ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Data Subjektif :
a. Identitas pasien :
1) Nama : Tn. M
2) Umur : 46 th
3) Jenis kelamin : Laki-laki
4) Agama : Islam
5) Pekerjaan : Wiraswasta
6) Alamat : Bulus pesantren, Kebumen
b. Identitas penanggung jawab :
1) Nama : Tn. S
2) Umur : 54 th
3) Jenis kelamin : Laki-laki
4) Agama : Islam
5) Pekerjaan : Swasta
6) Alamat : Bulus pesantren, Kebumen
7) Hubungan dengan pasien : Saudara pasien
2. Keluhan utama :
Pasien mengatakan mengeluh sakit kepala, bila melihat benda menjadi ganda,
Pusing, lemah, berkeringat Dan nyeri dada bagian kiri
3. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang :
Pasien Ny. S datang ke RS Purbowangi pada hari kamis, 30 september 2010 pukul 16.00 wib.
Saat dikaji pasien tampak gelisah dan lemas, kesadaran pasien compos mentis, GCS 15 dan
mengeluh nyeri dada kiri, sesak nafas dan keluar keringat dingin. Nyeri seperti ditusuk-tusuk,
terasa lebih nyeri bila ditekan dan terasa nyeri berkurang saat tidur/ istirahat. Skala nyeri pasien
saat dikaji adalah 8. Pasien telah mendapat terapi infus RL 20 tpm, terpasang DC, O2 binasal 5
liter/menit.
b. Riwayat kesehatan dahulu :
 Pasien sebelumnya belum pernah menderita penyakitnya dan belum pernah dirawat di RS.
c. Riwayat kesehatan keluarga /menurun :
Pasien dan keluarga pasien tidak memiliki penyakit menurun lain.
4. Observasi dan pemeriksaan fisik :
a. Vital sign :
TD : 95/70 mmHg
Nadi : 92 x/ menit
Suhu : 360 C
RR : 22 x/ menit
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Keadaan umum : lemah
d. Pemeriksaan fisik head to toe :
1) Kepala : mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada hematoma, tidak ada
nyeri tekan
2) Rambut : warna hitam, kusut, tidak ada kebotakan
3) Mata : pengelihatan normal, diameter pupil 3, sclera ikterik,
konjungtiva anemis, pupil isokor
4) Hidung : bentuk simertis, tidak ada perdarahan, tidak ada secret,
terpasang O2 binasal 5 liter/menit
5) Telinga : bentuk normal, pendengaran normal, tidak ada secret,
tidak ada perdarahan
6) Mulut dan gigi : mukosa kering, mulut bersih
7) Leher : tidak ada pembesaran tyroid, nadi karotis teraba, tidak ada
pembesaran limfoid
8) Thorax : I : ekspansi dada tidak simetris, tidak ada luka, frekuensi
nafas tidak teratur
P : tidak ada udema pulmo
P : ada nyeri tekan dada kiri
A : bunyi jantung S1,S2 galop, bunyi paru
ronchi
9) Abdomen : I : tidak ada luka, tidak ada acites
 A : bising usus normal 10 x/menit
P : suara timpani
P : ada pembesaran hati, tidak ada nyeri tekan
10) Genitalia : terpasang DC, tidak ada darah
11) Eksteremitas : kekuatan otot 3 3
3 3
ROM : penuh, Akral hangat, tidak ada edema, terpasang infuse RL di lengan kanan
e. Pola pemenuhan kebutuhan dasar Virginia Handerson :
1) Pola oksigenasi
Sebelum sakit : pasien bernafas secara normal, tidak menderita penyakit
peranfasan
Saat dikaji : pasien sesak nafas, RR 22x/ menit
2) Pola nutrisi
Sebelum sakit : pasien makan 3x sehari ( nasi, sayur, dan lauk )pasien
suka makan yang mengandung kolesterol tinggi, minum
6-8 gelas/hari
Saat dikaji : pasien makan sesuai diit yang telah diberikan, minum 4-5
