14.2.a. File A.1. Laporan Skoring Akreditasi Puskesmas Rev 2016

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1.Ditetapkanjenis-jenispelayananyang
disediakanberdasarkanprioritas 5 10
EP 2 2.Tersediainformasitentangjenispelayanan
danjadwalpelayanan.
5 10
EP 3 3.Adaupayauntukmenjalinkomunikasi
denganmasyarakat.
5 10
EP 4 4.AdaInformasitentangkebutuhandan
harapanmasyarakatyangdikumpulkanmelalui
surveiataukegiatanlainnya.
0 10
EP 5 5.AdaperencanaanPuskesmasyangdisusun
berdasarkananalisiskebutuhanmasyarakat
denganmelibatkanmasyarakatdansektor
terkaityangbersifatkomprehensif,meliputi
promotif,preventif,kuratif,danrehabilitatif.
0 10
Ep 6 6.PimpinanPuskesmas,Penanggungjawab,
danPelaksanaKegiatanmenyelaraskanantara
kebutuhandanharapanmasyarakatdenganvisi,
misi,fungsidantugaspokokPuskesmas
5 10
Jumlah 20 60 33.33%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1.Penggunapelayanandiikutsertakansecara
aktifuntukmemberikanumpanbaliktentang
mutu,kinerjapelayanandankepuasanterhadap
pelayananPuskesmas 10
EP 2 2.Adaprosesidentifikasiterhadaptanggapan
masyarakattentangmutupelayanan 10
EP 3 3.Adaupayamenanggapiharapanmasyarakat
terhadapmutupelayanandalamrangka
memberikankepuasanbagipengguna
pelayanan. 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1.Peluangpengembangandalam
penyelenggaraanupayaPuskesmasdan
pelayanandiidentifikasidanditanggapiuntuk
perbaikan 0 10
EP 2 2.Didorongadanyainovasidalam
pengembanganpelayanan,dandiupayakan
pemenuhankebutuhansumberdaya 0 10
EP 3 3.Mekanismekerjadanteknologiditerapkan
dalampelayananuntukmemperbaikimutu
pelayanandalamrangkamemberikankepuasan
kepadapenggunapelayanan. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.AdaRencanaUsulanKegiatan(RUK)
disusunberdasarkanRencanaLimaTahunan
Puskesmas,melaluianalisiskebutuhan
masyarakat. 0 10
EP 2 2.AdaRencanaPelaksanaanKegiatan(RPK)
Puskesmassesuaidengananggaranyang
ditetapkanolehDinasKesehatan
Kabupaten/Kotauntuktahunberjalan. 0 10
EP 3 3.PenyusunanRUKdanRPKdilakukansecara
lintasprogramdanlintassektoral. 0 10
EP 4 4.RUKdanRPKmerupakanrencana
terintegrasidariberbagaiUpayaPuskesmas. 0 10
EP 5 5.AdakesesuaianantaraRencanaPelaksanaan
Kegiatan(RPK)denganRencanaUsulan
kegiatan(RUK)danRencanaLimaTahunan
Puskesmas. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.Adamekanismemonitoringyangdilakukan
olehPimpinanPuskesmasdanPenanggung
jawabUpayaPuskesmasuntukmenjamin
bahwapelaksanamelaksanakankegiatansesuai
denganperencanaanoperasional.
0 10
EP 2 2.Adaindikatoryangdigunakanuntuk
monitoringdanmenilaiprosespelaksanaandan
pencapaianhasilpelayanan. 0 10
EP 3 3.Adamekanismeuntukmelaksanakan
monitoringpenyelenggaraanpelayanandan
tindaklanjutnyabaikolehPimpinanPuskesmas
maupunPenanggungjawabUpayaPuskesmas.
0 10
EP 4 4.Adamekanismeuntukmelakukanrevisi
terhadapperencanaanoperasionaljika
diperlukanberdasarkanhasilmonitoring
pencapaiankegiatandanbilaadaperubahan
kebijakanpemerintah.
0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Ditetapkanjenis-jenispelayanansesuai
denganPeraturanPerundangandanPedoman
dariKementerianKesehatanuntukmemenuhi
kebutuhandanharapanmasyarakat 0 10
EP 2 2.Penggunapelayananmengetahuijenis-jenis
pelayananyangdisediakanolehPuskesmasdan
memanfaatkanjenis-jenispelayananyang
disediakantersebut. 5 10
Jumlah 5 20 25.00%

EP 1 1.Masyarakatdanpihakterkaitbaiklintas
programmaupunlintassektoralmendapat
informasiyangmemadaitentangtujuan,
sasaran,tugaspokok,fungsidankegiatan
Puskesmas
5 10
EP 2 2.Adapenyampaianinformasidansosialisasi
yangjelasdantepatberkaitandenganprogram
kesehatandanpelayananyangdisediakanoleh
Puskesmaskepadamasyarakatdanpihak
terkait.
5 10
Jumlah 10 20 50.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Puskesmasmudahdijangkauolehpengguna
pelayanan 5 10
EP 2 2.Prosespenyelenggaraanpelayananmemberi
kemudahanbagipelangganuntukmemperoleh
pelayanan 5 10
EP 3 3.Tersediapelayanansesuaijadwalyang
ditentukan. 5 10
EP 4 4.Teknologidanmekanismekerjadalam
penyelenggaraanpelayananmemudahkanakses
terhadapmasyarakat. 0 10
Ep 5 5.Adastrategikomunikasiuntukmemfasilitasi
kemudahanaksesmasyarakatterhadap
pelayanan. 0 10
Ep 6 6.Tersediaakseskomunikasidenganpengelola
danpelaksanauntukmembantupengguna
pelayanandalammemperolehpelayanansesuai
kebutuhanspesifikpenggunapelayanan.
0 10
Jumlah 15 60 25.00%

EP 1 1.Adakejelasanjadwalpelaksanaankegiatan
Puskesmas. 5 10
EP 2 2.Jadwalpelaksanaankegiatandisepakati
bersama. 5 10
EP 3 3.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwal
danrencanayangdisusun 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1.Adakoordinasidanintegrasidalam
penyelenggaraanpelayanandanUpaya
Puskesmasdenganpihakterkait,sehingga
terjadiefisiensidanmenjaminkeberlangsungan
pelayanan.
0 10
EP 2 2.Mekanismekerja,prosedurdanpelaksanaan
kegiatandidokumentasikan. 5 10
EP 3 3.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalah
spesifikyangadadalamproses
penyelenggaraanpelayanandanUpaya
Puskesmas,untukkemudiandilakukankoreksi
danpencegahanagartidakterulangkembali
0 10
EP 4 4.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalah
yangpotensialterjadidalamproses
penyelenggaraanpelayanandandilakukan
upayapencegahan. 0 10
EP 5 5.Penyelenggarapelayanansecarakonsisten
mengupayakanagarpelaksanaankegiatan
dilakukandengantertibdanakuratagar
memenuhiharapandankebutuhanpelanggan. 0 10
EP 6 6.Informasiyangakuratdankonsisten
diberikankepadapenggunapelayanandan
pihakterkait. 0 10
EP 7 7.Dilakukanperbaikanprosesalurkerjauntuk
meningkatkanefesiensiagardapatmemenuhi
kebutuhandanharapanpenggunapelayanan
5 10
EP 8 8.Adakemudahanbagipelaksanapelayanan
untukmemperolehbantuankonsultatifjika
membutuhkan 5 10
EP 9 9.Adamekanismeyangmendukungkoordinasi
dalampelaksanaankegiatanpelayanan
0 10
EP 10 10.Adakejelasanprosedur,kejelasantertib
administrasi,dandukungantehnologisehingga
pelaksanaanpelayananminimaldarikesalahan,
tidakterjadipenyimpanganmaupun
keterlambatan.
0 10
EP 11 11.Pelaksanakegiatanmendapatdukungandari
pimpinanPuskesmas 5 10
Jumlah 20 110 18.18%

EP 1 1.Adamekanismeyangjelasuntukmenerima
keluhandanumpanbalikdaripengguna
pelayanan,maupunpihakterkaittentang
pelayanandanpenyelenggaraanUpaya
Puskesmas.
5 10
EP 2 2.Keluhandanumpanbalikdirespons,
diidentifikasi,dianalisa,danditindaklanjuti 0 10
EP 3 3.Adatindaklanjutsebagaitanggapanterhadap
keluhandanumpanbalik. 0 10
EP 4 4.Adaevaluasiterhadaptindaklanjut
keluhan/umpanbalik. 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 1.Adamekanismeuntukmelakukanpenilaian
kinerjayangdilakukanolehPimpinan
PuskesmasdanPenanggungjawabUpaya
Puskesmasdankegiatanpelayananpuskesmas 5 10
EP 2 2.Penilaiankinerjadifokuskanuntuk
meningkatkankinerjapelaksanaanUpaya
PuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas 5 10
EP 3 3.Adaindikatoryangjelasuntukmelakukan
penilaiankinerja 5 10
EP 4 4.PimpinanPuskesmasmenetapkantahapan
cakupanUpayaPuskesmasuntukmencapai
indikatordalammengukurkinerjaPuskesmas
sesuaidengantargetyangditetapkanolehDinas
KesehatanKabupaten/Kota
5 10
EP 5 5.MonitoringdanPenilaianKinerjadilakukan
secaraperiodikuntukmengetahuikemajuan
danhasilpelaksanaanpenyelenggaraanUpaya
PuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 1.HasilpenilaiankinerjaPuskesmasdianalisis
dandiumpanbalikkanpadapihakterkait 0 10
EP 2 2.Hasilanalisisdatakinerjadibandingkan
denganacuanstandarataujikadimungkinkan
dilakukanjugakajibanding
(benchmarking)denganPuskesmaslain 0 10
EP 3 3.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntuk
memperbaikikinerjapelaksanaankegiatan
Puskesmas 0 10
EP 4 4.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntuk
perencanaanperiodeberikutnya 0 10
EP 5 5.Hasilpenilaiankinerjadantindaklanjutnya
dilaporkankepadaDinasKesehatan
Kabupaten/Kota 5 10
Jumlah 5 50 10.00%
Total Skor 125

Total EP 590
CAPAIAN 21.19%
REKOMENDASI
BAB.II. Kepemimpinan dan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1.DilakukananalisisterhadappendirianPuskesmas
yangmempertimbangkantataruangdaerahdanrasio
jumlahpendudukdanketersediaanpelayanan
kesehatan
0
EP 2 2.PendirianPuskesmasmempertimbangkantata
ruangdaerah 0
EP 3 3.PendirianPuskesmasmempertimbangkanrasio
jumlahpendudukdanketersediaanpelayanan
kesehatan
0
EP 4 4.Puskesmasmemilikiperizinanyangberlaku 5
Jumlah 5
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1.Puskesmasdiselenggarakandiatasbangunanyang
permanen. 5
EP 2 2.Puskesmastidakbergabungdengantempattinggal
atauunitkerjayanglain. 5
EP 3 3.BangunanPuskesmasmemenuhipersyaratan
lingkunganyangsehat. 5
Jumlah 15

EP 1 1.Ketersediaanmemenuhipersyaratanminimaldan
kebutuhanpelayanan 5
EP 2 2.Tataruangmemperhatikanakses,keamanan,dan
kenyamanan. 5
EP 3 3.Pengaturanruangmengakomodasikepentingan
orangdengandisabilitas,anak-anak,danorangusia
lanjut 5
Jumlah 15

EP 1 1.TersediaprasaranaPuskesmassesuaikebutuhan
5
EP 2 2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwalterhadap
prasaranaPuskesmas 0
EP 3 3.Dilakukanmonitoringterhadappemeliharaan
prasaranaPuskesmas 0
EP 4 4.Dilakukanmonitoringterhadapfungsiprasarana
Puskesmasyangada 0
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring
0
Jumlah 5

EP 1 1.Tersediaperalatanmedisdannonmedissesuai
jenispelayananyangdisediakan
5
EP 2 2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwalterhadap
peralatanmedisdannonmedis 0
EP 3 3.Dilakukanmonitoringterhadappemeliharaan
peralatanmedisdannonmedis 0
EP 4 4.Dilakukanmonitoringterhadapfungsiperalatan
medisdannonmedis 0
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring 0
EP 6 6.Dilakukankalibrasiuntukperalatanmedisdannon
medisyangperludikalibrasi 0
EP 7 7.Peralatanmedisdannonmedisyangmemerlukan
izinmemilikiizinyangberlaku 10
Jumlah 15

EP 1 1.KepalaPuskesmasadalahtenagakesehatan 5
EP 2 2.AdakejelasanpersyaratanKepalaPuskesmas 5
EP 3 3.AdakejelasanuraiantugasKepalaPuskesmas 5
EP 4 4.Terdapatbuktipemenuhanpersyaratan
penanggungjawabsesuaidenganyangditetapkan.
5
Jumlah 20

EP 1 1.Dilakukananalisiskebutuhantenagasesuai
dengankebutuhandanpelayananyangdisediakan 5
EP 2 2.Ditetapkanpersyaratankompetensiuntuktiap-tiap
jenistenagayangdibutuhkan 5
EP 3 3.Dilakukanupayauntukpemenuhankebutuhan
tenagasesuaidenganyangdipersyaratkan 5
EP 4 4.Adakejelasanuraiantugasuntuksetiaptenaga
yangbekerjadiPuskesmas 5
EP 5 5.Persyaratanperizinanuntuktenagamedis,
keperawatan,dantenagakesehatanyanglain
dipenuhi 5
Jumlah 25

EP 1 1.AdastrukturorganisasiPuskesmasyang
ditetapkanolehDinasKesehatanKabupaten/Kota 5
EP 2 2.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggung
jawabProgram/UpayaPuskesmas 5
EP 3 3.Ditetapkanalurkomunikasidankoordinasipada
posisi-posisiyangadapadastruktur 0
Jumlah 10

EP 1 1.Adauraiantugas,tanggungjawabdan
kewenanganyangberkaitdenganstrukturorganisasi
Puskesmas 5
EP 2 2.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpaya
Puskesmas,dankaryawanmemahamitugas,
tanggungjawabdanperandalampenyelenggaraan
Program/UpayaPuskesmas. 0
EP 3 3.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaanuraian
tugas 5
Jumlah 10

