LAPORAN KASUS UJIAN

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

PANTI SOSIAL BINA LARAS 3

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Nama : Fredy Ferdian Pratama Tanda Tangan

NIM : 11.2015.095

Dokter Penguji : dr. Ratna Mardiati Sp.KJ (K) ...........................

Nama Pasien (Inisial) : Nn. DF

Masuk RS pada tanggal : 30 May 2016
Rujukan/datang sendiri/keluarga : PSBI Bangun Daya 1 Cengkareng
Riwayat perawatan : Terlampir di bawah
I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama (inisial) : Nn. DF
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 10 Februari 1976
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Suku Bangsa : Jawa
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMEA (lulus)
7. Pekerjaan : Tidak bekerja
8. Status Perkawinan : Bercerai
9. Alamat (inisial) : Kemayoran
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis
Tanggal 24 Februari 2017, pukul 13:00
Alloanamnesis
Tidak dilakukan

1
 Keluhan Utama
Sering pergi duduk di tepi jalan karena dibisikin oleh sesorang
Riwayat Gangguan Sekarang
WBS dibawa ke panti karena tertangkap oleh pol PP sewaktu lagi duduk-duduk di depan
ITC, jembatan mas. WBS tidak tahu alasan mengapa duduk di depan ITC. WBS hanya mengaku
sering mendengar bisikan yang mengatakan WBS harus duduk disitu.
Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien pernah pergi berobat bersama ayahnya dan dikatakan memiliki gangguan
jiwa. Sejak saat itu pasien mengkonsumsi obat secara rutin. Setelah pasien
mengkonsumsi obat gejala hialng dan pasien dapat berkerja seperti biasa.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius saat kecil, dan tidak pernah
dirawat di rumah sakit maupun dioperasi sebelumnya. Pasien tidak pernah mengalami
kejang sampai saat ini, kejang yang di maksud adalah kondisi mata mendelik keatas, gigi
terkunci, dan seluruh tubuh kaku. Pasien tidak pernah mengalami kecelekaan atau trauma
kepala.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif. Seperti ganja, mariyuana
dan dan lainnya.
4. Grafik Perjalanan Penyakit

Pertama kali Setelah terapi Sekarang

pasien dibawa gejala sering
berobat dan berkurang dan mendengar
didiagnosis dapat berkerja bisikan karena 2
gangguan jiwa putus obat
 Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Perkembangan Kepribadian:
a. Masa kanak kanak:
Pasien adalah anak yang sangat mudah bergaul dengan teman temannya,
pasien memiliki banyak teman. Pasien tidak pernah mengalami kesulitan dalam
belajar dan tidak pernah dikatakan tinggal kelas.
b. Masa remaja
Pasien saat SMP, orangtuanya bercerai. Mulai saat itu pergaulan pasien
menjadi cenderung nakal dan sering membantah ibunya. Pasien menjadi salah
pergaulan. Saat SMEA pasien tidak mengalami kesulitan belajar dan mempunyai
banyak teman.
c. Masa dewasa
Pasien berkerja sebagai pramuniaga di supermarket dan bergaul dengan
teman teman di lingkungannya. Pasien juga menikah dan memiliki 6 orang anak dan
kemudian bercerai karena suaminya menikah lagi.
2. Riwayat Pendidikan
SD : Sekolah SD sampai tamat tanpa hambatan.
SMP : Sekolah SMP sampai tamat tanpa hambatan.
SMA : Sekolah SMEA tamat tanpa hambatan.
3. Riwayat Pekerjaan
Sekarang pasien tidak pernah bekerja dan hanya membantu keluarga pasien di
rumah saja. Seperti memasak, mencuci piring, baju, menyapu dan mengepel.
4. Kehidupan Beragama
Pasien merupakan pemeluk agama Islam yang rajin mengikuti sholat 5 waktu.
Pasien bisa membaca alquran dengan baik.
5. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
Pasein menikah dan dikarunai 6 orang anak. Pasien bercerai kemudian karena
suami menikah lagi.

3
 6. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat, tidak pernah
berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses
peradilan yang terkait dengan hukum.

