PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI A

UMUR 6 BULAN DENGAN MASALAH

DIARE
No. Register :-
Nama Pengkaji : Bidan M
Waktu Pengkajian : 28 November 2016
Tempat Pengkajian : Puskesmas

A. Data subyektif
1. Identitas Bayi
Nama : An. A
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal/ jam lahir : 29 Mei 2016, pkl 23.30 wib

Identitas Ibu
Nama : Ny I
Umur : 25 thn
Suku/bangsa : jawa/Indonesia
Pendidikan : Sarjana I
Pekerjaan : Guru
Alamat : Gringsing, rt/rw 03/06 kec. Gringsing kab. batang

Identitas ayah
Nama : Tn E
Umur : 25 thn
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : Sarjana S1
Pekerjaan : Guru
Alamat : Gringsing, rt/rw 03/06 kec. Gringsing kab. Batang

2. Riwayat persalinan
a. Jenis persalinan : normal
b. Ditolong oleh : bidan
c. Lama persalinan :
 Kala I : 1 jam
Kala II : 30 menit
Kala III : 5 menit
Kala IV : 2 jam
d. Ketuban pecah jam : 23.00 WIB
e. Komplikasi persalinan :
Ibu : tidak ada
Bayi : tidak ada
3. Keluhan utama
Ibu mengatakan bayinya sudah BAB 5x dengan konsistensi cair sejak 1 hari yang lalu
4. Riwayat penyakit
Factor genetik
Ibu mengatakan bahwa bayinya tidak memiliki riwayat penyakit dari factor
genetic yaitu kelainan bawaan/ sindrom genetik
Factor maternal
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit dari factor maternal seperti
penyakit menular (HIV/AIDS, TBC), penyakit menurun (hipertensi, DM), dan
penyakit menahun (asma)
Batuk dan flu perlu dikaji
5. Riwayat imunisasi

Umur 0 7 hari pemberian vaksin HB 0

Umur 1 bulan pemberian vaksin BCG, polio 1

Umur 2 bulan pemberian vaksin DPT / HB ventavalen(Hib) 1, polio 2

Umur 3 bulan pemberian vaksin DPT / HB ventavalen(Hib) 2, polio 3

Umur 4 bulan pemberian vaksin DPT / HB ventavalen(Hib) 3, polio 4

6. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Pola nutrisi
Makan :-
Minum : ASI 4x/hari, PASI 6x/hari
 Minum terakhir : ASI 2x/hari, PASI 4x/hari =cukup asi jika tidak dehidrasi
b. Pola eliminasi
BAB : 2x/hari, BAB terakir : 5x/hari
BAk : 7x/hari, BAK terakhir : 7x/hari (harus detail)
c. Pola istirahat
Siang : Tidur siang 2-3 jam, Tidur siang terakhir : 1 jam
Malam : Tidur malam 9- 10jam, Tidur malam terakhir: 7-8 jam
e. Personal Hygiene
o tempat pembuatan bersih tidak
o Sehari mandi 2x pagi dan sore, ganti baju dan celana setiap habis mandi dan
bila basah/kotor
o sehari terakhir saat sakit : sehari diseka 2x pagi dan sore, ganti baju setiap
habis diseka dan celana setiap habis diseka setiap kali BAB

B. Data objektif
1. Pemeriksaan fisik umum
o KU bayi : baik
o TTV
S : 37,00C
N : 120x/menit
RR : 45x/menit
o Tonus otot : baik
o Warna kulit : kemerah-merahan
o Bayi harus ditimbang, bb lahir dan bb sekarang
2. Pemeriksaan fisik khusus
a. Inspeksi
Kepala dan rambut : Rambut hitam, kulit kepala bersih
Wajah : Tidak edema, bersih, warna kemerah-merahan,
pucat tidak
Mata : Simetris, tidak ada kotoran, sklera tidak ikterik,
conjungtiva merah muda, cekung tidak
Hidung : Bentuk hidung normal, bersih tidak ada polip,
tidak terlihat pernafasan cuping hidung
 Telinga : tidak ada serumen, tidak ada lesi
Mulut : simetris, bibir simetris, hygiene gigi baik,
warna lidah merah muda (agak merah)
Leher : Tidak terlihat pembesaran kelenjar tyroid,
limfe dan vena jugularis.
Dada :Bersih, tidak terdapat retraksi dinding dada.
Abdomen : bersih, kembung tidak, turgor baik, kurang,
sedang.
Genetalia : Bersih
Anus : Bersih, anus lecet, kemerahan atau tidak
Akstermitas :
Atas : Bentuk simetris, tidak ada edema, jari-jari
lengkap, pergerakan aktif
Bawah : Bentuk simetris, jari jari lengkap, tidak ada
edema, pergerakan aktif