EP 1 1.Dilakukankajianterhadapstrukturorganisasi
Puskesmassecaraperiodik 5
EP 2 2.Hasilkajianditindaklanjutidenganperubahan/
penyempurnaanstruktur 5
Jumlah 10

EP 1 1.Adakejelasanpersyaratan/standarkompetensi
sebagaiPimpinanPuskesmas,Penanggungjawab
UpayaPuskesmas,danPelaksanaKegiatan. 5
EP 2 2.AdarencanapengembanganpengelolaPuskesmas
dankaryawansesuaidenganstandarkompetensi.
5
EP 3 3.AdapolaketenagaanPuskesmasyangdisusun
berdasarkankebutuhan 5
EP 4 4.Adapemeliharaancatatan/dokumensesuai
dengankompetensi,pendidikan,pelatihan,
keterampilandanpengalaman 5
EP 5 5.Adadokumenbuktikompetensidanhasil
pengembanganpengeloladanpelaksanapelayanan 5
EP 6 6.Adaevaluasipenerapanhasilpelatihanterhadap
pengeloladanpelaksanapelayanan 0
Jumlah 25
EP 1 1.AdaketetapanpersyaratanbagiPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas
danPelaksanakegiatanyangbaruuntukmengikuti
orientasidanpelatihan. 0
EP 2 2.Adakegiatanpelatihanorientasibagikaryawan
barubaikPimpinanPuskesmas,Penanggungjawab
UpayaPuskesmas,maupunPelaksanakegiatandan
tersediakurikulumpelatihanorientasi. 0
EP 3 3.AdakesempatanbagiPimpinanPuskesmas,
PenanggungjawabUpayaPuskesmas,maupun
Pelaksanakegiatanuntukmengikutiseminaratau
kesempatanuntukmeninjaupelaksanaanditempat
lain.
5
Jumlah 5

EP 1 1.Adakejelasanvisi,misi,tujuan,dantatanilai
Puskesmasyangmenjadiacuandalam
penyelenggaraanpelayanan,Upaya/Kegiatan
Puskesmas 5
EP 2 2.Adamekanismeuntukmengkomunikasikantata
nilaidantujuanPuskesmaskepadapelaksana
pelayanan,danmasyarakat 5
EP 3 3.Adamekanismeuntukmeninjauulangtatanilai
dantujuan,sertamenjaminbahwatatanilaidan
tujuanrelevandengankebutuhandanharapan
penggunapelayanan 0
EP 4 4.Adamekanismeuntukmenilaiapakahkinerja
Puskesmassejalandenganvisi,misi,tujuandantata
nilaiPuskesmas. 0
Jumlah 10

EP 1 1.AdamekanismeyangjelasbahwaPimpinan
Puskesmasmengarahkandanmendukung
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanpelaksana
dalammenjalankantugasdantanggungjawab
mereka.
5
EP 2 2.Adamekanismepenelusurankinerjapelayanan
untukmencapaitujuanyangditetapkan. 5
EP 3 3.AdastrukturorganisasiPenanggungjawabUpaya
Puskesmasyangefektif. 5
EP 4 4.Adamekanismepencatatandanpelaporanyang
dibakukan. 0
Jumlah 15
KRITERIA 2..3.8 SKOR
EP 1 1.AdakejelasantanggungjawabPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas
danpelaksanakegiatanuntukmemfasilitasi
kegiatanpembangunanberwawasankesehatandan
pemberdayaanmasyarakatmulaidariperencanaan,
pelaksanaan,danevaluasi.
0
EP 2 2.Adamekanismeyangjelasuntukmemfasilitasi
peransertamasyarakatdalampembangunan
berwawasankesehatandanUpayaPuskesmas. 0
EP 3 3.Adakomunikasiyangefektifdenganmasyarakat
dalampenyelenggaraanUpayaPuskesmas. 0
Jumlah 0

EP 1 1.Dilakukankajiansecaraperiodikterhadap
akuntabilitasPenanggungjawabUpayaPuskesmas
olehPimpinanPuskesmasuntukmengetahuiapakah
tujuanpelayanantercapaidantidakmenyimpangdari
visi,misi,tujuan,kebijakanPuskesmas,maupun
strategipelayanan.
0
EP 2 2.Adakriteriayangjelasdalampendelagasian
wewenangdariPimpinandan/atauPenanggung
jawabUpayaPuskesmaskepadaPelaksanaKegiatan
apabilameninggalkantugas. 5
EP 3 3.Adamekanismeuntukmemperolehumpanbalik
daripelaksanakegiatankepadaPenanggungjawab
UpayaPuskesmasdanPimpinanPuskesmasuntuk
perbaikankinerjadantindaklanjut. 0
Jumlah 5

EP 1 1.Pihak-pihakyangterkaitdalampenyelenggaraan
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmasdiidentifikasi. 0
EP 2 2.Perandarimasing-masingpihakditetapkan. 0
EP 3 3.Dilakukanpembinaan,komunikasidankoordinasi
denganpihak-pihakterkait. 0
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapperansertapihak
terkaitdalampenyelenggaraanUpayaPuskesmas. 0
Jumlah 0

EP 1 1.Adapanduanpedoman(manual)mutudan/atau
panduanmutu/kinerjaPuskesmas. 0
EP 2 2.Adapedomanataupanduankerjapenyelenggaraan
untuktiapUpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmas. 0
EP 3 3.AdaprosedurpelaksanaanUpayaPuskesmasdan
kegiatanpelayananPuskesmassesuaikebutuhan.
5
EP 4 4.Adakebijakan,pedoman,danproseduryangjelas
untukpengendaliandokumendanpengendalian
rekamanpelaksanaankegiatan. 5
EP 5 5.Adamekanismeyangjelasuntukmenyusun
pedomandanprosedur. 0
Jumlah 10

EP 1 1.Adaketetapantentangpelaksanaankomunikasi
internaldisemuatingkatmanajemen. 0
EP 2 2.Adaprosedurkomunikasiinternal. 0
EP 3 3.Komunikasiinternaldilakukanuntukkoordinasi
danmembahaspelaksanaandanpermasalahandalam
pelaksanaanUpaya/KegiatanPuskesmas. 0
EP 4 4.Komunikasiinternaldilaksanakandan
didokumentasikan. 5
EP 5 5.Adatindaklanjutyangnyataterhadap
rekomendasihasilkomunikasiinternal. 0
Jumlah 5

EP 1 1.AdakajiandampakkegiatanPuskesmasterhadap
gangguan/dampaknegatifterhadaplingkungan.
0
EP 2 2.Adaketentuantertulistentangpengelolaanrisiko
akibatpenyelenggaraanUpayaPuskesmasdan
kegiatanpelayananPuskesmas. 0
EP 3 3.Adaevaluasidantindaklanjutterhadap
gangguan/dampaknegatifterhadaplingkungan,
untukmencegahterjadinyadampaktersebut. 0
Jumlah 0

EP 1 1.Dilakukanidentifikasijaringandanjejaringfaslitas
pelayanankesehatanyangadadiwilayahkerja
Puskesmas 5
EP 2 2.Disusunprogrampembinaanterhadapjaringandan
jejaringfasilitaspelayanankesehatandenganjadual
danpenanggungjawabyangjelas 0
EP 3 3.Programpembinaanterhadapjaringandanjejaring
fasilitaspelayankesehatandilaksanakansesuai
rencana. 0
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilpembinaan 0
EP 5 5.Dilakukanpendokumentasiandanpelaporan
terhadappelaksanaankegiatanpembinaanjaringan
danjejaringfasilitaspelayanankesehatan 0
Jumlah 5

EP 1 1.PimpinanPuskesmasmengikutsertakan
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanpelaksana
dalampengelolaananggaranPuskesmasmulaidari
perencanaananggaran,penggunaananggaran
maupunmonitoringpenggunaananggaran.
5
EP 2 2.Adakejelasantanggungjawabpengelolakeuangan
Puskesmas. 5
EP 3 3.Adakejelasanmekanismepenggunaananggaran
dalampelaksanaanUpayaPuskesmasdankegiatan
pelayananPuskesmas. 5
EP 4 4.Adakejelasanpembukuan. 5
EP 5 5.Adamekanismeuntukmelakukanauditpenilaian
kinerjapengelolakeuanganPuskesmas. 5
EP 6 6.Adahasilaudit/penilaiankinerjakeuangan. 5
Jumlah 30

EP 1 1.DitetapkanPetugasPengelolaKeuangan 5
EP 2 2.Adauraiantugasdantanggungjawabpengelola
keuangan. 5
EP 3 3.Pengelolaankeuangansesuaidenganstandar,
peraturanyangberlakudanrencanaanggaranyang
disusunsesuaidenganrencanaoperasional. 5
EP 4 4.LaporandanPertanggungjawabankeuangan
dilaksanakansesuaiketentuanyangberlaku. 5
EP 5 5.Dilakukanauditterhadappengelolaankeuangan
danhasilnyaditindaklanjuti. 5
Jumlah 25

EP 1 1.Dilakukanidentifikasidatadaninformasiyang
harustersediadiPuskesmas. 5
EP 2 2.Tersediaprosedurpengumpulan,penyimpanan,
danretrieving(pencariankembali)data. 0
EP 3 3.Tersediaproseduranalisisdatauntukdiproses
menjadiinformasi. 0
EP 4 4.Tersediaprosedurpelaporandandistribusi
informasikepadapihak-pihakyangmembutuhkan
danberhakmemperolehinformasi. 0
EP 5 5.Dilakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
pengelolaandatadaninformasi. 0
Jumlah 5

EP 1 1.Adakejelasanhakdankewajibanpengguna
Puskesmas. 5
EP 2 2.Adasosialisasikepadamasyarakatdanpihak-
pihakyangterkaittentanghakdankewajiban
mereka. 5
EP 3 3.Adakebijakandanprosedurpemyelenggaraan
Puskesmasmencerminkanpemenuhanterhadaphak
dankewajibanpengguna. 0
Jumlah 10

EP 1 1.Adaperaturaninternalyangdisepakatibersama
olehpimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpaya
PuskesmasdanPelaksanadalammelaksanakan
UpayaPuskesmasdankegiatanPelayanan
Puskesmas.
5
EP 2 2.Peraturaninternaltersebutsesuaidenganvisi,
misi,tatanilai,dantujuanPuskesmas. 5
Jumlah 10

EP 1 1.Adapenunjukkansecarajelaspetugaspengelola
Kontrak/PerjanjianKerjaSama 5
EP 2 2.AdadokumenKontrak/PerjanjianKerjaSama
yangjelasdansesuaidenganperaturanyangberlaku.
5
EP 3 3.DalamdokumenKontrak/PerjanjianKerjaSama
adakejelasan,kegiatanyangharusdilakukan,peran
dantanggungjawabmasing-masingpihak,personil
yangmelaksanakankegiatan,kualifikasi,indikator
danstandarkinerja,masaberlakunya
Kontrak/PerjanjianKerjaSama,proseskalauterjadi
perbedaanpendapat,termasukbilaterjadipemutusan
hubungankerja.
0
Jumlah 10

EP 1 1.Adakejelasanindikatordanstandarkinerjapada
pihakketigadalammelaksanakankegiatan. 5
EP 2 2.Dilakukanmonitoringdanevaluasiolehpengelola
pelayananterhadappihakketigaberdasarkan
indikatordanstandarkinerja. 0
EP 3 3.Adatindaklanjutterhadaphasilmonitoringdan
evaluasi 0
Jumlah 5

EP 1 1.DitetapkanPenanggungjawabbaranginventaris
Puskesmas. 5
EP 2 2.Adadaftarinventarissaranadanperalatan
Puskesmasyangdigunakanuntukpelayananmaupun
untukpenyelenggaraanUpayaPuskesmas. 5
EP 3 3.Adaprogramkerjapemeliharaansaranadan
peralatanPuskesmas. 5
EP 4 4.Pelaksanaanpemeliharaansaranadanperalatan
sesuaiprogramkerja. 5
EP 5 5.Adatempatpenyimpanan/gudangsaranadan
peralatanyangmemenuhipersyaratan. 5
EP 6 6.Adaprogramkerjakebersihanlingkungan
Puskesmas. 5
EP 7 7.PelaksanaankebersihanlingkunganPuskesmas
sesuaidenganprogramkerja. 5
EP 8 8.Adaprogramkerjaperawatankendaraan,baik
rodaempatmaupunrodadua. 5
EP 9 9.Pelaksanaanpemeliharaankendaraansesuai
programkerja 5
EP 10 10.Pencatatandanpelaporanbaranginventaris. 5
Jumlah 50
Total Skor 355

Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
10
10
10
10
40 12.50%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 10.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 21.43%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 33.33%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 33.33%
SKOR Maksimal
10
10
20 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 41.67%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 16.67%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 25.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 37.50%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 16.67%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 20.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 10.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 10.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 10.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 33.33%
SKOR Maksimal
10
10
20 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 33.33%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 16.67%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100 50.00%
39.44%
REKOMENDASI
BAB.III.
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggungjawab
manajemenmutu. 5
EP 2 2.Adakejelasantugas,wewenangdantanggungjawab
Penanggungjawabmanajemenmutu. 0
EP 3 3.AdaPedomanPeningkatanMutudanKinerjadisusun
bersamaolehPenanggungjawabmanajemenmutudengan
KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUpaya
Puskesmas. 0
EP 4 4.Kebijakanmutudantatanilaidisusunbersamadan
dituangkandalampedoman(manual)mutu/Pedoman
PeningkatanMutudanKinerjasesuaidenganvisi,misidan
tujuanPuskesmas. 0
Puskesmas,danPelaksanaKegiatanPuskesmas
berkomitmenuntukmeningkatkanmutudankinerjasecara
konsistendanberkesinambungan. 0
Jumlah 5

EP 1 1.Adarencanakegiatanperbaikanmutudankinerja
Puskesmas. 0
EP 2 2.KegiatanperbaikanmutudankinerjaPuskesmas
dilakukansesuaidenganrencanakegiatanyangtersusun
dandilakukanpertemuantinjauanmanajemenyang
membahaskinerjapelayanandanupayaperbaikanyang
perludilaksanakan.
0
EP 3 3.Pertemuantinjauanmanajemenmembahasumpanbalik
pelanggan,keluhanpelanggan,hasilauditinternal,hasil
penilaiankinerja,perubahanprosespenyelenggaraan
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas,
maupunperubahankebijakanmutujikadiperlukan,serta
membahashasilpertemuantinjauanmanajemen
sebelumnya,danrekomendasiuntukperbaikan
0
EP 4 4.Rekomendasihasilpertemuantinjauanmanajemen
ditindaklanjutidandievaluasi. 0
Jumlah 0