gelas/hari
3) Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien BAK 4-6x/hari dan BAB 1x/hari
Saat dikaji : pasien BAK 3-5x/hari dan BAB 1x/hari
4) Pola aktivitas/ bekerja
Sebelum sakit : pasien melakukan aktivitas secara mandiri, bekerja
sebagai wiraswasta
Saat dikaji : aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan tidak dapat
bekerja
5) Pola istirahat
Sebelum sakit : pasien istirahat/ tidur 8-10 jam/hari
Saat dikaji : pasien istirahat/ tidur 7-9 jam/hari
6) Pola suhu
Sebelum sakit : pasien tidak pernah demam (suhu normal)
 Saat dikaji : suhu pasien normal 360C
7) Pola gerak dan keseimbangan
Sebelum sakit : pasien dapat melakukan gerak bebas sesuai keinginannya
Saat dikaji : pasien hanya melakukan gerak-gerak terbatas karena
sesak dan nyeri dada kiri
8) Pola berpakaian
Sebelum sakit : pasien dapat mengenakan pakaiannya secara mandiri dan
memakai pakaian kesayangannya
Saat dikaji : pasien menggunakan pakaian seadaanya dan dibantu
keluarga saat mengganti pakaiannya
9) Pola personal hygine
Sebelum sakit : pasien biasa mandi 2x sehari dengan air bersih dan sabun
mandi tanpa bantuan keluarganya
Saat dikaji : pasien mandi dengan cara diseka dan dibantu keluarganya
10) Pola komunikasi
Sebelum sakit : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa
daerah
Saat dikaji : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa
daerah
11) Pola spiritual
Sebelum sakit : pasien beribadah sesuai agamanya
Saat dikaji : pasien terganggu dalam melakukan ibadah (sholat)
12) Pola aman & nyaman
Sebelum sakit : pasien merasa aman dan nyaman hidup bersama keluarga
Saat dikaji : pasien merasa gelisah dirawat di rumah sakit
13) Pola rekreasi
Sebelum sakit : pasien kadang-kadang berekreasi ke tempat-tempat wisata
Saat dikaji : pasien tidak dapat berekreasi, hanya tiduran
di tempat tidur dan cenderung diam
14) Pola belajar
Sebelum sakit : pasien tidak mengetahui penyakit yang dideritanya
 Saat dikaji : pasien mengetahui penyakitnya gagal jantung kronik
5. Data Penunjang :
Laboratorium tanggal 30 september 2010 pkl 16.05 wib
Hematologi Hasil Satuan Normal
Leukosit 6.81 10^3/uL 4.8 10.8
Eritrosit 5.30 10^6/uL 4.7 6.10
Hemoglobin 15.3 9/dL 14.0 18.0
Hematokrit 46.2 % 42.0 52.0
MCV 87.2 fL 79.0 99.0
MCH 28.9 Pg 27.0 31.0
MCHC 33.1 g/dL 330 37.0
Trombosit 252 10^3/uL 150 450
Golongan darah : B
GDS : 124.0 mg/dL normal : 70.0 150.0 mg/dL
Urea : 36.0 mg/dL normal 15.0 39.0 mg/dL
Creatinin : 1.5 mg/dL normal 0.6 1.1 mg/dL
Kolesterol total : 200 mg/dL (tinggi)
Trigliserid : 167.0 mg/dL (normal)
SGOT : 34.0 U/L
SGPT : 33.0 U/L
Hasil EKG : AMI
6. Terapi obat :
- Ranitidin 2x1 ampul
- Ampicilin 4x1 ampul
- Furosemid 1.0.0
- Digoxin 1x1 tablet
- Tyarit 3x1 tablet
- Ketorolac 3x1 ampul
B. Analisa data dan Masalah keperawatan
No Hari/tanggal Data focus Pathway Etiologi Masalah
kep.
1. Sabtu, DS : CHF Gangguan Pola nafas
2 okt 10 - pasien mengatakan difusi tidak efektif
Pkl 08.00 sesak nafas Gangguan ventilasi
wib DO : peredaran darah
- RR : 22x/menit pulmoner
- Ekspansi dada tidak
simetris Gangguan difusi
- Bunyi nafas ronchi ventilasi

