoster virus from a patient with herpes zoster
in a long-term-care facility, West Virginia, 2004. J Infect Dis 2008;197:646-53.

18