PuskesmasdanPelaksanaKegiatanmemahamitugasdan
kewajibanmerekauntukmeningkatkanmutudankinerja
Puskesmas. 5
EP 2 2.Pihak-pihakterkaitterlibatdanberperanaktifdalam
peningkatanmutudankinerjaPuskesmas. 0
EP 3 3.Ide-ideyangdisampaikanolehpihak-pihakterkaituntuk
meningkatkanmutudankinerjaPuskesmasditindaklanjuti.
0
Jumlah 5

EP 1 1.Datakinerjadikumpulkan,dianalisisdandigunakan
untukmeningkatkankinerjaPuskesmas. 0
EP 2 2.Dilakukanauditinternalsecaraperiodikterhadapupaya
perbaikanmutudankinerjadalamupayamencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikatormutudankinerjayang
ditetapkan. 0
EP 3 3.Adalaporandanumpanbalikhasilauditinternalkepada
PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabManajemen
mutudanPenanggungjawabUpayaPuskesmasuntuk
mengambilkeputusandalamstrategiperbaikanprogram
dankegiatanPuskesmas.
0
EP 4 4.Tindaklanjutdilakukanterhadaptemuandan
rekomendasidarihasilauditinternal. 0
EP 5 5.Terlaksananyarujukanuntukmenyelesaikanmasalah
darihasilrekomendasijikatidakdapatdiselesaikansendiri
olehPuskesmas. 0
Jumlah 0

EP 1 1.Adamekanismeuntukmendapatkanasupandari
penggunatentangkinerjaPuskesmas. 5
EP 2 2.Dilakukansurveiataumasukanmelaluiforum-forum
pemberdayaanmasyarakatuntukmengetahuibahwa
kebutuhandanharapanpenggunaterpenuhi. 5
EP 3 3.Asupandanhasilsurveimaupunforum-forum
pemberdayaanmasyarakatdianalisisdanditindaklanjuti. 5
Jumlah 15

EP 1 1.Ditetapkanindikatormutudankinerjayang
dikumpulkansecaraperiodikuntukmenilaipeningkatan
kinerjapelayanan. 5
EP 2 2.Peningkatankinerjapelayanantersebutsebagaiakibat
adanyaupayaperbaikanmutudankinerjapenyelenggaraan
pelayanan 0
EP 3 3.Adaprosedurtindakankorektif. 0
EP 4 4.Adaprosedurtindakanpreventif. 0
EP 5 5.Hasilpelayanan/programdankegiatanyangtidaksesuai
ditindaklanjutidalambentukkoreksi,tindakankorektif,
dantindakanpreventif. 0
Jumlah 5

EP 1 1.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawab
UpayaPuskesmasmenyusunrencanakajibanding. 0
EP 2 2.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawab
UpayaPuskesmasdanpelaksanamenyusuninstrumenkaji
banding. 0
EP 3 3.Kegiatankajibandingdilakukansesuaidenganrencana
kajibanding. 0
EP 4 4.Hasilkajibandingdianalisisuntukmengidentifikasi
peluangperbaikan. 0
EP 5 5.Disusunrencanatindaklanjutkajibanding. 0
EP 6 6.Dilakukanpelaksanaantindaklanjutkajibandingdalam
bentukperbaikanbaikdalampelayananmaupundalam
pelaksanaanprogramdankegiatan. 0
EP 7 7.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaankajibanding,
tindaklanjutdanmanfaatnya. 0
Jumlah 0
Total Skor 30
Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 10.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 16.67%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 10.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
9.38%
tan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
BAB.IV. Program Puskes
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1.Dilakukanidentifikasikebutuhandanharapan
masyarakat,kelompokmasyarakat,danindividu
yangmerupakansasarankegiatan.
0
EP 2 2.Identifikasikebutuhandanharapanmasyarakat,
kelompokmasyarakat,danindividuyang
merupakansasarankegiatandilengkapidengan
kerangkaacuan,metodedaninstrumen,cara
analisisyangdisusunolehPenanggungjawab
UKMPuskesmas.
5
EP 3 3.Hasilidentifikasidicatatdandianalisissebagai
masukanuntukpenyusunankegiatan. 0
EP 4 4.Kegiatan-kegiatantersebutditetapkanoleh
KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggung
jawabUKMPuskesmasdenganmengacupada
pedomandanhasilanalisiskebutuhandan
harapanmasyarakat,kelompokmasyarakat,dan
individusebagaisasarankegiatanUKM.
0
EP 5 5.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikan
kepadamasyarakat,kelompokmasyarakat,
maupunindividuyangmenjadisasaran.
0
EP 6 6.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikan
dandikoordinasikankepadalintasprogramdan
lintassektorterkaitsesuaidenganpedoman
pelaksanaankegiatanUKM
0
EP 7 7.Kegiatan-kegiatantersebutdisusundalam
rencanakegiatanuntuktiapUKMPuskesmas. 0
Jumlah 5

EP 1 1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawab
UKMPuskesmasmenyusunkerangkaacuan
untukmemperolehumpanbalikdarimasyarakat
dansasaranprogramtentangpelaksanaan
kegiatanUKMPuskesmas.
0
EP 2 2.Hasilidentifikasiumpanbalik
didokumentasikandandianalisis. 0
EP 3 3.Dilakukanpembahasanterhadapumpanbalik
darimasyarakatmaupunsasaranolehKepala
Puskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
pelaksana,lintasprogram,danjikadiperlukan
denganlintassektorterkait.
0
EP 4 4.Hasilidentifikasidigunakanuntukperbaikan
rencanadan/ataupelaksanaankegiatan. 0
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutdanevaluasiterhadap
perbaikanrencanamaupunpelaksanaankegiatan.
0
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danPelaksanamengidentifikasi
permasalahandalampelaksanaankegiatan
penyelenggaraanUKMPuskesmas,perubahan
regulasi,pengembanganteknologi,perubahan
pedoman/acuan.
5
Puskesmas,danPelaksanamelakukan
identifikasipeluang-peluanginovatifuntuk
perbaikanpelaksanaankegiatanuntukmengatasi
permasalahantersebutmaupununtuk
menyesuaikandenganperkembanganteknologi,
regulasi,maupunpedoman/acuan.
5
EP 3 3.Peluanginovatifuntukperbaikandibahas
melaluiforum-forumkomunikasiataupertemuan
pembahasandenganmasyarakat,sasaran
kegiatan,lintasprogramdanlintassektorterkait. 5
EP 4 4.InovasidalampelaksanaankegiatanUKM
Puskesmasdirencanakan,dilaksanakan,dan
dievaluasi. 0
EP 5 5.Hasilpelaksanaandanevaluasiterhadap
inovasikegiatandikomunikasikankepadalintas
program,lintassektorterkait,danDinas
KesehatanKabupaten/Kota. 0
Jumlah 15

EP 1 1.Jadwalpelaksanaankegiatanditetapkansesuai
denganrencana. 5
EP 2 2.Pelaksanaankegiatandilakukanolehpelaksana
yangkompeten. 5
EP 3 3.Jadwaldanpelaksanaankegiatan
diinformasikankepadasasaran. 5
EP 4 4.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwal
yangditetapkan. 5
EP 5 5.Dilakukanevaluasi,dantindaklanjutterhadap
pelaksanaankegiatan. 0
Jumlah 20

EP 1 1.Informasitentangkegiatandisampaikankepada
masyarakat,kelompokmasyarakat,individuyang
menjadisasaran. 5
EP 2 2.Informasitentangkegiatandisampaikan
kepadalintasprogramterkait. 5
EP 3 3.Informasitentangkegiatandisampiakankepada
lintassektorterkait. 5
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapkejelasan
informasiyangdisampaikankepadasasaran,
lintasprogram,danlintassektorterkait. 0
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadapevaluasi
penyampaianinformasi. 0
Jumlah 15

EP 1 1.Penanggungjawabdanpelaksanakegiatan
UKMPuskesmasmemastikanwaktudantempat
pelaksanaankegiatanyangmudahdiaksesoleh
masyarakat. 5
EP 2 2.Pelaksanaankegiatandilakukandenganmetode
danteknologiyangdikenalolehmasyarakatatau
sasaran. 5
EP 3 3.Aluratautahapankegiatandikomunikasi
denganjelaskepadamasyarakat. 0
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapaksesmasyarakat
dan/atausasaranterhadapkegiatandalam
pelaksanaanUKMPuskesmas. 0
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadapevaluaiakses
masyarakatdan/atausasaranterhadapkegiatan
dalampelaksanaanUKMPuskesmas. 0
EP 6 6.Informasitentangwaktudantempat
pelaksanaankegiatanUKMtermasukjikaterjadi
perubahandiberikandenganjelasdanmmudah
diaksesolehmasyarakatdansasarankegiatan
UKM
5
Jumlah 15

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkancarauntuk
menyepakatiwaktudantempatpelaksanaan
kegiatandenganmasyarakatdan/atausasaran. 0
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkancarauntuk
menyepakatiwaktudantempatpelaksanaan
kegiatandenganlintasprogramdanlintassektor
terkait. 0
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmas
memonitorpelaksanaankegiatantepatwaktu,
tepatsasarandansesuaidengantempatyang
direncanakan. 0
melakukanevaluasiterhadapketepatanwaktu,
ketepatansasarandantempatpelaksanaan. 0
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamenindaklanjutihasilevaluasi. 0
Jumlah 0

Puskesmas,danpelaksanamengidentifikasi
permasalahandanhambatandalampelaksanaan
kegiatan. 5
Puskesmas,danPelaksanamelakukananalisis
terhadappermasalahandanhambatandalam
pelaksanaan. 0
Pelaksanamerencanakantindaklanjutuntuk
mengatasimasalahdanhambatandalam
pelaksanaankegiatan. 0
Pelaksanamelaksanakantindaklanjut. 0
Pelaksanamengevaluasikeberhasilantindak
lanjutyangdilakukan. 0
Jumlah 5
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanmedia
komunikasiuntukmenangkapkeluhan
masyarakat/sasaran. 5
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanmedia
komunikasiuntukmemberikanumpanbalik
terhadapkeluhanyangdisampaikan. 5
PuskesmasdanPelaksanamelakukananalisis
terhadapkeluhan. 0
Puskesmas,danPelaksanamelakukantindak
lanjutterhadapkeluhan. 0
Puskesmas,danpelaksanamemberikaninformasi
umpanbalikkepadamasyarakatatausasaran
tentangtindaklanjutyangtelahdilakukanuntuk
menanggapikeluhan.
0
Jumlah 10

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanindikatordan
targetpencapaianberdasarkanpedoman/acuan. 5
Pelaksanamengumpulkandataberdasarkan
indikatoryangditetapkan. 5
Puskesmas,danPelaksanamelakukananalisis
terhadapcapaianindikator-indikatoryangtelah
ditetapkan. 0
Puskesmas,danPelaksanamenindaklanjutihasil
analisisdalambentukupaya-upayaperbaikan. 0
EP 5 5.Hasilanalisisdantindaklanjut
didokumentasikan. 0
Jumlah 10
Total Skor 95
Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
10
10
10
10
10
10
10
70 7.14%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 30.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 40.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 30.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 25.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 10.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 20.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 20.00%
17.92%
REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajem
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanpersyaratan
kompetensiPenanggungjawabUKM
Puskesmassesuaidenganpedoman
penyelenggaraanUKMPuskesmas. 5 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanPenanggung
jawabUKMPuskesmassesuaidengan
persyaratankompetensi. 5 10
EP 3 3.KepalaPuskesmasmelakukananalisis
kompetensiterhadapPenanggungjawabUKM
Puskesmas. 5 10
EP 4 4.KepalaPuskesmasmenindaklanjutihasil
analisiskompetensitersebutuntuk
peningkatankompetensiPenanggungjawab
UKMPuskesmas. 5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1.KepalaPuskesmasmewajibkan
PenanggungjawabUKMPuskesmasmaupun
Pelaksanayangbaruditugaskanuntuk
mengikutikegiatanorientasi. 0 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkankerangka
acuankegiatanorientasiuntukPenanggung
jawabmaupunPelaksanayangbaru
ditugaskan. 0 10
EP 3 3.KegiatanorientasiuntukPenanggungjawab
danPelaksanayangbaruditugaskan
dilaksanakansesuaidengankerangkaacuan. 0 10
EP 4 4.KepalaPuskesmasmelakukanevaluasi
terhadappelaksanaankegiatanorientasi
PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanayangbaruditugaskan. 0 10
Jumlah 0 40
EP 1 1.Adakejelasantujuan,sasaran,dantatanilai
daritiap-tiapUKMPuskesmasyang
ditetapkanolehKepalaPuskesmas. 5 10
EP 2 2.Tujuan,sasaran,dantatanilaitersebut
dikomunikasikankepadapelaksana,sasaran,
lintasprogramdanlintassektorterkait.
5 10
EP 3 3.Dilakukanevaluasiterhadappenyampaian
informasiyangdiberikankepadasasaran,
pelaksana,lintasprogramdanlintassektor
terkaituntukmemastikaninformasitersebut
dipahamidenganbaik.
0 10
Jumlah 10 30
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

melakukanpembinaankepadapelaksana
dalammelaksanakankegiatan. 0 10
EP 2 2.Pembinaanmeliputipenjelasantentang
tujuan,tahapanpelaksanaankegiatan,dan
teknispelaksanaankegiatanberdasarkan
pedomanyangberlaku. 0 10
EP 3 3.Pembinaandilakukansecaraperiodiksesuai
denganjadwalyangdisepakatidanpada
waktu-waktutertentusesuaikebutuhan. 0 10
mengkomunikasikantujuan,tahapan
pelaksanaankegiatan,penjadwalankepada
lintasprogramdanlintassektorterkait. 0 10
melakukankoordinasidalampelaksanaan
kegiatankepadalintasprogramdanlintas
sektorterkait. 5 10
EP 6 6.Adakejelasanperanlintasprogramdan
lintassektorterkaityangdisepakatibersama
dansesuaipedomanpenyelenggaraanUKM
Puskesmas. 0 10
melakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
pelaksanaankomunikasidankoordinasilintas
programdanlintassektor.
0 10
Jumlah 5 70

melakukanidentifikasikemungkinan
terjadinyarisikoterhadaplingkungandan
masyarakatdalampelaksanaankegiatan. 0 10
pelaksanamelakukananalisisrisiko. 0 10
pelaksanamerencanakanupayapencegahan
danminimalisasirisiko. 0 10
pelaksanamelakukanupayapencegahandan
minimalisasirisiko. 0 10
melakukanevaluasiterhadapupaya
pencegahandanminimalisasirisiko. 0 10
EP 6 6.Jikaterjadikejadianyangtidakdiharapkan
akibatrisikodalampelaksanaankegiatan,
dilakukanminimalisasiakibatrisiko,dan
kejadiantersebutdilaporkanolehKepala
PuskesmaskepadaDinasKesehatan
Kabupaten/Kota.
0 10
Jumlah 0 60