Pola nafas tidak

efektif
2. Sabtu, DS : Arteiosklerosis Infark Nyeri
2 okt 10 - Ps mengatakan nyeri miokard akut
Pkl 08.00 pada dada sebelah kiri Gangguan
wib -P : ps mengatakan peredaran darah
nyeri jika ke jantung
disentuh/tekan
Ps mengatakan nyeri
berkurang saat tidur/ infark miokard
istirahat akut
DO :
-Q : nyeri seperti nyeri
ditusuk-tusuk
-R : dada sebelah kiri
-S : skala 8
-T : sering
- tampak gelisah
- GCS 15
Kadar kolesterol total :
200 mg/dL
Hasil EKG : AMI
C. Intervensi
No Hari/tanggal Masalah kep. NOC/ Kriteria hasil NIC/ intervensi
1. Sabtu, Pola nafas Setelah dilakukan tindakan- Observasi terapi O2
2 okt 10 tidak efektif keperawatan selama 1x 24 binasal
Pkl 09.00 b.d gangguan jam, masalah keperawatan R/: untuk memantau
wib difusi ventilasi pola nafas tidak efektif b.d kefektifan terapi O2
gangguan difusi ventilasi binasal
diharapkan teratasi dengan- inspeksi ekspansi dada
indicator : R/: untuk mengetahui
- RR : dari 22 mjd gangguan pada paru dari
20x/menit ekspansi dada
- Ekspansi dada mjd - auskultasi bunyi paru
simetris R/: untuk mengetahui
- Tidak ada bunyi paru gangguan pada paru dari
tambahan bunyi abnormal paru
- observasi RR
R/: untuk mengetahui
fekuensi nafas pasien
- Kolaborasi berikan obat
digoxin 1 tablet
R/: digoxin merupakan
obat peningkat kontraksi
jantung
2. Sabtu, Nyeri b.d Setelah dilakukan tindakan - Observasi P,Q,R,S,T
2 okt 10 infark miokard keperawatan selama 1x4 R/: P,Q,R,S,T digunakan
Pkl 10.00 akut jam, masalah keperawatan uentuk mengetahui
wib Nyeri b.d infark miokard karakteristik dan
akut diharapkan teratasi klasifikasi nyeri
dengan indicator : - Observasi TTV
 - Skala nyeri berkurang dari
8 menjadi 5
- Ekspresi wajah berubah
dari gelisah menjadi tenang merasakan nyeri
- Nyeri tidak dirasakan lagi -
saat ditekan atau sentuh
- Ajarkan teknik relaksasi
R/: perubahan kecepatan
nadi, nafas, TD
merupakan tanda pasien
Atur posisi pasien semi
fowler
R/: untuk memberikan
posisi yang nyaman bagi
pasien
distraksi
R/: relaksasi distraksi
untuk mengurangi rasa
nyeri pasien
Kolaborasi berikan obat
digoxin 1 tablet, ketorolac
1 ampul perIV
R/: digoxin merupakan
obat peningkat kontraksi
jantung, ketorolac untuk
pereda nyeri

D. Implementasi
No Hari/tanggal Masalah kep. Implementasi Respon pasien
1. Sabtu, Pola nafas - mengobservasi terapi O2 - Pasien kooperatif saat
2 okt 10 tidak efektif binasal dilakukan observasi O2
Pkl 09.00 b.d gangguan - menginspeksi ekspansi binasal, dikaji ekspansi
wib difusi ventilasi dada dada, auskultasi bunyi
- mengauskultasi bunyi paru paru, dan RR
- mengobservasi RR - Pasien kooperatif saat
 - Kolaborasi: memberikan diberikan obat digoxin 1
obat digoxin 1 tablet tablet
2. Sabtu, Nyeri b.d - mengobservasi P,Q,R,S,T - pasien kooperatif saat
2 okt 10 infark miokard- mengobservasi TTV dilakukan observasi
Pkl 10.00 akut - mengatur posisi pasien P,Q,R,S,T dan TTV
wib semi fowler - pasien koperatif saat
- mengajarkan teknik mengatur posisi fowler
relaksasi distarksi yang nyaman, diajarkan
- kolaborasi: memberikan teknik relaksasi distraksi
obat digoxin 1 tablet dan pasien kooperatif, obat
ketorolac 1 ampul per IV digoxin 1 tablet masuk
peroral dan ketorolac 1
ampul perIV

E. Evaluasi SOAP
No Hari/tanggal Masalah kep. SOAP
1. Minggu, Pola nafas tidak S:
3 okt 10 efektif b.d Pasien mengatakan sudah tidak sesak lagi
Pkl 09.00 gangguan difusi O:
wib ventilasi - RR : 20x/menit
- Bunyi paru tambahan tidak ada
- Ekaspansi dada simetris
- O2 binasal lancar 5 L/menit

A : masalah keperawatan pola nafas tidak

efektif
P:
- observasi terapi O2 binasal
- inspeksi ekspansi dada
- auskultasi bunyi paru
 - observasi RR

2. Minggu, Nyeri b.d infark S:

3 okt 10 miokard akut - pasien mengatakan nyeri berkurang
Pkl 10.00 - P: nyeri bertambah jika ditekan/sentuh
wib Nyeri berkurang saat istirahat

O:
- Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
- R: dada sebelah kiri
- S: skala 6
- T: sering
- TTV :
TD : 100/ 70 mmHg
N : 80x/menit
S : 360C
RR : 20x/menit
- Posisi pasien semi fowler nyaman dan tidak
gelisah
- Teknik relaksasi distraksi telah diajarkan
- Injex ketorolac 1 amp masuk perIV, obat
digoxin
A : masalah keperawatan nyeri b.d infark
miokard akut teratasi sebagian
P:
- observasi P,Q,R,S,T
- observasi TTV
- atur posisi pasien semi fowler
- ajarkan teknik relaksasi distarksi
- kolaborasi: berikan obat digoxin 1 tablet dan
ketorolac 1 ampul per IV