SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Herman, Amd. Kep

Tempat/tanggal lahir : kutatuha 12 juni 1987

Jenis kelamin : laki-laki

Pendidikan : D III Keperawatan

Jabatan : Perawat

Alamat : Desa Meudang Ara, kec. Blangpidie, Kab. Aceh Barat Daya

No HP : 085260883455

Dengan ini menyatakan

1. Saya bersedia mematuhi ketentuan, peraturan dan perundang-undangan yang berlaku di

Rumah Sakit Umum Teungku Peukan Kabupaten Aceh Barat Daya.
2. Saya bersedia tetap bekerja di Rumah Sakit Umum Teungku Peukan Kabupaten Aceh Barat
Daya dengan tidak menuntut gaji / Honorarium
3. Saya memahami terkait status saya sebagai tenaga bakti yang akan berakibat pada
perubahan besaran jasa pelayanan medis yang saya terima ( Basic Indeks).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, dalam kondisi sadar dan tanpa adanya unsur paksaan dari
pihak manapun.

Blangpidie 06 10- 2017

Yang membuat pernyataan

Herman, Amd. Kep