POMR

Nama : Tn D Suku bangsa : Jawa

Usia : 67 thn Agama : Islam Moh. Roem Rowie Sholeh
Alamat : Sukun, Malang Status : Menikah DM D-3
Pekerjaan : Tukang Bangunan Pendidikan : SMA RS Islam Aisyiyah

SUMMARY CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL DX PLANNING

OF DATA BASE LIST DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Tn.D, 67 Tahun Tn.D, 67 Tahun
- Sesak disertai 1.1 PPOK 1.1 PPOK - Pemerksaan - MRS - Vital sign - Menjelaskan
Keluhan utama: batuk dan nyeri perut DD spirometri - Oksigen 1-2 - Keluhan pada pasien dan
Sesak disertai batuk dan kanan atas 1.1 Sus. TB Paru - Thorax PA liter/menit dg sesak pasien keluaraga tentang
nyeri perut kanan atas - Sesak bertambah 1.2 Sus.Bronkhitis lateral kanul hidung keadaannya
berat kronik - Pemeriksaan - Nebule
RPS : - Batuk kronis 1.3 Sus. Emfisema sputum Ventolin 2,5 mg - Menjelaskan
- Sesak sejak 1,5 bln yang - Batuk berdahak 1.4 Sus. Efusi - Faal Paru + Pulmicort pada pasien dan
lalu kental warna kuning Pleura - EKG turbuhaler 200 keluarga untuk
- Sesak semakin hari kehijauan mcg 2x1 periksa
bertambah berat - Keringat malam (-) - Salbutamol tab laboratorium
- Sesak berulang - Mual (+) 2-4 mg lanjutan
- Nyeri perut kanan atas 1 - Muntah (-) - Teofilin oral
bln yang lalu - ICS melebar 200-400 mg - Menjelaskan
- Batuk berdahak kental - Fremitus melemah pada pasien dan
warna kuning kehijauan - Hipersonor keluarga tentang
- Batuk sejak 2 bln yang - Ronkhi (+) terapi yang akan
lalu - Wheezing (-) dilakukan
- Mual (+) Muntah (-) - Vesikuler melemah
- Keringat malam (-) - Ekspirasi - Menjelaskan
memanjang kepada pasien dan
RPD : - Hb 13,1 gr/dl keluarga tentang
- Riwayat sesak dan batuk - SGOT/SGPT : prognosis
(+) 40/47 penyakitnya
- Sesak dan batuk diobati
sembuh
- DM (-) HT (-)
RPK :
- Tidak ada yang
mengalami keluhan,
penyakit yang sama atau
yang lainnya
.
R. Sos :
- Merokok dari usia 15
tahun. Merokok 32 tahun
1 pack/hari.
- Bekerja sebagai tukang
bangunan (pemotong
keramik) dan tidak pakai
masker.

Pemeriksaan fisik
Status generelisasi
KU : compos mentis
GCS : 456
BB : 65 kg
TB : 167cm
TD : 120/80mmHg
T : axila 36 C
N : 106x/mnt
RR :. 20/mnt
SpO2 : 98%
Akral : Hangat
CRT : < 2dtk

Kepala:
dbN

Mata: Anemis (-/-), ikterus

(-/-)

Leher: JVP R+2 cm H20 ,

deviasi trachea(-), KGB
dbn, Thyroid (-)
Thoraks:
Inspeksi:
- Pergerakan dinding dada:
simetris, bentuk dinding
dada:dbn, ICS melebar,
ekspirasi memanjang,
penonjolan (-)

Palpasi:
- Nyeri tekan (-)
- Pengembangan dinding
dada : dbn
- Krepitasi (-)
- Fremitus : melemah
- ICS melebar

Perkusi :
- Suara paru : hipersonor
- Peranjakan : dbn

Auskultasi
- Suara paru : vesikular
melemah, bronkovesikular
dbn
- Suara tambahan : ronkhi
(+), wheezing (-)

Jantung:
Inspeksi :
- Voissure cardiac (-),
pulsasi epigastrium (-),
- Palpasi: iktus cordis (+)
Kuat angkat iktus (-)

Palpasi :
- Thrill Fremissement (-)

Perkusi :
- Batas jantung : kanan ( ics
4 parasternal line dex) ,
kiri (ics 5 anterior axilla
 sin), pinggang jantung (-),
batas atas dbn

Auskultasi :
dbN

Abdomen
Inspeksi:
- Bentuk :dbn, caput
medusae(-), pulsasi
epigastrium (-) , cullen
sign (-)

Palpasi:
- Tumor (-), undulasi (-),
Lien, hepar dan ginjal
tidak teraba, nyeri tekan
(+), nyeri tekan costo
vertebrae (-), murphy sign
(-)

Perkusi:
- Meteorismus (-), shifting
dullness (-) ,liver spain
:dbn,

Auskultasi:
- Peristaltik usus : dbn,
metalic sound (-)

Extremitas:
- edema (-/-) akral hangat,
clubing fingers (-), sianosis
(-), ukuran simetris, nyeri
kaku tremor (-)

Pemeriksaan lab
Hematokrit : 38,7
Hemoglobin : 13,1 gr/dl
Lekosit: 9.560 cmm3
 Trombosit : 379.000
SGOT/SGPT : 40/47 U/L
 Nur Kaputrin, S.Ked (09030026)