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakan
yangmewajibkanPenanggungjawabdan
PelaksanaUKMPuskesmasuntuk
memfasilitasiperansertamasyarakatdan
sasarandalamsurveimawasdiri,perencanaan,
pelaksanaan,monitoringdanevaluasi
pelaksanaanUKMPuskesmas.
0 10
menyusunrencana,kerangkaacuan,dan
prosedurpemberdayaanmasyarakat. 5 10
EP 3 3.Adaketerlibatanmasyarakatdalamsurvey
mawasdiri,perencanaan,pelaksanaan,
monitoring,danevaluasipelaksanaanUKM
Puskesmas. 0 10
melakukankomunikasidenganmasyarakat
dansasaran,melaluimediakomunikasiyang
ditetapkan. 0 10
EP 5 5.AdanyakegiatandalampelaksanaanUKM
Puskesmasyangbersumberdariswadaya
masyarakatsertakontribusiswasta.
0 10
Jumlah 5 50

EP 1 1.Rencanauntuktahunmendatangterintegrasi
dalamRUKPuskesmas. 0 10
EP 2 2.Rencanauntuktahunberjalanterintegrasi
dalamRPKPuskesmas. 0 10
EP 3 3.Adakejelasansumberpembiayaanbaik
padaRUKmaupunRPKyangbersumberdari
APBN,APBD,swasta,danswadaya
masyarakat. 5 10
EP 4 4.KerangkaAcuantiapUKMPuskesmas
disusunolehPenanggungjawabUKM
Puskesmas. 0 10
EP 5 5.JadwalkegiatandisusunolehPenanggung
jawabUKMPuskesmasdanPelaksana. 5 10
Jumlah 10 50

EP 1 1.Kajiankebutuhanmasyarakat(community
health analysis)dilakukan. 0 10
EP 2 2.Kajiankebutuhandanharapansasaran
dilakukan 0 10
EP 3 3.KepalaPuskesmas,Penanggungjawab
membahashasilkajiankebutuhanmasyarakat,
danhasilkajiankebutuhandanharapan
sasarandalampenyusunanRUK.
0 10
EP 4 4.KepalaPuskesmas,Penanggungjawab
UKMPuskesmasmembahashasilkajian
kebutuhanmasyarakat,danhasilkajian
kebutuhandanharapansasarandalam
penyusunanRPK.
0 10
EP 5 5.Jadwalpelaksanaankegiatandilaksanakan
denganmemperhatikanusulanmasyarakat
atausasaran. 0 10
Jumlah 0 50

melakukanmonitoringpelaksanaankegiatan.
0 10
EP 2 2.Pelaksanaanmonitoringdilakukandengan
proseduryangjelas. 0 10
EP 3 3.Dilakukanpembahasanterhadaphasil
monitoringolehKepalaPuskesmas,
Pelaksana. 0 10
EP 4 4.Dilakukanpenyesuaianrencanakegiatan
olehKepalaPuskesmas,Penanggungjawab
UKMPuskesmas,lintasprogramdanlintas
sektorterkaitberdasarkanhasilmonitoring,
danjikaadaperubahanyangperludilakukan
untukmenyesuaikandengankebutuhandan
harapanmasyarakatatausasaran.
0 10
EP 5 5.Pembahasanuntukperubahanrencana
kegiatandilakukanberdasarkanproseduryang
jelas. 0 10
EP 6 6.Keseluruhanprosesdanhasilmonitoring
didokumentasikan. 0 10
EP 7 7.Keseluruhanprosesdanhasilpembahasan
perubahanrencanakegiatan
Jumlah 0 70

EP 1 1.AdauraiantugasPenanggungjawabUKM
PuskesmasyangditetapkanolehKepala
Puskesmas. 5 10
EP 2 2.AdauraiantugasPelaksanayangditetapkan
olehKepalaPuskesmas. 5 10
EP 3 3.Uraiantugasberisitugas,tanggungjawab,
dankewenangan. 5 10
EP 4 4.Uraiantugasmeliputitugaspokokdantugas
integrasi. 5 10
EP 5 5.Uraiantugasdisosialisasikankepada
pengembantugas 0 10
EP 6 6.Dokumenuraiantugasdidistribusikan
kepadapengembantugas. 5 10
EP 7 7.Uraiantugasdisosialisasikankepadalintas
programterkait. 0 10
Jumlah 25 70

EP 1 1.KepalaPuskesmasmelakukanmonitoring
terhadapPenanggungjawabUKMPuskesmas
dalammelaksanakantugasberdasarkanuraian
tugas. 0 10
melakukanmonitoringterhadappelaksana
dalammelaksanakantugasberdasarkanuraian
tugas. 0 10
EP 3 3.Jikaterjadipenyimpanganterhadap
pelaksanaanuraiantugasolehPenanggung
jawabUKMPuskesmas,KepalaPuskesmas
melakukantindaklanjutterhadaphasil
monitoring.
0 10
EP 4 4.Jikaterjadipenyimpanganterhadap
pelaksanaanuraiantugasolehpelaksana,
PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukantindaklanjutterhadaphasil
monitoring.
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Periodeuntukmelakukankajianulang
terhadapuraiantugasditetapkanolehKepala
Puskesmas. 0 10
EP 2 2.Dilaksanakankajianulangterhadapuraian
sesuaidenganwaktuyangditetapkanoleh
penangungjawabdanpelaksana. 0 10
EP 3 3.Jikaberdasarkanhasilkajianperlu
dilakukanperubahanterhadapuraiantugas,
makadilakukanrevisiterhadapuraiantugas. 0 10
EP 4 4.Perubahanuraiantugasditetapkanoleh
KepalaPuskesmasberdasarkanusulandari
PenanggungjawabUKMPuskesmassesuai
hasilkajian. 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.KepalaPuskesmasbersamadengan
PenanggungjawabUKMPuskesmas
mengidentifikasipihak-pihakterkaitbaik
lintasprogrammaupunlintassektoruntuk
berperansertaaktifdalampengelolaandan
pelaksanaanUKMPuskesmas.
0 10
bersamadenganlintasprogram
mengidentifikasiperanmasing-masinglintas
programterkait. 0 10
bersamadenganlintassektormengidentifikasi
peranmasing-masinglintassektorterkait.
0 10
EP 4 4.Peranlintasprogramdanlintassektor
didokumentasikandalamkerangkaacuan. 0 10
EP 5 5.Komunikasilintasprogramdanlintassektor
dilakukanmelaluipertemuanlintasprogram
danpertemuanlintassektor. 0 10
Jumlah 0 50

danprosedurkomunikasidankoordinasi
program. 0 10
melakukankomunikasikepadapelaksana,
lintasprogramterkait,danlintassektorterkait.
0 10
pelaksanamelakukankoordinasiuntuktiap
kegiatandalampelaksanaanUKMPuskesmas
kepadalintasprogramterkait,lintassektor
terkait,dansasaran.
0 10
melakukanevaluasiterhadappelaksanaan
koordinasidalampelaksanaankegiatan. 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanperaturan,
kebijakan,danproseduryangmenjadiacuan
pengelolaandanpelaksanaanUKM
Puskesmas. 5 10
EP 2 2.Peraturan,kebijakan,prosedur,danformat-
formatdokumenyangdigunakan
dikendalikan. 5 10
EP 3 3.Peraturanperundangandanpedoman-
pedomanyangmenjadiacuandikendalikan
sebagaidokumeneksternal. 0 10
EP 4 4.Catatanataurekamanyangmerupakanhasil
pelaksanaankegiatandisimpandan
dikendalikan. 0 10
Jumlah 10 40

monitoringkesesuaianpengelolaandan
pelaksanaanUKMPuskesmasterhadap
peraturan,pedoman,kerangkaacuan,rencana
kegiatan,danprosedurpelaksanaankegiatan.
0 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanprosedur
monitoring. 0 10
memahamikebijakandanprosedur
monitoring. 0 10
melaksanakanmonitoringsesuaidengan
ketentuanyangberlaku. 0 10
EP 5 5.Kebijakandanprosedurmonitoring
dievaluasisetiaptahun. 0 10
Jumlah 0 50

evaluasikinerjatiapUKMPuskesmas. 5 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanprosedur
evaluasikinerja. 5 10
memahamikebijakandanprosedurevaluasi
kinerja. 0 10
melaksanakanevaluasikinerjasecaraperiodik
sesuaidenganketentuanyangberlaku.
0 10
EP 5 5.Kebijakandanprosedurevaluasiterhadap
UKMPuskesmastersebutdievaluasisetiap
tahun. 0 10
Jumlah 10 50

UKMPuskesmasmelakukanmonitoring
sesuaidenganproseduryangditetapkan. 0 10
EP 2 2.Hasilmonitoringditindaklanjutiuntuk
perbaikandalampengelolaandanpelaksanaan
kegiatan. 0 10
EP 3 3.Hasilmonitoringdantindaklanjut
perbaikandidokumentasikan. 0 10
Jumlah 0 30

memberikanarahankepadapelaksanauntuk
pelaksanaankegiatan. 5 10
melakukankajiansecaraperiodikterhadap
pencapaiankinerja. 5 10
bersamapelaksanamelakukantindaklanjut
terhadaphasilpenilaiankinerja. 0 10
EP 4 4.Hasilkajiandantindaklanjut
didokumentasikandandilaporkankepada
KepalaPuskesmas. 0 10
EP 5 5.Dilakukanpertemuanuntukmembahashasil
penilaiankinerjabersamadenganKepala
Puskesmas. 0 10
Jumlah 10 50

UKMPuskesmasmelakukanpenilaiankinerja
sesuaidengankebijakandanprosedur
penilaiankinerja. 0 10
EP 2 2.Dilaksanakanpertemuanpenilaiankinerja
palingsedikitduakalisetahun. 0 10
EP 3 3.Hasilpenilaiankinerjaditindaklanjuti,
didokumentasikan,dandilaporkan. 5 10
Jumlah 5 30

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanhakdan
kewajibansasaransesuaidengankerangka
acuan. 0 10
EP 2 2.Hakdankewajibansasaran
dikomunikasikankepadasasaran,pelaksana,
lintasprogramdanlintassektorterkait.
5 10
Jumlah 5 20

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenentukanaturan,tata
nilaidanbudayadalampelaksanaanUKM
Puskesmasyangdisepakatibersamadengan
Pelaksana.
5 10
Pelaksanamemahamiaturantersebut. 5 10
Pelaksanamelaksanakanaturantersebut. 5 10
melakukantindaklanjutjikapelaksana
melakukantindakanyangtidaksesuaidengan
aturantersebut. 0 10
Jumlah 15 40
Total Skor 130

Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS
50.00%
0.00%
33.33%
7.14%
0.00%
10.00%
20.00%
0.00%
0.00%
35.71%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
25.00%
0.00%
20.00%
0.00%
20.00%
16.67%
25.00%
37.50%
12.87%
).
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasara
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1.AdakomitmenKepalaPuskesmas,Penanggung
jawabUKMPuskesmasdanPelaksanauntuk
meningkatkankinerjapengelolaandan
pelaksanaankegiatanUKMPuskesmassecara
berkesinambungan.
5 10
peningkatankinerjadalampengelolaandan
pelaksanaanUKMPuskesmas. 5 10
EP 3 3.KepalaPuskesmasmenetapkantatanilaidalam
pengelolaandanpelaksanaankegiatan. 5 10
Pelaksanamemahamiupayaperbaikankinerjadan
tatanilaiyangberlakudalampelaksanaankegiatan
UKMPuskesmas. 0 10
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasmenyusun
rencanaperbaikankinerjayangmerupakanbagian
terintegrasidariperencanaanmutuPuskesmas.
0 10
memberikanpeluanginovasikepadapelaksana,
lintasprogram,danlintassektorterkaituntuk
perbaikankinerjapengelolaandanpelaksanaan
UKMPuskesmas.
5 10
Jumlah 20 60

EP 1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersama
pelaksanamelakukanpertemuanmembahas
kinerjadanupayaperbaikanyangperludilakukan.
0 10
EP 2 2.Penilaiankinerjadilakukanberdasarkan
indikator-indikatorkinerjayangditetapkanuntuk
masing-masingUKMPuskesmasmengacukepada
StandarPelayananMinimalKabupaten/Kota,dan
KebijakanDinasKesehatanKabupaten/Kota.
5 10
Pelaksanamenunjukkankomitmenuntuk
meningkatkankinerjasecaraberkesinambungan.
0 10
denganPelaksanamenyusunrencanaperbaikan
kinerjaberdasarkanhasilmonitoringdanpenilaian
kinerja.
0 10
denganpelaksanamelakukanperbaikankinerja
secaraberkesinambungan. 0 10
Jumlah 5 50

EP 1 1.Keterlibatanlintasprogramdanlintassektor
terkaitdalampertemuanmonitoringdanevaluasi
kinerja. 5 10
EP 2 2.Lintasprogramdanlintassektorterkait
memberikansaran-saraninovatifuntukperbaikan
kinerja. 5 10
berperanaktifdalampenyusunanrencana
perbaikankinerja. 0 10
berperanaktifdalampelaksanaanperbaikan
kinerja. 0 10
Jumlah 10 40