Riwayat Keluarga

: Pasien

: Wanita

: Pria

Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien tinggal serumah bersama ibu dan anak-anaknya. Saat ini pasien tidak bekerja.
III. STATUS MENTAL (Tanggal 24 Februari 2017 pukul 13.00 WIB)
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan: Pasien perempuan usia 41 tahun tampak sesuai dengan usianya, bertubuh
agak gemuk warna kulit sawo matang, dan mengenakan seragam dari RSJ, kuku rapi dan
alas kaki warna merah. Pasien tampak cukup terawat.
2. Kesadaran
- Kesadaran sensorium / neurologik: compos mentis.
- Kesadaran psikiatrik: tidak tampak terganggu.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
- Sebelum wawancara: Pasien berdiri didepan jendela dan melihat-lihat keluar jendela.
- Selama wawancara: pasien dapat duduk dengan tenang di samping kanan pemeriksa
dan terdapat kontak mata antara pasien dengan pewawancara. Pasien juga dapat
menjawab hampir seluruh pertanyaan dengan baik.
- Sesudah wawancara: pasien pergi untuk mengambil makanan.
4
4. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif dan sopan.
5. Pembicaraan:
- Cara berbicara : Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan
baik, bicara pasien spontan, artikulasi jelas, intonasi cukup, volume cukup
- Gangguang berbicara : tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana perasaan (mood) : eutimik
2. Afek :
2. Arus : Cepat
3. Stabilisasi : Stabil
4. Kedalaman : Wajar
5. Skala diferensiasi : Luas
6. Keserasian : Serasi
7. Pengendalian impuls : Kuat
8. Ekspresi : Wajar
9. Dramatisasi : Tidak ada
10. Empati : Ada
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Auditorik. (suara bisikan yang mengatakan pasien tidak ada
teman),. Visual (Sering melihat bayangan tinggi besar),
2. Ilusi : tidak ada.
3. Depersonalisasi : tidak ada.
4. Derealisasi : tidak ada.
D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)
1. Taraf pendidikan : Tamat SMEA
2. Pengetahuan umum : Baik, pasien dapat melakukan perhitungan sederhana
3. Kecerdasan : Baik, pasien dapat menyelesaikan pendidikan hingga SMEA
4. Konsentrasi : Baik

5
 5. Orientasi:
- Waktu: baik, pasien dapat membedakan waktu saat wawancara yang dilakukan sore
hari
- Tempat: baik, pasien mengetahui dirinya sedang berada di Panti.
- Orang: baik, pasien mengetahui sedang berbicara terhadap dokter muda Fredy
- Situasi: baik, pasien menyadari dirinya sedang berada di panti yang berisi orang orang
ditangkap pol PP
6. Daya ingat:
- Jangka panjang: baik, pasien dapat mengingat darimana dia berasal, dapat mengingat
nama tempat tinggal.
- Jangka pendek: baik, pasien dapat mengingat kegiatan selama di panti.
- Segera: baik, pasien dapat dengan segera mengulang nama pewawancara, dapat
megulang kembali 3 benda ( kertas, bolpen, buku) yang disebut pewawancara.
7. Pikiran abstraktif : tidak dilakukan
8. Visuospatial : baik, saat di minta menggambar jam pasien dapat menggambarnya
9. Kemampuan menolong diri sendiri: baik,pasien dapat melakukan kegiatan mandiri
E. Proses Pikir
1. Arus pikir
- Produktifitas : Autistik
- Kontinuitas : koheren (Pasien dapat menjawab sesuai dengan pertanyaan yang
di berikan)
- Hendaya bahasa : tidak ada.
2. Isi pikir
- Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
- Waham : Waham kejar dan Waham curiga (Pasien mengatakan
bahwa semua orang memusuhinya dan seperti ada yang
ingin membunuhnya.)
- Obsesi : tidak ada.
- Fobia : tidak ada.

6
 F. Pengendalian Impuls:
baik. (pasien tenang dan kooperatif)
G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : baik, (pasien tidak pernah melakukan kekerasan kepada teman
temannya selama diruangan, pasien juga bersikap baik kepada
pegawai)
2. Uji daya nilai : baik, pasien mengatakan bahwa memukul orang itu tidak baik
3. Daya nilai realitas : terganggu. (halusinasi)
H. Tilikan : Derajat 4
I. Reliabilitas : Dapat dipercaya.

IV. Pemeriksaan Fisik

A. Status internus
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tensi
4. Nadi
5. Suhu badan
6. Frekuensi pernafasan
7. Bentuk tubuh
8. Sistem kardiovaskular
9. Sistem respiratorius
10. Sistem gastrointestinal
11. Sistem musculosceletal : Dalam batas normal
12. Sistem urogenital
B. Status neurologik
1. Saraf kranial (I-XII)
2. Gejala rangsang meningeal
3. Mata
4. Pupil
: Tampak sakit ringan
: Compos mentis
: 130/90 mmHg
: 98x/menit
: 36,5oC
: 20x/menit
: agak gemuk
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Baik
: Negatif
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, udem -/-
: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak langsung +/+

