JALAN SULTAN SULAIMAN, BANDAR AL-MUKTAFI BILLAL SHAH

24300 DUNGUN, TERENGGANU

Setiausaha,
Koperasi Sekolah Menengah IMTIAZ Yayasan Terengganu Kemaman

A. MAKLUMAT PEMOHON.

NAMA PENUH : _____________________________________________________________________________

NO KAD PENGENALAN : __________________________T/LAHIR : ________________ JANTINA : ___________

ALAMAT RUMAH : __________________________________________________________________________

_____________________________________________ TEL (R) ________________ (HP) __________________

PEKERJAAN : __________________ NO IK : __________ DORM : _____________________ TING : __________

B. PENGAKUAN PEMOHON.

Dengan segala hurmat dan sukacitanya memohon menjadi anggota koperasi ini. Saya berikrar dan mengaku
dengan sesungguhnya akan ;

i. Menyempurnakan segala tanggongjawab saya sebagai seorang anggota yang setia dan mematuhi
segala undang-undang dan peraturan-peraturan serta keputusan mesyuarat koperasi.
ii. Bersetuju untuk menderma@menyerahkan syer dan dividen saya kepada Koperasi SM IMTIAZ YT
Kemaman Berhad, sekiranya ia tidak dituntut dalam masa 2(Dua) bulan setelah saya
berpindah/berhenti/bertukar/keluar/dibuang dari sekolah ini.
iii. Mengaku bahawa saya bukan seorang muflis atau seorang yang telah disabitkan kesalahan yang
kena didaftarkan di bawah The Registration of Criminals And Undesirable Act 1969.
iv. Bersama permohonan ini di sertakan wang tunai sebanyak RM_________kerana bayaran berikut;

Fi Masuk Pelajar : RM5.00 Kakitangan/Guru : RM5.00

Syer/Saham Pelajar : RM20.00 Kakitangan/Guru : RM50.00

-------------------------- --------------------
JUMLAH RM : JUMLAH RM :
=============== ============
Minima Syer Pelajar RM20.00 dan Kakitangan @ Guru RM50.00 (Syer bermula dari RM20.00 @ RM50.00 dan seterusnya).

v. Saya akui bahawa segala keterangan yang saya beri di atas adalah benar dan betul.

---------------------------------- ---------------------------
Tarikh Tandatangan

C. DIISI OLEH LEMBAGA KOPERASI

Permohonan tuan/puan telah diterima dan No Anggota tuan/puan ialah ; __________

----------------------------------- ------------------------------------
Tarikh Tandatangan Setiausaha/Bendahari