EP 1 1.Dilakukansurveiuntukmemperolehmasukan
daritokohmasyarakat,lembagaswadaya
masyarakatdan/atausasarandalamupayauntuk
EP 2 2.Dilakukanpertemuanbersamadengantokoh
masyarakat,lembagaswadayamasyarakat
dan/atausasaranuntukmemberikanmasukan
EP 3 3.Adaketerlibatantokohmasyarakat,lembaga
swadayamasyarakatdan/atausasarandalam
perencanaanperbaikankinerja. 0 10
EP 4 4.Adaketerlibatantokohmasyarakat,lembaga
swadayamasyarakatdan/atausasarandalam
pelaksanaankegiatanperbaikankinerja.
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakandan
prosedurpendokumentasiankegiatanperbaikan
kinerja. 0 10
EP 2 2.Kegiatanperbaikankinerjadidokumentasikan
sesuaiproseduryangditetapkan. 0 10
EP 3 3.Kegiatanperbaikankinerjadisosialisasikan
kepadapelaksana,lintasprogramdanlintassektor
terkait. 0 10
Jumlah 0 30

PenanggungjawabUKMPuskesmasmenyusun
rencanakajibanding. 0 10
Pelaksanamenyusuninstrumenkajibanding. 0 10
denganPelaksanamelakukankegiatankaji
banding. 0 10
denganPelaksanamengidentifikasipeluang
perbaikanberdasarkanhasilkajibandingyang
dituangkandalamrencanaperbaikankinerja. 0 10
denganPelaksanamelakukanperbaikankinerja.
0 10
melakukanevaluasikegiatankajibanding.
0 10
melakukanevaluasiterhadapperbaikankinerja
setelahdilakukankajibanding.
0 10
Jumlah 0 70
Total Skor 35
Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS
33.33%
10.00%
25.00%
0.00%
0.00%
0.00%
12.07%
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klin
Puskesmas karangpawitan
Kab./Kota garut
Tanggal 7/3/2017
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Tersediaprosedurpendaftaran. 5 10
EP 2 2.Tersediabaganalurpendaftaran. 5 10
EP 3 3.Petugasmengetahuidanmengikuti
prosedurtersebut. 5 10
EP 4 4.Pelangganmengetahuidanmengikutialur
yangditetapkan. 5 10
EP 5 5.Terdapatcaramengetahuibahwa
pelangganpuasterhadapprosespendaftaran. 5 10
EP 6 6.Terdapattindaklanjutjikapelanggantidak
puas 0 10
EP 7 7.Keselamatanpelangganterjaminditempat
pendaftaran. 5 10
Jumlah 30 70

EP 1 1.Tersediamediainformasitentang
pendaftaranditempatpendaftaran 5 10
EP 2 2.Semuapihakyangmembutuhkaninformasi
pendaftaranmemperolehinformasisesuai
denganyangdibutuhkan 5 10
EP 3 3.Pelanggandapatmemperolehinformasilain
tentangsaranapelayanan,antaralaintarif,
jenispelayanan,rujukan,ketersediaantempat
tiduruntukPuskesmasperawatan/rawatinap
daninformasilainyangdibutuhkan
5 10
EP 4 4.Pelangganmendapattanggapansesuaiyang
dibutuhkanketikamemintainformasikepada
petugas 5 10
EP 5 5.Tersediainformasitentangkerjasama
denganfasilitasrujukanlain 0 10
EP 6 6.Tersediainformasitentangbentuk
kerjasamadenganfasilitasrujukanlain 0 10
Jumlah 20 60

EP 1 1.Hakdankewajibanpasien/keluarga
diinformasikanselamaprosespendaftaran
dengancaradanbahasayangdipahamioleh
pasiendan/keluarga 5 10
EP 2 2.Hakdankewajibanpasien/keluarga
diperhatikanolehpetugasselamaproses
pendaftaran 5 10
EP 3 3.Terdapatupayaagarpasien/keluargadan
petugasmemahamihakdankewajiban
masing-masing 5 10
EP 4 4.Pendaftarandilakukanolehpetugasyang
terlatihdenganmemperhatikanhak-hak
pasien/keluargapasien 5 10
EP 5 5.Terdapatkriteriapetugasyangbertugasdi
ruangpendaftaran 5 10
EP 6 6.Petugastersebutbekerjadenganefisien,
ramah,danresponsifterhadapkebutuhan
pelanggan 5 10
EP 7 7.Terdapatmekanismekoordinasipetugasdi
ruangpendaftarandenganunitlain/unit
terkaitagarpasien/keluargapasien
memperolehpelayanan 0 10
EP 8 8.TerdapatupayaPuskemasmemenuhihak
dankewajibanpasien/keluarga,danpetugas
dalamprosespemberianpelayanandi
Puskesmas 5 10
Jumlah 35 80

EP 1 1.Tersediatahapandanprosedurpelayanan
klinisyangdipahamiolehpetugas
5 10
EP 2 2.Sejakawalpasien/keluargamemperoleh
informasidanpahamterhadaptahapandan
prosedurpelayananklinis 5 10
EP 3 3.Tersediadaftarjenispelayanandi
Puskesmasbersertajadwalpelayanan 5 10
EP 4 4.Terdapatkerjasamadengansarana
kesehatanlainuntukmenjaminkelangsungan
pelayananklinis(rujukanklinis,rujukan
diagnostik,danrujuaknkonsultatif) 5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1.PimpinandanstafPuskesmas
mengidentifikasihambatanbahasa,budaya,
kebiasaan,danpenghalangyangpalingsering
terjadipadamasyarakatyangdilayani
0 10
EP 2 2.Adaupayatindaklanjutuntukmengatasi
ataumembatasihambatanpadawaktupasien
membutuhkanpelayanandiPuskesmas. 5 10
EP 3 3.Upayatersebuttelahdilaksanakan. 5 10
Jumlah 10 30

EP 1 1.Terdapatprosedurpengkajianawalyang
paripurna(meliputianamesis/alloanamnesis,
pemeriksanfisikdanpemeriksaanpenunjang
sertakajiansosial)untukmengidentifikasi
berbagaikebutuhandanharapanpasiendan
keluargapasienmencakuppelayananmedis,
penunjangmedisdankeperawatan
5 10
EP 2 2.Proseskajiandilakukanolehtenagayang
kompetenuntukmelakukankajian
5 10
EP 3 3.Pemeriksaandandiagnosismengacupada
standarprofesidanstandarasuhan 5 10
EP 4 4.Prosedurpengkajianyangadamenjamin
tidakterjadipengulanganyangtidakperlu
5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1.Dilakukanidentifikasiinformasiapasaja
yangdibutuhkandalampengkajiandanharus
dicatatdalamrekammedis
0 10
EP 2 2.Informasitersebutmeliputiinformasiyang
dibutuhkanuntukkajianmedis,kajian
keperawatan,dankajianlainyangdiperlukan
0 10
EP 3 3.Dilakukankoordinasidenganpetugas
kesehatanyanglainuntukmenjamin
perolehandanpemanfaataninformasitersebut
secaratepatwaktu
0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1.PetugasGawatDaruratPuskesmas
melaksanakanprosestriaseuntuk
memprioritaskanpasiendengankebutuhan
emergensi. 5 10
EP 2 2.Petugastersebutdilatihmenggunakan
kriteriaini. 5 10
EP 3 3.Pasiendiprioritaskanatasdasarurgensi
kebutuhan. 5 10
EP 4 4.Pasienemergensidiperiksadandibuat
stabilterlebihdahulusesuaikemampuan
Puskesmassebelumdirujukkepelayanan
yangmempunyaikemampuanlebihtinggi 5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1.Kajiandilakukanolehtenagakesehatan
yangprofesionaldankompeten 5 10
EP 2 2.Tersediatimkesehatanantarprofesiyang
profesionaluntukmelakukankajianjika
diperlukanpenanganansecaratim 5 10
EP 3 3.Terdapatkejelasanprosespendelegasian
wewenangsecaratertulis(apabilapetugas
tidaksesuaikewenangannya) 5 10
EP 4 4.Petugasyangdiberikewenangantelah
mengikutipelatihanyangmemadai,apabila
tidaktersediatenagakesehatanprofesional
yangmemenuhipersyaratan
5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1.Tersediaperalatandantempatpemeriksaan
yangmemadaiuntukmelakukanpengkajian
awalpasiensecaraparipurna 5 10
EP 2 2.Adajaminankualitasterhadapperalatandi
tempatpelayanan 0 10
EP 3 3.Peralatandansaranapelayananyang
digunakanmenjaminkeamananpasiendan
petugas 0 10
Jumlah 5 30

EP 1 1.Terdapatkebijakandanproseduryangjelas
untukmenyusunrencanalayananmedisdan
rencanalayananterpadujikadiperlukan
penanganansecaratim. 0 10
EP 2 2.Setiappetugasyangterkaitdalam
pelayananklinismengetahuikebijakandan
prosedurtersebutsertamenerapkandalam
penyusunanrencanaterapidan/ataurencana
layananterpadu
0 10
EP 3 3.Dilakukanevaluasikesesuaianpelaksanaan
rencanaterapidan/ataurencanaasuhan
dengankebijakandanprosedur 0 10
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutjikaterjadi
ketidaksesuaianantararencanalayanan
dengankebijakandanprosedur 0 10
EP 5 5.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaan
danhasiltindaklanjut. 0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Petugaskesehatandan/atautimkesehatan
melibatkanpasiendalammenyusunrencana
layanan 5 10
EP 2 2.Rencanalayanandisusununtuksetiap
pasiendengankejelasantujuanyangingin
dicapai 5 10
EP 3 3.Penyusunanrencanalayanantersebut
mempertimbangkankebutuhanbiologis,
psikologis,sosial,spiritualdantatanilai
budayapasien 5 10
EP 4 4.Bilamemungkinkandantersedia,
pasien/keluargapasiendiperbolehkanuntuk
memilihtenaga/profesikesehatan 5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1.Layanandilakukansecaraparipurnauntuk
mencapaihasilyangdiinginkanolehtenaga
kesehatandanpasien/keluargapasien 5 10
EP 2 2.Rencanalayanantersebutdisusundengan
tahapanwaktuyangjelas 5 10
EP 3 3.Rencanalayanantersebutdilaksanakan
denganmempertimbangkanefisiensi
pemanfaatansumberdayamanusia 5 10
EP 4 4.Risikoyangmungkinterjadipadapasien
dipertimbangkansejakawaldalammenyusun
rencanalayanan 5 5
EP 5 5.Efeksampingdanrisikopengobatan
diinformasikan 5 10
EP 6 6.Rencanalayanantersebut
didokumentasikandalamrekammedis 5 10
EP 7 7.Rencanalayananyangdisusunjuga
memuatpendidikan/penyuluhanpasien. 5 10
Jumlah 35 65

EP 1 1.Pasien/keluargapasienmemperoleh
informasimengenaitindakan
medis/pengobatantertentuyangberisikoyang
akandilakukan 5 10
EP 2 2.Tersediaformulirpersetujuantindakan
medis/pengobatantertentuyangberisiko 5 10
EP 3 3.Tersediaproseduruntukmemperoleh
persetujuantersebut 0 10
EP 4 4.Pelaksanaaninformed consent
EP 5 5.Dilakukanevaluasidantindaklanjut
terhadappelaksanaaninformed consent. 0 10
Jumlah 10 50

EP 1 1.Tersediaprosedurrujukanyangjelasserta
jejaringfasilitasrujukan 5 10
EP 2 2.Prosesrujukandilakukanberdasarkan
kebutuhanpasienuntukmenjamin
kelangsunganlayanan 5 10
EP 3 3.Tersediaprosedurmempersiapkanpasien/
keluargapasienuntukdirujuk 0 10
EP 4 4.Dilakukankomunikasidenganfasilitas
kesehatanyangmenjaditujuanrujukanuntuk
memastikankesiapanfasilitastersebutuntuk
menerimarujukan. 0 10
Jumlah 10 40

EP 1 1.Informasitentangrujukandisampaikan
dengancarayangmudahdipahamioleh
EP 2 2.Informasitersebutmencakupalasan
rujukan,saranatujuanrujukan,dankapan
rujukanharusdilakukan 5 10
EP 3 3.Dilakukankerjasamadenganfasilitas
kesehatanlainuntukmenjaminkelangsungan
asuhan 0 10
Jumlah 10 30
EP 1 1.Informasiklinispasienatauresumeklinis
pasiendikirimkefasilitaskesehatanpenerima
rujukanbersamapasien. 5 10
EP 2 2.Resumeklinismemuatkondisipasien. 0 10
EP 3 3.Resumeklinismemuatprosedurdan
tindakan-tindakanlainyangtelahdilakukan 0 10
EP 4 4.Resumeklinismemuatkebutuhanpasien
akanpelayananlebihlanjut 0 10
Jumlah 5 40

EP 1 1.Selamaprosesrujukansecaralangsung
semuapasienselaludimonitorolehstafyang
kompeten. 5 10
EP 2 2.Kompetensistafyangmelakukanmonitor
sesuaidengankondisipasien. 5 10
Jumlah 10 20

EP 1 1.Tersediapedomandanprosedurpelayanan
klinis 5 10
EP 2 2.Penyusunandanpenerapanrencanalayanan
mengacupadapedomandanproseduryang
berlaku 5 10
EP 3 3.Layanandilaksanakansesuaidengan
pedomandanproseduryangberlaku 5 10
EP 4 4.Layanandiberikansesuaidenganrencana
layanan 5 10
EP 5 5.Layananyangdiberikankepadapasien
didokumentasikan 5 10
EP 6 6.Perubahanrencanalayanandilakukan
berdasarkanperkembanganpasien. 5 10
EP 7 7.Perubahantersebutdicatatdalamrekam
medis 5 10
EP 8 8.Jikadiperlukantindakanmedis,
pasien/keluargapasienmemperolehinformasi
sebelummemberikanpersetujuanmengenai
tindakanyangakandilakukanyang
dituangkandalaminformed consent.
5 10
Jumlah 40 80

EP 1 1.Kasus-kasusgawatdaruratdan/atau
berisikotinggiyangbiasaterjadidiidentifikasi 5 10
EP 2 2.Tersediakebijakandanprosedur
penangananpasiengawatdarurat(emergensi)
5 10
penangananpasienberisikotinggi 5 10
EP 4 4.Terdapatkerjasamadengansarana
kesehatanyanglain,apabilatidaktersedia
pelayanangawatdarurat24jam 5 10
EP 5 5.Tersediaprosedurpencegahan
(kewaspadaanuniversal)terhadapterjadinya
infeksiyangmungkindiperolehakibat
pelayananyangdiberikanbaikbagipetugas
maupunpasiendalampenangananpasien
berisikotinggi.
5 10
Jumlah 25 50