7
 5. Motorik : Dalam batas normal
6. Sensibilitas : Dalam batas normal
7. Sistem saraf vegetatif : Dalam batas normal
8. Fungsi luhur : Dalam batas normal
9. Gangguan khusus : akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot
(N), resting tremor (-), distonia (-), cogwheel
Phenomenon(-)
V. Pemeriksaan Penunjang
Belum dilakukan. Disarankan untuk melakukan pemeriksaan darah lengkap, SGOT/SGPT.
VI. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Pasien seorang perempuan berusia 41 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur
normal, berkulit sawo matang, pada saat wawancara pasien mengenakan seragam dengan
memakai sandal. Kebersihan dan perawatan diri baik.
Pasein masuk ke panti karena ditangkap satpol PP saat duduk di depan ITC. Pasien
mengatakan dia duduk disitu karena mendengar bisikan yang menyuruhnya melakukan itu.
Pasien juga mengatakan hal inin terjadi setelah pasien tidak lagi minum obat. Dahulu pasien
pernah berobat dan didiagnosis gangguan jiwa. Sejak saat itu pasien minum obat secara
teratur dan dapat berkerja seperti biasa. Saat di panti pasien mengatakan kalau ada bayangan
orang berbadan tinggi besar (halusinasi visual) dan sering mendegar bisikan (halusinasi
audiotorik). Pasien juga menaruh curiga terhadap temannya yang dianggap memusuhi dia
(Waham Kejar). Pasien tidak mengatakan pernah menggunakan obat-obatan terlarang atau
konsumsi alkohol. Dari pemeriksaan didapatkan, kesadaran neurologisnya compos mentis,
motoriknya dalam keadaan baik/tenang, suasana perasaan (mood) eutimik, afek luas, sesuai
dengan mood, halusinasi auditorik dan visual (+), fungsi intelektual baik, daya nilai sosial
tidak terganggu, uji daya nilai tidak terganggu, dan daya nilai realitas terganggu. Tilikan
pasien adalah derajat 4. Pemeriksaan status internus dan neurologis dalam batas normal.
VII.Formulasi Diagnostik
Aksis I: berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan ke
dalam:
Terdapat adanya pola perilaku atau psikologis yang secara klinis bermakna dan secara
khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan penderitaan dan hendaya dalam

8
 berbagai fungsi psikososial dan pekerjaan. Oleh sebab itu, pasien dapat disimpulkan
mengalami gangguan jiwa.
Tidak ada penurunan kesadaran pada pasien, tidak ada pencetus faktor organik spesifik
yang dapat menyebabkan gangguan mental pada pasien ini sehingga kemungkinan
gangguan mental akibat kondisi medik umum dapat disingkirkan.
Tidak ada gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat multiple dan penggunaan
zat psikoaktif lainnya
Pasien mengaku tidak menggunakaan obat terlarang dan alkohol
WD :Gangguan Skizofrenia Paranoid
DD : Paranoia
Aksis II : Tidak dapat ditentukan
Aksis III : Tidak dapat ditentukan
Aksis IV : Keluarga pasien tidak memperhatikan pasien.
Aksis V : GAF current : 60 - 51
GAF HLPY : 70 - 61
VIII. Evaluasi Multiaksial
Aksis I : F20.04 Gangguan Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak dapat ditentukan
Aksis III : Tidak dapat ditentukan
Aksis IV : Primary Support Group
Aksis V : GAF current : 60 51
GAF HLPY : 70 - 61
XI. Faktor faktor yang mempengaruhi

1. Faktor Yang Memperingan:

- Tidak ada gejala negative yang menonjol
2. Faktor Yang Memperberat:
- Riwayat jarang control poli, dan tidak teratur minum obat.
- Pasien tidak sadar bahwa halusinasi pendengarannya itu tidak nyata dan berusaha
untuk tidak menggubrisnya.
- Pasien belum menikah, dan keluarga kurang memperhatikan dirinya.

9
XI. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Tidak ditemukan

2. Psikologik/psikiatrik : Terdapat kesan halusinasi auditorik, visual dan waham
kejar, sulit tidur.

IX. Sosial/keluarga
Masalah keluarga yaitu pasien kurang di perhatikan oleh keluarganya. Dalam kerutinan
minum obat.
X. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam (pasien sering melukai diri sendiri).
Quo ad functionam : dubia ad bonam (selama pasien meminum obat dengan dosis yang
tepat, gejalanya akan terkontrol sehingga pasien dapat melakukan
kegiatannya sehari hari).
Quo ad sanationam : dubia ad malam ( Kesadaran memerlukan obat buruk, dan sering
kehabisan obat, keluarga pasien juga kurang memperhatikan
pasien).

XI. Terapi
1. Rawat Inap
Dengan indikasi: Pasien mengamuk dan menyakiti diri sendiri.
2. Psikofarmaka
Haloperidol 5 mg 2x1
3. Psikoterapi
Berupa psikoterapi suportif, dengan melakukan pendekatan kepada pasien agar tidak
mendengarkan suara yang menggangu pasien, dan bila ada perasaan yang tidak baik
segera di ungkapkan di dalam keluarga.
4. Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan di Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan dalam
pekerjaan sehari hari seperti membantu menyapu, merapihkan tempat tidur sendiri, dan
mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rohani.

10
5. Edukasi keluarga
Memberitahukan keluarga bahwa pasien butuh supportive dari keluarga. Membuat suasana
rumah yang kondusif sehingga pasien merasa nyaman dirumah. Keluarga lebih
mendekatkan diri atau perhatian ke pasien dalam kerutinan pasien dalam meminum obat.

11