Nama Wajib Pajak : NPWP : Alamat : Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan): Nama Wajib Pajak : NPWP : Alamat : Sehubungan dengan penyampaian Surat Pengakuan Kepemilikan Harta untuk Pengampunan Pajak, dengan ini saya menyatakan bahwa Tahun Perolehan Nomer Polisi atas Nama adalah benar milik
Demikian Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini Saya buat dengan