EP 1 1.Penanganan,penggunaandanpemberian
obat/cairanintravenadiarahkanoleh
kebijakandanproseduryangbaku 5 10
EP 2 2.Obat/cairanintravenadiberikansesuai
kebijakandanprosedur 5 10
Jumlah 10 20

EP 1 1.Ditetapkanindikatoruntukmemantaudan
menilaipelaksanaanlayananklinis. 5 10
EP 2 2.Pemantauandanpenilaianterhadaplayanan
klinisdilakukansecarakuantitatifmaupun
kualitatif 5 10
EP 3 3.Tersediadatayangdibutuhkanuntuk
mengetahuipencapaiantujuandanhasil
pelaksanaanlayananklinis 5 10
EP 4 4.Dilakukananalisisterhadapindikatoryang
dikumpulkan 0 10
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasil
analisistersebutuntukperbaikanlayanan
klinis 0 10
Jumlah 15 50

EP 1 1.Tersediakebijakandanproseduruntuk
mengidentifikasikeluhanpasien/keluarga
pasiensesuaidengankebutuhandanhak
pasienselamapelaksanaanasuhan 5 10
EP 2 2.Tersediaproseduruntukmenanganidan
menindaklanjutikeluhantersebut 0 10
EP 3 3.Keluhanpasien/keluargapasien
ditindaklanjuti 0 10
EP 4 4.Dilakukandokumentasitentangkeluhan
dantindaklanjutkeluhanpasien/keluarga
pasien. 0 10
Jumlah 5 40

menghindaripengulanganyangtidakperlu
dalampelaksanaanlayanan 0 10
menjaminkesinambunganpelayanan 0 10
EP 3 3.Layananklinisdanpelayananpenunjang
yangdibutuhkandipadukandenganbaik,
sehinggatidakterjadipengulanganyangtidak
perlu. 5 10
Jumlah 5 30

EP 1 1.Petugaspemberipelayanan
memberitahukanpasiendankeluarganya
tentanghakmerekauntukmenolakatautidak
melanjutkanpengobatan. 5 10
tentangkonsekuensidarikeputusanmereka. 5 10
tentangtanggungjawabmerekaberkaitan
dengankeputusantersebut. 5 10
tentangtersedianyaalternatifpelayanandan
pengobatan. 5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1.Tersediapelayanananestesilokaldan
sedasisesuaikebutuhandiPuskesmas 5 10
EP 2 2.Pelayanananestesilokaldansedasi
dilakukanolehtenagakesehatanyang
kompeten 5 10
EP 3 3.Pelaksanaananestesilokaldansedasi
dipandudengankebijakandanproseduryang
jelas 0 10
EP 4 4.Selamapemberiananestesilokaldansedasi
petugasmelakukanmonitoringstatusfisiologi
pasien 0 10
EP 5 5.Anestesilokaldansedasi,teknikanestesi
lokaldansedasiditulisdalamrekammedis
pasien 0 10
Jumlah 10 50

EP 1 1.Dokterataudoktergigiyangakan
melakukanpembedahanminormelakukan
kajiansebelummelaksanakanpembedahan 10 10
melakukanpembedahanminormerencanakan
asuhanpembedahanberdasarkanhasilkajian.
10 10
melakukanpembedahanminormenjelaskan
risiko,manfaat,komplikasipotensial,dan
alternatifkepadapasien/keluargapasien 10 10
EP 4 4.Sebelummelakukantindakanharus
mendapatkanpersetujuandaripasien/keluarga
pasien 10 10
EP 5 5.Pembedahandilakukanberdasarkan
proseduryangditetapkan 10 10
EP 6 6.Laporan/catatanoperasidituliskandalam
rekammedis 10 10
EP 7 7.Statusfisiologipasiendimonitorterus
menerusselamadansegerasetelah
pembedahandandituliskandalamrekam
medis 5 10
Jumlah 65 70

EP 1 1.Penyusunandanpelaksanaanlayanan
mencakupaspekpenyuluhankesehatan
EP 2 2.Pedoman/materipenyuluhankesehatan
mencakupinformasimengenaipenyakit,
penggunaanobat,peralatanmedik,aspek
etikadiPuskesmasdanPHBS. 5 10
EP 3 3.Tersediametodedanmedia
penyuluhan/pendidikankesehatanbagipasien
dankeluargadenganmemperhatikankondisi
sasaran/penerimainformasi(misalbagiyang
tidakbisamembaca
5 10
EP 4 4.Dilakukanpenilaianterhadapefektivitas
penyampaianinformasikepada
pasien/keluargapasienagarmerekadapat
berperanaktifdalamproseslayanandan
memahamikonsekuensilayananyang
diberikan
0 10
Jumlah 15 40

EP 1 1.Makananataunutrisiyangsesuaiuntuk
pasientersediasecarareguler 10 10
EP 2 2.Sebelummakanandiberikanpadapasien,
makanantelahdipesandandicatatuntuk
semuapasienrawatinap. 10 10
EP 3 3.Pemesananmakanandidasarkanatasstatus
gizidankebutuhanpasien 0 10
EP 4 4.Biladisediakanvariasipilihanmakanan,
makamakananyangdiberikankonsisten
dengankondisidankebutuhanpasien 10 10
EP 5 5.Diberikanedukasipadakeluargatentang
pembatasandiitpasien,bilakeluargaikut
menyediakanmakananbagipasien. 0 10
Jumlah 30 50

EP 1 1.Makanandisiapkandengancarayangbaku
mengurangirisikokontaminasidan
pembusukan 10 10
EP 2 2.Makanandisimpandengancarayangbaku
mengurangirisikokontaminasidan
pembusukan 10 10
EP 3 3.Distribusimakanansecaratepatwaktu,dan
memenuhipermintaandan/ataukebutuhan
khusus 10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1.Pasienyangpadakajianawalberadapada
risikonutrisi,mendapatterapigizi. 10 10
EP 2 2.Suatuproseskerjasamadipakaiuntuk
merencanakan,memberikandanmemonitor
pemberianasuhangizi 10 10
EP 3 3.Responspasienterhadapasuhangizi
dimonitor 0 10
EP 4 4.Responspasienterhadapasuhangizidicatat
dalamrekammedis 0 10
Jumlah 20 40
EP 1 1.Tersediaprosedurpemulangandan/tindak
lanjutpasien 10 10
EP 2 2.Adapenanggungjawabdalampelaksanaan
prosespemulangandan/tindaklanjuttersebut
10 10
EP 3 3.Tersediakriteriayangdigunakanuntuk
menetapkansaatpemulangandan/tindak
lanjutpasien 5 10
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutterhadapumpan
balikpadapasienyangdirujukkembalisesuai
denganproseduryangberlaku,dan
rekomendasidarisaranakesehatanrujukan
yangmerujukbalik.
5 10
EP 5 5.Tersediaprosedurdanalternatif
penangananbagipasienyangmemerlukan
tindaklanjutrujukanakantetapitidak
mungkindilakukan 0 10
Jumlah 30 50

EP 1 1.Informasiyangdibutuhkanmengenai
tindaklanjutlayanandiberikanolehpetugas
kepadapasien/keluargapasienpadasaat
pemulanganataujikadilakukanrujukanke
saranakesehatanyanglain
10 10
EP 2 2.Petugasmengetahuibahwainformasiyang
disampaikandipahamiolehpasien/keluarga
pasien 0 10
EP 3 3.Dilakukanevaluasiperiodikterhadap
prosedurpelaksanaanpenyampaianinformasi
tersebut 0 10
Jumlah 10 30

EP 1 1.Dilakukanidentifikasikebutuhandan
pilihanpasien(misalnyakebutuhan
transportasi,petugaskompetenyang
mendampingi,saranamedisdankeluarga
yangmenemani)selamaprosesrujukan.
0 10
EP 2 2.Apabilatersedialebihdarisatusaranayang
dapatmenyediakanpelayananrujukan
tersebut,pasien/keluargapasiendiberi
informasiyangmemadaidandiberi
kesempatanuntukmemilihsaranapelayanan
yangdiinginkan
5 10
EP 3 3.Kriteriarujukandilakukansesuaidengan
SOPrujukan 5 10
EP 4 4.Dilakukanpersetujuanrujukandari
Jumlah 20 40
Total Skor 600

Total EP 1505
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS
pengambilan no.antrian pendaftran memakai paku

42.86%
_informasi tentang tarif perda blm ada, pada informasi rawat jalan
informasi mengenai waktu pelayanan belum semua dicantumkan,
informasi mengenai ketersedian tempat tidur di rawat ini blom ada
perlu penyempurnaan proses pemberian informasi kepada pasien.

belum tersedia informasi dan kebijakan kerjasama dengan rs
rujukan,
33.33%
tdk ada sop mengenai koordinasi dan komunikasi antara petugas
pendaftaran dengan unit lainnya (SOP Rapat antar unit dan SOP
transfer pasien).
43.75%
blum ada brosur khusus puskesmas pengenai jenis dan jadwal

pelayanan, di papan pengumuman jadwal blm tertulis jam
pelayanan dan kurang jelas.
50.00%
33.33%
sistem pengkajian awal sudah ada tetapi bukti SOP pengkajian awal
belum ditemukan.
sistem sudah ada tetapi perlu kepatuhan petugas dalam

melaksanakan SOP yang dibuktikan dengan hasil evaluasi .
belum ada kebijakan mengenai pengulangan yang tidak perlu.

50.00%
belum ditemukan bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan

isi rekam medik.
kebijakan koordinasi dan komunikasi sudah ada tetapi, tetapi

sistem belum berjalan sempurna.
0.00%
penempatan petugas di UGD harus yang melakukan pelatihan
PPGD.
bukti resume medis belum disertakan dalam surat rujukan.

50.00%
rekam medis harus dilengkapi tandatangan
rekam medis belum disertai bukti penanganan kasus secara tm

antar .profesi.
belum ada bukti pengembangan pelatihan tenaga medis

50.00%
bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan, bukti

pengecekan alat disterilkan, bukti monitoring penggunaan alat
diposible dilengkapi.
16.67%
belum ada bukti sosialisasi rencana pelayanan terpadu
belum ada SOP audit klinis dan bukti evaluasi kesesuaian layanan
klinis dengan layanan terapi.
tidak ada tindak lanjut evaluasi pelayanan terpadu
tidak ada evaluasi tindak lanjut

0.00%
belum ada form kajian kebutuhan biologis, psikolog, sosial, spiritual

dan tata nilai dalam rekam medis
50.00%
pelaksanaan layanan terpadu sudah dilaksanakan, tetapi

dokumentasi dalam rekam medis belum lengkap
belum ada ciri khusus untuk pasien dengan resiko pengobatan
dalam rekam medis
tidak ada dokumentasi rencana layanan terpadu
bukti materi penyuluhan belum ditulis dalam rekam medis

53.85%
belum ada bukti evaluasi tindak lanjut terhadap pelaksanaan

inform concent.
20.00%
belum ada SOP persiapan pasien rujukan
25.00%
kerjasama dengan sarana rujukan sudah ada tetapi MOU belum

ada.
33.33%
belum ada resume klinis untuk rujukan
12.50%
belum ada form monitoring pasien selama pasien dirujuk

belum ada persyaratan kompetensi petugas pendamping pasien
rujukan.
50.00%
tdk ada audit klinis
kelengkapan catatan perkembangan pasien rekam medis belum

ada
50.00%
MOU kerjasama dengan sarana kesehatan lain
50.00%
belum ada hasil audit pemberian obat atau cairan

50.00%
30.00%
belum ada kebijakan mengenai penetapan indikator klinis

12.50%
belum ada kebijakan tentang prosedur untuk menghindari

pengulangan yang tidak perlu
belum ada kebijakan tentang kesinambungan pelayanan
16.67%
belum ada kebijakan dan SOP tentang hak dan kewajiban pasien
untuk menolak atau melanjutkan pengobatan. Belum ada form
penolakan untuk tidak melanjutkan pengobatan.
50.00%
belum ada SK tentang jenis -jenis anestesi di puskesmas
belum ada SK tentang kewenangan tenaga medis yang mempunyai

kewenangan melakukan anestesi di puskesmas
belum ada monitoring pemberian anestesi lokal di puskesmas

belum ada check list/ form monitor bukti pelaksanaan status
fisiologi pasien selama anestesi lokal.
belum ada catatan pemberian nastesi lokal dean sedasi dalam

rekam medik
20.00%
belum ada bukti monitoring status pasien setelah tindakan

pembedahan
92.86%
belum ada bukti catatan dalam rekam medis mengenai pelaksaan

penyuluhan kesehatan pasien atau keluarga pasien
belum ada metode penyuluhan untuk pasien yang tidak bisa

menbaca
belum ada hasil evaluasi terhadap efektifitas terhadap
penyampaian informasi atau edukasi pasien
37.50%
belum rencana pemesanan makanan berdasarkan status gizi pasien

ranap
belum ada SOP tentang edukasi pemberian makanan bila keluarga

menyediakan makanan
60.00%
100.00%
belum ada pelaksanaan monitoring respon pasien terhadap terapi

gizi
belum ada pencatatan respon pasien terhadap asuhan gizi dalam
rekam medis
50.00%
belum ada kriteria pemulangan pasien
belum ada bukti umpan balik pasien dari sarana kesehatan lain
belum ada SOP prosedur dan alternatif penanganan pasien yang

memerlukan tindak lanjut rujukan
60.00%
belum ada bukti bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh

keluarga pasien
belum ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksananaan

penyampaian informasi
33.33%
belum ada SOP identifikasi kebutuhan pasien selama proses

rujukan
belum ada catatan tentang informasi rujukan dalam rekam medis
belum ada ketentuan kriteria pasen yang dirujuk
50.00%
39.74%
REKOMENDASI
keselamatan dan kenyamanan pasien lebih ditingkatan

buat form resume medis
perlu upaya pengembangan pelatihan untuk peningkatan kompetensi

tenaga medis.
melakukan evaluasi tindak lanjut disertai bukti evaluasi.
dibuatkan kebijakan pelayanan klinis dengan mempertimbangkan

kebutuhan pasien, buat form kajian kebutuhan biologis, psikologis dll,
disertai bukti kajian kebutuhan pasien
dokumentasikan hasil pelaksanaan layanan terpadu dalam rekam medis.
beri ciri khusus pada rekam medis untuk pasien resiko tinggi.
dibuatkan dokumentasi layanan terpadu dan dokumentasi rekam medis
bukti materi penyuluhan pada pasien harus ditulis dalam rekam medis.
perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan informed concent
dibuatkan sop persiapan rujukan
Buatkan MOU dengan sarana rujukan

