2.2.

10 Konsep Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

1. Pengkajian

Prinsip CAB:

1. Circulation

Jika denyut nadi penderita teraba, tetapi penderita tidak bernafas maka berikan
kembali bantuan pernafasan. Sedangkan apabila penderita tidak teraba denyut nadinya
lakukan Resusitasi Jantung Paru (RJP).

2. Airway

Ini meliputi pemeriksaan adanya sumbatan jalan napas yang dapat disebabkan benda
asing, fraktur tulang wajah, fraktur rahang bawah atau rahang atas, fraktur batang tenggorok.
Usaha untuk membebaskan airway harus melindungi tulang leher. Dalam hal ini dapat
dilakukan chin lift atau jaw thrust. Pada penderita yang dapat berbicara, dapat dianggap jalan
napas bersih, walaupun demikian penilaian ulang terhadap airway harus tetap dilakukan.

3. Breathing

Airway yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang terjadi
pada saat bernapas mutlak untuk pertukaran oksigen dan menggeluarkan karbondioksida dari
tubuh. Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari paru, dinding dada, dan diafragma.
Setiap komponen ini harus dievaluasi dengan cepat. Periksa breathing dengan Lihat, Dengar,
dan Rasakan. Lihat apakah penderita bernafas atau tidak. Dengar, bunyi nafasnya, dan
rasakan nafasnya.

Jika penderita bernapas:

Jika pernapasannya optimal dengan frekuensi normal, tepatkan penderita pada posisi
pemulihan.
Jika pernapasannya tidak optimal dan frekuensinya lebih cepat atau lebih lambat dari
normal, lakukan tiupan napas dengan 1 tiupan 5 detik.
Periksa denyut nadi pada daerah samping leher, tiap 30 sampai 60 detik.
 Jika penderita tidak bernapas:
Lakukan pernapasan dari mulut ke mulut (mouth to mouth) atau dari mulut ke hidung
(mouth to nose), dengan tiupan napas perlahan. Lakukan 2 detik per tiupan napas
Periksa C (Circulation), dengan cek denyut nadi

Data dasar pengkajian pasien dengan syok kardiogenik , dengan data fokus pada :
1. Aktivitas
Gejala : kelemahan, kelelahan
Tanda : takikardia, dispnea pada istirahat atau aktivitas, perubahan warna kulit
kelembaban, kelemahan umum
2. Sirkulasi
Gejala : riwayat AMI sebelumnya, penyakit arteri koroner, GJK, masalah TD, diabetes
mellitus.
Tanda : tekanan darah turun <90 mmhg atau dibawah, perubahan
postural dicatat dari tidur sampai duduk berdiri, nadi cepat tidak kuat atau lemah, tidak
teratur, BJ ekstra S3 atau S4 mungkin menunjukan gagal jantung atau penurun an
kontraktilitas ventrikel, Gejala hipoperfusi jaringan kulit ; dioforesis ( Kulit Lembab ),
pucat, akral dingin, sianosis, vena vena pada punggung tangan dan kaki kolaps
3. Eliminasi
Gejala : Produksi urine < 30 ml/ jam
Tanda : oliguri
4. Nyeri atau ketidaknyamanan
Gejala : nyeri dada yang timbulnya mendadak dan sangat hebat, tidak hilang dengan
istirahat atau nitrogliserin, lokasi tipikal pada dada anterio substernal, prekordial, dapat
menyebar ketangan, rahang, wajah, tidak tentu lokasinya seperti epigastrium, siku,
rahang,abdomen,punggung, leher, dengan kualitas chorusing, menyempit, berat,tertekan ,
dengan skala biasanya 10 pada skala 1- 10, mungkin dirasakan pengalaman nyeri paling
buruk yang pernah dialami.
Tanda : wajah meringis, perubahan postur tubuh, meregang, mengeliat, menarik diri,
kehilangan kontak mata, perubahan frekuensi atau irama jantung, TD,pernafasan, warna
kulit/ kelembaban ,bahkan penurunan kesadaran.
5. Pernafasan
Gejala : dyspnea dengan atau tanpa kerja, dispnea nocturnal, batuk
dengan atau tanpa produksi sputum,penggunaan bantuan pernafasan oksigen atau
medikasi,riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis
Tanda : takipnea, nafas dangkal, pernafasan laboret ; penggunaan otot aksesori
pernafasan, nasal flaring, batuk ; kering/ nyaring/nonprodoktik/ batuk terus
menerus,dengan / tanpa pembentukan sputum: mungkin bersemu darah, merah muda/
berbuih ( edema pulmonal ). Bunyi nafas; mungkin tidak terdengar dengan crakles dari
basilar dan mengalami peningkatan frekuensi nafas, nafas sesak atau kuat, warna kulit;
pucat atau sianosis, akral dingin.

2. DIAGNOSA
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan pertukaran gas ditandai dengan sesak
nafas, peningkatan frekuensi pernafasan, batuk-batuk.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan aliran darah
sekunder akibat gangguan vaskuler ditandai dengan nyeri, cardiac out put menurun, sianosis,
edema (vena).
3. INTERVENSI
DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak Setelah diberikan 1. Evaluasi frekuensi pernafasan dan
efektif berhubungan asuhan keperawatan kedalaman. Catat upaya
dengan pertukaran gas selama 1x 24 jam pernafasan, contoh adannya
ditandai dengan sesak diharapkan pola nafas dispnea, penggunaan obat bantu
nafas, gangguan efektif nafas, pelebaran nasal.
frekwensi pernafasan, 2. Auskultasi bunyi nafas. Catat area
batuk-batuk kriteria hasil : yang menurun atau tidak adannya
1. Klien tidak sesak bunyi nafas dan adannya bunyi
nafas. nafas tambahan, contoh krekels
2. Frekueensi atau ronchi.
pernafasan normal. 3. Kalaborasi dengan beriakan
 3. Tidak ada batuk- tambahan oksigen dengan kanula
batuk. atau masker sesuai indikasi.

2. Ketidakefektifan Setelah diberikan 1. Lihat pucat, sianosis, belang, kulit

perfusi jaringan perifer askep 1x24 jam dingin, atau lembab. Catat
berhubungan dengan diharapkan perfusi kekuatan nadi perifer.
gangguan aliran darah jaringan perifer efektif - Dorong latihan kaki aktif atau
sekunder akibat dengan Kriteria hasil : pasif, hindari latihan isometrik.
gangguan vaskuler 1. Klien tidak nyeri 2. Kalaborasi
ditandai dengan nyeri, 2. Cardiac output - Pantau data laboratorium,contoh
cardiac out put normal : GBA, BUN, creatinin, dan
menurun, sianosis, 3. Tidak terdapat elektrolit
edema (vena) sianosis - Beri obat sesuai indikasi: heparin
4. Tidak ada edema atau natrium warfarin (coumadin).
(vena)