PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBALIUNG
JL. Raya Cimanggu- Cibaliung Km. 01 Desa Sukajadi Post, 42285

Lembar ke : I ( Satu )
Kode No : 900
Nomor : /PKM/ /2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah

2 Nama pegawai yang diperintah
Nomor Induk Pegawai
3 a. Pangkat dan golongan
b. Jabatan / Intansi
c. Tingkat menurut perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Dinas Roda Empat ( Ambulance)

6 d. Tempat berangkat Puskesmas Cibaliung
e. Tempat tujuan

7 f. Lama perjalanan dinas 1 ( Satu ) Hari

g. Tanggal berangkat
h. Tanggal harus kembali
8 Pengikut : Nama
1.
2.
3.
4.
9 Pembebanan anggaran
i. Intansi
j. Akun
10 Keterangan lain

Dikeluarkan di : Cibaliung
Tanggal :
Kepala Puskesmas Cibaliung
 M. A M S O R, S K M
NIP. 19641102 198703 1 008

Lembar ke : :II (Dua)

Nomor SPPD :
Berangkat dari : Puskesmas Cibaliung
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :
Selaku Pelaksana teknis kegiatan

II. Tiba di : II. Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

NIP. NIP.

III. Tiba di : III. Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

NIP. NIP.

IV.Tiba di : Cibaliung
Pada Tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintah dan semata-mata untuk
kepetingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Cibaliung

M. A M S O R , S K M
NIP.19641102 198703 1 008
V. Catatan Lain-lain
Perhatian :

PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peratuarn
keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.