buat form resume klinis
buat persyaratan kompetensi petugas yang mendampingi pasien
lakukan audit klinis
lengkapi catatan perkembangan pasien dalam rekam medis

buatkan MOU kerjasama dengan sarana kesehatan lain.
lakukan audit
Buat kebijakan mengenai penetapan indikator klinis dan lakukan

monitoring, evaluasi analisis dan tindak lanjut.
buat SK, SOP prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu.
buat SK, SOP tentang kesinambungan pelayanan.
Buat SK, SOP dan form penolakan untuk tidak melanjutkan pengobatan.
perlu adanya sosialisasi pada petugas untuk menyampaikan informasi

konsekuensi tentang keputusan penolakan melanjutkan pengobatan.
perlu adanya sosislisasi pada petugas pelaksanaaan pemberian informasi

tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan, disertai bukti
pelksanaan.
buat SK jenis anestesi di puskesmas
buat SK tentang kewenangan tenaga medis yang mempunyai kewenangan

melakukan anestesi di puskesmas
sertakan catatan penggunaan anestesi di rekam medis disertai monitoring

pelaksanaan penggunaanya.
buat chek list dan form monitor bukti pelaksanaan status fisiologi pasien
selama nastesi lokal
lakukan pencatatan pemberian nastesi lokal dan sedasi dalam rekam

medik
buat catatan dalam rekam medis mengenai penyuluhan kesehatan pasien

atau keluarga pasien
buat metode penyuluhan untuk pasien yang tidak bisa menbaca

lakukan evaluasi efektifitas penyampaian informasi atau edukasi pasien.
buat rencana pemesanan makanan berdasarkan status gizi pasien ranap
buat SOP tentang edukasi pemberian makan jika keluarga pasien

menyadiakan makanan.
laksananakan monitoring respon pasien terhadap terapi gizi

lakukan pencatatan respon pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam
medis
buat kriteria pemulangan pasien
dokumentasikan bukti umpan balik pasien dari sarana kesehatan lain
buat prosedur dan alternatif penanganan pasien yang memerlukan tindak

lanjut rujukan
buat form atau catatan bukti bahwa pasien dan keluarga paham akan
informasi yang disampaikan dapat berupa paraf.
lakukan evaluasi penyampaian informasi
buat SOP identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan

buat catatan tentang informasi rujukan dalam rekam medis
buat ketentuan kriteria pasen yang dirujuk

BAB.VIII. Manajemen Penu
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1.Ditetapkanjenis-jenispemeriksaan
laboratoriumyangdapatdilakukandi
Puskesmas 0 10
EP 2 2.Tersediajenisdanjumlahpetugas
kesehatanyangkompetensesuaikebutuhan
danjambukapelayanan 0 10
EP 3 3.Pemeriksaanlaboratoriumdilakukanoleh
analis/petugasyangterlatihdan
berpengalaman 0 10
EP 4 4.Interpretasihasilpemeriksaan
laboratoriumdilakukanolehpetugasyang
terlatihdanberpengalaman 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

permintaanpemeriksaan,penerimaan
spesimen,pengambilandanpenyimpan
spesimen 0 10
EP 2 2.Tersediaprosedurpemeriksaan
laboratorium 10 10
EP 3 3.Dilakukanpemantauansecaraberkala
terhadappelaksanaanprosedurtersebut 0 10
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapketepatan
waktupenyerahanhasilpemeriksaan
laboratorium 0 10
pemeriksaandiluarjamkerja(pada
PuskesmasrawatinapataupadaPuskesmas
yangmenyediakanpelayanandiluarjam
kerja)
0 10
EP 6 6.Adakebijakandanproseduruntuk
pemeriksaanyangberisikotinggi(misalnya
spesimensputum,darahdanlainnya) 0 10
EP 7 7.Tersediaprosedurkesehatandan
keselamatankerja,danalatpelindungdiri
bagipetugaslaboratorium 0 10
EP 8 8.Dilakukanpemantauanterhadap
penggunaanalatpelindungdiridan
pelaksanaanprosedurkesehatandan
keselamatankerja 10
EP 9 9.Tersediaprosedurpengelolaanbahan
berbahayadanberacun,danlimbahmedis
hasilpemeriksaanlaboratorium 0 10
EP 10 10.Tersediaprosedurpengelolaanreagendi
laboratorium 0 10
EP 11 11.Dilakukanpemantauandantindaklanjut
terhadappengelolaanlimbahmedisapakah
sesuaidenganprosedur 0 10
Jumlah 10 110 9.09%

EP 1 1.PimpinanPuskesmasmenetapkanwaktu
yangdiharapkanuntuklaporanhasil
pemeriksaan. 0 10
EP 2 2.Ketepatanwaktumelaporkanhasil
pemeriksaanyangurgen/gawatdarurat
diukur. 0 10
EP 3 3.Hasillaboratoriumdilaporkandalam
kerangkawaktugunamemenuhikebutuhan
pasien 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Metodekolaboratifdigunakanuntuk
mengembangkanproseduruntukpelaporan
hasilyangkritisdanpemeriksaandiagnostik 0 10
EP 2 2.Prosedurtersebutmenetapkannilai
ambangkritisuntuksetiaptes 0 10
EP 3 3.Prosedurtersebutmenetapkanolehsiapa
dankepadasiapahasilyangkritisdari
pemeriksaandiagnostikharusdilaporkan 0 10
EP 4 4.Prosedurtersebutmenetapkanapayang
dicatatdidalamrekammedispasien 0 10
EP 5 5.Prosesdimonitoruntukmemenuhi
ketentuandandimodifikasiberdasarkanhasil
monitoring 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.Ditetapkanreagensiaesensialdanbahan
lainyangharustersedia 0 10
EP 2 2.Reagensiaesensialdanbahanlaintersedia,
danadaprosesuntukmenyatakanjikareagen
tidaktersedia 0 10
EP 3 3.Semuareagensiadisimpandandidistribusi
sesuaipedomandariprodusenatauinstruksi
penyimpanandandistribusiyangadapada
kemasan 0 10
EP 4 4.Tersediapedomantertulisyang
dilaksanakanuntukmengevaluasisemua
reagensiaagarmemberikanhasilyangakurat
danpresisi 0 10
EP 5 5.Semuareagensiadanlarutandiberilabel
secaralengkapdanakurat 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkan
nilai/rentangnilairujukanuntuksetiap
pemeriksaanyangdilaksanakan 0 10
EP 2 2.Rentangnilairujukaniniharusdisertakan
dalamcatatanklinispadawaktuhasil
pemeriksaandilaporkan 0 10
EP 3 3.Pemeriksaanyangdilakukanoleh
laboratoriumluarharusmencantumkan
rentangnilai 0 10
EP 4 4.Rentangnilaidievaluasidandirevisi
berkalaseperlunya 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

pengendalianmutupelayananlaboratorium 0 10
EP 2 2.Dilakukankalibrasiatauvalidasi
instrumen/alatukurtepatwaktudanoleh
pihakyangkompetensesuaiprosedur 0 10
EP 3 3.Terdapatbuktidokumentasidilakukannya
kalibrasiatauvalidasi,danmasihberlaku 0 10
EP 4 4.Apabiladitemukanpenyimpangan
dilakukantindakanperbaikan 0 10
EP 5 5.Dilakukanpemantapanmutueksternal
terhadappelayananlaboratoriumolehpihak
yangkompeten 0 10
EP 6 6.Terdapatmekanismerujukanspesimendan
pasienbilapemeriksaanlaboratoriumtidak
dilakukandiPuskesmas,danPuskesmas
memastikanbahwapelayanantersebut
diberikansesuaidengankebutuhanpasien
0 10
EP 7 7.Terdapatbuktidokumentasidilakukannya
pemantapanmutuinternaldaneksternal 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1.Terdapatprogramkeselamatan/keamanan
laboratoriumyangmengaturrisiko
keselamatanyangpotensialdilaboratorium
dandiarealainyangmendapatpelayanan
laboratorium.
0 10
EP 2 2.Programiniadalahbagiandariprogram
keselamatandiPuskesmas 0 10
EP 3 3.Petugaslaboratoriummelaporkankegiatan
pelaksanaanprogramkeselamatankepada
pengelolaprogramkeselamatandiPuskesmas
sekurang-kurangnyasetahunsekalidanbila
terjadiinsidenkeselamatan
0 10
EP 4 4.Terdapatkebijakandanprosedurtertulis
tentangpenanganandanpembuanganbahan
berbahaya 0 10
EP 5 5.Dilakukanidentifikasi,analisisdantindak
lanjutrisikokeselamatandilaboratorium 0 10
EP 6 6.Staflaboratoriumdiberikanorientasiuntuk
prosedurdanpraktikkeselamatan/keamanan
kerja 0 10
EP 7 7.Staflaboratoriummendapat
pelatihan/pendidikanuntukprosedurbarudan
penggunaanbahanberbahayayangbaru,
maupunperalatanyangbaru. 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 1.Terdapatmetodeyangdigunakanuntuk
menilaidanmengendalikanpenyediaandan
penggunaanobat 0 10
EP 2 2.Terdapatkejelasanprosedurpenyediaan
danpenggunaanobat 0 10
EP 3 3.Adakejelasansiapayangbertanggung
jawab 0 10
EP 4 4.Adakebijakandanproseduryang
menjaminketersediaanobat-obatyang
seharusnyaada 0 10
EP 5 5.Tersediapelayananobat-obatanselama
tujuhharidalamseminggudan24jampada
Puskesmasyangmemberikanpelayanan
gawatdarurat 0 10
EP 6 6.Tersediadaftarformulariumobat
Puskesmas 0 10
ketersediaanobatdibandingkandengan
formularium 0 10
kesesuaianperesepandenganformularium. 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1.Terdapatketentuanpetugasyangberhak
memberikanresep 10 10
EP 2 2.Terdapatketentuanpetugasyang
menyediakanobatdenganpersyaratanyang
jelas 0 10
EP 3 3.Apabilapersyaratanpetugasyangdiberi
kewenangandalampenyediaanobattidak
dapatdipenuhi,petugastersebutmendapat
pelatihankhusus 0 10
EP 4 4.Tersediakebijakandanprosesperesepan,
pemesanan,danpengelolaanobat
5 10
EP 5 5.Terdapatproseduruntukmenjagatidak
terjadinyapemberianobatyangkedaluwarsa
kepadapasien 0 10
EP 6 6.Dilakukanpengawasanterhadap
penggunaandanpengelolaanobatolehDinas
KesehatanKabupaten/Kotasecarateratur
0 10
EP 7 7.Terdapatketentuansiapayangberhak
menuliskanresepuntukobat-obattertentu
(misalpsikotropikadannarkotika) 0 10
EP 8 8.Adakebijakandanprosedurpenggunaan
obat-obatanpasienrawatinap,yangdibawa
sendiriolehpasien/keluargapasien 0 10
EP 9 9.Penggunaanobat-obatan
psikotropika/narkotikadanobat-obatanlain
yangberbahayadiawasidandikendalikan
secaraketat 0 10
Jumlah 15 90 16.67%

EP 1 1.Terdapatpersyaratanpenyimpananobat
0 10
EP 2 2.Penyimpanandilakukansesuaidengan
persyaratan 0 10
EP 3 3.Pemberianobatkepadapasiendisertai
denganlabelobatyangjelas(mencakup
nama,dosis,carapemakaianobatdan
frekuensipenggunaannya) 0 10
EP 4 4.Pemberianobatdisertaidenganinformasi
penggunaanobatyangmemadaidengan
bahasayangdapatdimengertioleh
EP 5 5.Petugasmemberikanpenjelasantentang
kemungkinanterjadiefeksampingobatatau
efekyangtidakdiharapkan
0 10
EP 6 6.Petugasmenjelaskanpetunjuktentang
penyimpananobatdirumah 10
penangananobatyangkedaluwarsa/rusak
0 10
EP 8 8.Obatkedaluwarsa/rusakdikelolasesuai
kebijakandanprosedur. 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1.Tersediaprosedurpelaporanefeksamping
obat 0 10
EP 2 2.Efeksampingobatdidokumentasikan
dalamrekammedis 10 10
mencatat,memantau,danmelaporkanbila
terjadiefeksampingpenggunaanobatdan
KTD,termasukkesalahanpemberianobat
0 10
EP 4 4.KejadianefeksampingobatdanKTD
ditindaklanjutidandidokumentasikan 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 1.Terdapatproseduruntukmengidentifikasi
danmelaporkankesalahanpemberianobat
danKNC 0 10
EP 2 2.KesalahanpemberianobatdanKNC
dilaporkantepatwaktumenggunakan
prosedurbaku 0 10
EP 3 3.Ditetapkanpetugaskesehatanyang
bertanggungjawabmengambiltindakan
untukpelaporandiidentifikasi 0 10
EP 4 4.Informasipelaporankesalahanpemberian
obatdanKNCdigunakanuntukmemperbaiki
prosespengelolaandanpelayananobat.
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Obatemergensitersediapadaunit-unit
dimanaakandiperlukanataudapatterakses
segerauntukmemenuhikebutuhanyang
bersifatemergensi
10 10
EP 2 2.Adakebijakanyangmenetapkan
bagaimanaobatemergensidisimpan,dijaga
dandilindungidarikehilanganataupencurian
0 10
EP 3 3.Obatemergensidimonitordandiganti
secaratepatwaktusesuaikebijakan
Puskesmassetelahdigunakanataubila
kedaluwarsaataurusak 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1.Pelayananradiodiagnostikmemenuhi
standarnasional,undang-undangdan
peraturanyangberlaku. 10
EP 2 2.Pelayananradiodiagnostikdilakukan
secaraadekuat,teratur,dannyamanuntuk
memenuhikebutuhanpasien. 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1.Terdapatprogramkeamananradiasiyang
mengaturrisikokeamanandanantisipasi
bahayayangbisaterjadididalamataudiluar
unitkerja 10 10
EP 2 2.Programkeamananmerupakanbagiandari
programkeselamatandiPuskesmas,dan
wajibdilaporkansekurang-kurangnyasekali
setahunataubilaadakejadian 10 10
EP 3 3.Kebijakandanprosedurtertulisyang
mengaturdanmemenuhistandarterkait,
undang-undangdanperaturanyangberlaku. 10 10
EP 4 4.Kebijakandanprosedurtertulisyang
mengaturpenanganandanpembuangan
bahaninfeksiusdanberbahaya. 10 10
EP 5 5.Risikokeamananradiasiyang
diidentifikasidiimbangidenganproseduratau
peralatankhususuntukmengurangirisiko
(sepertiaprontimah,badgeradiasidanyang
sejenis)
10 10
radiodiagnostikdiberiorientasitentang
prosedurdanpraktikkeselamatan 10 10
radiodiagnostikmendapatpendidikanuntuk
prosedurbarudanbahanberbahaya 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 1.Ditetapkanpetugasyangmelakukan
pemeriksaandiagnostik 10 10
EP 2 2.Tersediapetugasyangkompetendan
pengalamanyangmemadaimelaksanakan
pemeriksaanradiodiagnostik 10 10
EP 3 3.Petugasyangkompetendanpengalaman
yangmemadaimenginterpretasihasil
pemeriksaan. 10 10
EP 4 4.Petugasyangkompetenyangmemadai,
memverifikasidanmembuatlaporanhasil
pemeriksaan 10 10
EP 5 5.Tersediastafdalamjumlahyangadekuat
untukmemenuhikebutuhanpasien 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkantentang
harapanwaktupelaporanhasilpemeriksaan. 10 10
EP 2 2.Ketepatanwaktupelaporanhasil
pemeriksaandiukur,dimonitor,danditindak
lanjuti 10 10
EP 3 3.Hasilpemeriksaanradiologidilaporkan
dalamkerangkawaktuuntukmemenuhi
kebutuhanpasien 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 8.3.5. SKOR Maksimal