C. Interpretasi Data

Dx : An A dengan diare tanpa dehidrasi

Ds : Ibu mengatakan bahwa anaknya diare 5x sehari (kasih tau penyebabnya)

Do : Nadi : 120 X/menit

Suhu : 37,0 0C

RR : 45 X/menit

BB : 5,8 kg

PB : 90 cm

BAB : masih (5X)

Abdomen : bising usus (+)

D. ASSESMENT
Dx : Bayi A dengan diare tanpa dehidrasi

E. PLANNING
1. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan
Ev: Ibu sudah mengetahui tentang hasil pemeriksaan bayinya yang meliputi suhu: 37
o
C, nadi: 120 x/menit, respirasi : 45 x/menit. Turgor kulit kembali cepat yang
menandakan bahwa diare tanpa dehidrasi

2. Menganjurkan kepada ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin untuk mengganti
cairan yang hilang.
Ev: Ibu bersedia untuk memberikan ASI sesering mungkin

3. Menjelaskan kepada ibu untuk menjaga personal hygiene bayinya yaitu

membersihkan alat genitalia setiap setelah BAB dan BAK, jaga agar daerah genetalia
tetap kering dan tidak lembab. Jangan memberikan bedak pada alat genetalia karena
bisa menimbulkan iritasi.
Ev: Ibu akan menjaga personal higiene bayinya

4. Memberi KIE tentang tanda diare dengan dehidrasi ringan dan berat.
Ev: ibu sudah paham tentang tanda dari diare dengan dehidrasi ringan dan tanda diare
dengan dehidrasi berat.

5. Tanda diare dengan dehidrasi ringan :

- Berak cair 4-9 kali sehari
- Kadang muntah 1-2x/hari
- Kadang panas
- Haus
- Tidak mau makan
- Badan lesu lemas

6. Tanda diare dengan dehidrasi berat:

- bayi tampak lesu, lunglai, tidak sadar
- mata sangat cekung dan kering
 - tidak ada air mata
- bayi tidak mau minum atau tidak bisa minum

7. Memberitahukan ibu untuk kunjungan ulang 5 hari lagi jika diare bayinya masih tidak
berhenti.

Ev: Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang jika bayinya masih diare

Pertanyaan

1. Pada tanda diare dengan dehidrasi ringan BAB cair 4-9x tapi pada ass ditulis diare
tanpa dehidrasi padahal bab 5x/sehari? (martin)
- Karena hanya satu tanda yang terdapat dalam kasus. Jadi tidak akurat untuk
menetapkan klasifikasinya. Diperlukan 2 tanda atau lebih
2. Pada pemeriksaan palpasi apakah leher perlu dikaji? (khamelia)
- Karena untuk mengetahui apakah ada komplikasi atau tidak
3. Mengapa tanda-tanda infeksi pada pusat masih dikaji? (nisa)
- Karena untuk mengetahui apakah ada infeksi atau tidak karena untuk mengetahui
apakah ada infeksi yang menyebabkan diare
4. Pada pola nutrisi, pemberian asi apakah cukup 4 hari sedangkan PASI lebih banyak?
(kusuma)
- Tidak cukup oleh karena PASI yang menyebabkan diare
5. Apa data fokus yang mendukung dengan diagnosa? (ida)
- Mungkin pada kasus ini hanya ada satu tanda yaitu hanya BAB cair 5x/sehari
6. Mengapa pada pola eliminasi pada BAB tidak dikaji konsistensinya? (muna)
- Maaf dalam mengkaji kurang lengkap, seharusnya ditulis
7. Mengapa pada pemeriksaan fisik umum tonus otot dan warna kulit dikaji? (liya)
- tidak ada hubungan dengan diare jadi jika tidak dikaji tidak berpengaruh
8. Apakah faktor maternal perlu ditulis, sedangkan umur pada ass tidak ditulis? (azza)
- Faktor maternal perlu ditulis, pada ass seharusnya diberi umur
9. Mengapa pada kepala molase masih dikaji sedangkan usianya sudah 6 bulan? (neng)
- Sebaiknya tidak dikaji