FORMULIR PENEGAKAN DIAGNOSA

IDENTITAS KELUARGA

Nama Ayah Nama Ibu

Umur tahun Umur
Pendidikan Pendidikan
Pekerjaan Pekerjaan
Alamat Jln
Desa Kec.
Kabupaten
Penghasilan Keluarga/bulan
Keterangan Jenis Pendidikan 1. SD/Sederajat 2. SLTP 3. SLTA 4. Akademi/DIII 5. Perguruan Ti
Jenis Pekerjaan 1. Pegawai 2. Karyawan Swasta 3. ABRI 4. Nelayan 5. Wiraswasta
8. Tukang Becak 9. Tukang Batu/Kayu 10. Lain-lain

IDENTITAS ANAK
Nama
Berat Badan Lahir gram Panjang Badan cm
Tanggal Lahir Umur badan
Penolong Persalinan 1. Dokter 2. Bidan 3. Dukun Terlatih 4. Dukun Tidak T
Anak Ke-
Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan
Lama diberi ASI bulan
Umur diberi MP-ASI bulan
Umur disapih bulan
diasuh oleh 1. Ibu Kandung 2. Nenek 3. Saudara 4. Tante/Famili

I. ANAMNESIA KONSUMSI GIZI ANAK

SEBELUM KONDISI KURANG GIZI SAAT KONDISI KURANG G
Pola Konsumsi

1. Nasi + Lauk + Sayur + Buah

2. Nasi + Lauk + Sayur
3. Nasi + Lauk
4. Nasi + Sayur
5. Nasi
Frekuensi Makan Sehari
Makanan Pokok
Lauk Hewani
Lauk Nabati
Sayur
Buah-Buahan
Jenis Makanan Pokok
1. Beras
2. Jagung
3. Sagu
4. Lain-Lain
NOSA

Nama Ibu
tahun
Pendidikan
Pekerjaan
RT/RW

5. Perguruan Tinggi 6. Tidak Sekolah

5. Wiraswasta 6. Petani 7. Buruh

4. Dukun Tidak Terlatih 5. Lain-Lain

5. Lain-Lain

T KONDISI KURANG GIZI (SEKARANG)

 SEBELUM KONDISI KURANG GIZI SAAT KONDISI KURANG GIZI (SEKARANG)
Recall Konsumsi 24 Jam
Zat Gizi Zat Gizi
Menu Bahan Gram Kal Prot Menu Bahan Gram Kal Prot

Jumlah Jumlah

Nama Ahli Gizi :

Tanda Tangan :
Tanggal :

IV. ANAMNESIA KLINIS

Gejala Klinis : Antropometri
Wajah : 1. Moon Face 2. Oldman Face 3. Biasa p BB , kg
Rambut 1. Rambut Jagung 2. Mudah Tercabut 3. Biasa TB , cm
Kulit 1. Kering 2. Normal Riwayat Penyakit :
Daging Pantat 1. Tidak ada/kempis 2. Normal 1. influenza 2. Cacar
Odema 1. Ada 2. Tidak ada 4. Tetanus 5. Diare
Pandangan Mata 1. sayu 2. Normal 7. Thipoid 8. Morbili
Hipotrofi 1. Ada 2. Tidak ada 10. Lain
Crazy Pavement Dermatosis 1. Ada 2. Tidak Ada
Penyakit Infeksi 1. Ada 2. Tidak Ada Riwayat Imunisasi :
Perut Cekung/Buncit 1. Ada 2. Tidak Ada Jenis Imunisasi Sudah
Iga Gambang 1. Ada 2. Tidak Ada BCG
Emosi 1. Cengeng 2. Rewel 3. Apatis 4. Biasa DPT I
DPT II
Penegakan Diagnosa : 1. Kwasiokor 2. Marasmus 3. KEP Biasa DPT III
Nama Dokter/DSA : POLIO I
POLIO II
POLIO III
Tanda tangan POLIO IV
CAMPAK
HEPATITIS
NG GIZI (SEKARANG)

Zat Gizi
Prot

3. Difteri
6. TBC
9. Hepatitis

Belum