EP 1 1.Adaprogrampemeliharaanperalatan
radiologidandilaksanakan 10 10
EP 2 2.Programtermasukinventarisasiperalatan
10 10
EP 3 3.Programtermasukinspeksidantesting
peralatan 10 10
EP 4 4.Programtermasukkalibrasidanperawatan
peralatan 10 10
EP 5 5.Programtermasukmonitoringdantindak
lanjut 10 10
EP 6 6.Adadokumentasiyangadekuatuntuk
semuatesting,perawatandankalibrasi
peralatan 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1.X-rayfilm,reagensiadansemua
perbekalanpentingditetapkan 10 10
EP 2 2.X-rayfilm,reagensiadanperbekalan
pentinglaintersedia 10 10
EP 3 3.Semuaperbekalandisimpandan
didistribusisesuaidenganpedoman 10 10
EP 4 4.Semuaperbekalandievaluasisecara
periodikuntukakurasidanhasilnya. 10 10
EP 5 5.Semuaperbekalandiberilabelsecara
lengkapdanakurat 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1.Pelayananradiologidibawahpimpinan
seseorangyangkompeten 10 10
EP 2 2.Pelayananradiologidilaksanakanoleh
petugasyangkompeten. 10 10
EP 3 3.Penanggungjawabpelayananradiologi
mengembangkan,melaksanakan,
mempertahankankebijakandanprosedur,
ditetapkandandilaksanakan. 10 10
melakukanpengawasanadministrasi
mempertahankanprogramkontrolmutu
EP 6 6.Penanggungjawabpelayananmemantau
danme-reviewpelayananradiologiyang
disediakan 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1.Adaprogramkontrolmutuuntuk
pelayananradiodiagnostik,dandilaksanakan.
10 10
EP 2 2.Programkontrolmututermasukvalidasi
metodetes. 10 10
EP 3 3.Programkontrolmututermasuk
pengawasanharianhasilpemeriksaan. 10 10
EP 4 4.Programkontrolmututermasukperbaikan
cepatbiladitemukankekurangan. 10 10
EP 5 5.Programkontrolmututermasuk
pendokumentasianhasildanlangkah-langkah
perbaikan. 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1.Terdapatstandarisasikodeklasifikasi
diagnosisdanterminologilainyangkonsisten
dansistematis 10 10
EP 2 2.Terdapatstandarisasikodeklasifikasi
diagnosisdanterminologiyangdisusunoleh
Puskesmas(minimal10besarpenyakit)
10 10
EP 3 3.Dilakukanpembakuansingkatan-singkatan
yangdigunakandalampelayanansesuai
denganstandarnasionalataulokal
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1.Ditetapkankebijakandanprosedurakses
petugasterhadapinformasimedis 10 10
EP 2 2.Aksespetugasterhadapinformasiyang
dibutuhkandilaksanakansesuaidengantugas
dantanggungjawab 10 10
EP 3 3.Aksespetugasterhadapinformasi
dilaksanakansesuaidengankebijakandan
prosedur 10 10
EP 4 4.Hakuntukmengaksesinformasitersebut
mempertimbangkantingkatkerahasiaandan
keamananinformasi
0 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1.Puskesmasmempunyairekammedisbagi
setiappasiendenganmetodaidentifikasi
yangbaku 10 10
EP 2 2.Sistempengkodean,penyimpanan,dan
dokumentasimemudahkanpetugasuntuk
menemukanrekampasientepatwaktu
maupununtukmencatatpelayananyang
diberikankepadapasien
10 10
EP 3 3.Adakebijakandanprosedurpenyimpanan
berkasrekammedisdengankejelasanmasa
retensisesuaiperaturanperundanganyang
berlaku. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1.Isirekammedismencakupdiagnosis,
pengobatan,hasilpengobatan,dan
kontinuitasasuhanyangdiberikan 0 10
EP 2 2.Dilakukanpenilaiandantindaklanjut
kelengkapandanketepatanisirekammedis 0 10
EP 3 3.Tersediaprosedurmenjagakerahasiaan
rekammedis 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.KondisifisiklingkunganPuskesmas
dipantausecararutin. 5 10
EP 2 2.Instalasilistrik,kualitasair,ventilasi,gas
dansistemlainyangdigunakandipantau
secaraperiodikolehpetugasyangdiberi
tanggungjawab 0 10
EP 3 3.Tersediasaranauntukmenanganimasalah
listrik/apiapabilaterjadikebakaran 0 10
EP 4 4.Tersediakebijakandanprosedurinspeksi,
pemantauan,pemeliharaandanperbaikan
0 10
EP 5 5.Inspeksi,pemantauan,pemeliharaan,dan
perbaikanalatdilakukansesuaidengan
prosedurdanjadwalyangditetapkan 0 10
EP 6 6.Dilakukandokumentasipelaksanaan,hasil
dantindaklanjutinspeksi,pemantauan,
pemeliharaandanperbaikanyangtelah
dilakukan. 0 10
Jumlah 5 60 8.33%

EP 1 1.Ditetapkankebijakandanprosedur
inventarisasi,pengelolaan,penyimpanandan
penggunaanbahanberbahaya
0 10
pengendaliandanpembuanganlimbah
berbahaya 0 10
EP 3 3.Dilakukanpemantauan,evaluasidan
tindaklanjutterhadappelaksanaankebijakan
danprosedurpenangananbahanberbahaya
0 10
EP 4 4.Dilakukanpemantauan,evaluasidan
tindaklanjutterhadappelaksanaankebijakan
danprosedurpenangananlimbahberbahaya
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Adarencanaprogramuntukmenjamin
lingkunganfisikyangaman 10
EP 2 2.Ditetapkanpetugasyangbertanggung
jawabdalamperencanaandanpelaksanaan
programuntukmenjaminlingkunganfisik
yangaman 10
EP 3 3.Programtersebutmencakupperencanaan,
pelaksanaan,pendidikandanpelatihan
petugas,pemantauan,danevaluasi 10
EP 4 4.Dilakukanmonitoring,evaluasidantindak
lanjutterhadappelaksanaanprogram
tersebut. 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Ditetapkankebijakandanproseduruntuk
memisahkanalatyangbersihdanalatyang
kotor,alatyangmemerlukansterilisasi,alat
yangmembutuhkanperawatanlebihlanjut
(tidaksiappakai),sertaalat-alatyang
membutuhkanpersyaratankhususuntuk
peletakannya
0 10
EP 2 2.Tersediaprosedursterilisasialat-alatyang
perludisterilkan 0 10
EP 3 3.Dilakukanpemantauanterhadap
pelaksanaanprosedursecaraberkala 0 10
EP 4 4.Apabilamemperolehbantuanperalatan,
persyaratan-persyaratanfisik,tehnis,maupun
petugasyangberkaitandengan
operasionalisasialattersebutdapatdipenuhi
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Dilakukaninventarisasiperalatanyang
adadiPuskesmas 10 10
EP 2 2.DitetapkanPenanggungjawabpengelola
alatukurdandilakukankalibrasiatauyang
sejenissecarateratur,danadabuktinya 0 10
EP 3 3.Adasistemuntukkontrolperalatan,
testing,danperawatansecararutin 0 10
EP 4 4.Hasilpemantauantersebut
didokumentasikan 0 10
penggantiandanperbaikanalatyangrusak
agartidakmengganggupelayanan
0 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 1.Adapenghitungankebutuhantenagaklinis
diPuskesmasdenganpersyaratankompetensi
dankualifikasi. 0 10
EP 2 2.Adacaramenilaikualifikasitenagauntuk
memberikanpelayananyangsesuaidengan
kewenangan 0 10
EP 3 3.Dilakukanproseskredensialyang
mencakupsertifikasidanlisensi 0 10
EP 4 4.Adaupayauntukmeningkatkan
kompetensitenagaklinisagarsesuai
persyaratandankualifikasi 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Dilakukanevaluasikinerjatenaga
kesehatanyangmemberikanpelayananklinis
secaraberkala 0 10
EP 2 2.Dilakukananalisisdantindaklanjut
terhadaphasilevaluasi 0 10
EP 3 3.Tenagakesehatanyangmemberikan
pelayananklinisberperanaktifdalam
meningkatkanmutupelayananklinis 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Tersediainformasimengenaipeluang
pendidikandanpelatihanbagitenaga
kesehatanyangmemberikanpelayananklinis 0 10
EP 2 2.AdadukungandarimanajemenPuskesmas
bagitenagakesehatanuntukmemanfaatkan
peluangtersebut 0 10
EP 3 3.Jikaadatenagakesehatanyangmengikuti
pendidikanataupelatihan,dilakukanevaluasi
penerapanhasilpelatihanditempatkerja. 0 10
EP 4 4.Dilakukanpendokumentasianpelaksanaan
kegiatanpendidikandanpelatihanyang
dilakukanolehtenagakesehatan.
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Setiaptenagakesehatanyangmemberikan
pelayananklinismempunyaiuraiantugas
danwewenangyangdidokumentasikan
denganjelas
0 10
EP 2 2.Jikatidaktersediatenagakesehatanyang
memenuhipersyaratanuntukmenjalankan
kewenangandalampelayananklinis,
ditetapkanpetugaskesehatandengan
persyaratantertentuuntukdiberikewenangan
khusus
0 10
EP 3 3.Apabilatenagakesehatantersebutdiberi
kewenangankhusus,dilakukanpenilaian
terhadappengetahuandanketerampilanyang
terkaitdengankewenangankhususyang
diberikan
0 10
terhadappelaksanaanuraiantugasdan
wewenangbagisetiaptenagakesehatan
0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 520
Total EP 1720
CAPAIAN 30.23%
I. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
BAB.IX.Peningkatan Mutu
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1.Adanyaperanaktiftenagaklinisdalam
merencanakandanmengevaluasimutu
layananklinisdanupayapeningkatan
keselamatanpasien. 10
EP 2 2.Ditetapkanindikatordanstandarmutu
klinisuntukmonitoringdanpenilaianmutu
klinis. 10
EP 3 3.Dilakukanpengumpulandata,analisis,dan
pelaporanmutuklinisdilakukansecara
berkala. 10
EP 4 4.PimpinanPuskesmasbersamatenagaklinis
melakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
hasilmonitoringdanpenilaianmutuklinis.
10
EP 5 5.Dilakukanidentifikasidandokumentasi
terhadapKejadianTidakDiharapkan(KTD),
KejadianTidakCedera(KTC),Kondisi
PotensialCedera(KPC),maupunKejadian
NyarisCedera(KNC).
10
penangananKTD,KTC,KPC,KNC,dan
risikodalampelayananklinis. 10
EP 7 7.JikaterjadiKTD,KTC,danKNC
dilakukananalisisdantindaklanjut. 10
EP 8 8.Risiko-risikoyangmungkinterjadidalam
pelayananklinisdiidentifikasi,dianalisisdan
ditindaklanjuti. 10
EP 9 9.Dilakukananalisisrisikodanupaya-upaya
untukmeminimalkanrisikopelayananklinis 10
EP 10 10.Berdasarkanhasilanalisisrisiko,adanya
kejadianKTD,KTC,KPC,danKNC,upaya
peningkatankeselamatanpasiendirencanakan,
dilaksanakan,dievaluasi,danditindaklanjuti
10
Jumlah 0 100

EP 1 1.Dilakukanevaluasidanperbaikanperilaku
dalampelayananklinisolehtenagaklinis
dalampelayananklinisyangmencerminkan
budayakeselamatandanbudayaperbaikan
yangberkelanjutan.
10
EP 2 2.Budayamutudankeselamatanpasien
diterapkandalampelayananklinis 10
EP 3 3.Adaketerlibatantenagaklinisdalam
kegiatanpeningkatanmutuyangditunjukkan
dalampenyusunanindikatoruntukmenilai
perilakudalampemberianpelayananklinis
danide-ideperbaikan
10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Dialokasikansumberdayayangcukup
untukkegiatanperbaikanmutulayananklinis
danupayakeselamatanpasien. 10
EP 2 2.Adaprogram/kegiatanpeningkatanmutu
layananklinisdankeselamatanpasienyang
disusundandirencanakanolehtenagaklinis.
10
EP 3 3.Program/kegiatantersebutdilaksanakan
sesuairencana,dievaluasi,danditindaklanjuti
10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Dilakukanidentifikasifungsidanproses
pelayananyangprioritasuntukdiperbaiki
dengankriteriayangditetapkan 10
EP 2 2.Terdapatdokumentasitentangkomitmen
danpemahamanterhadappeningkatanmutu
dankeselamatansecaraberkesinambungan
ditingkatkandalamorganisasi 10
EP 3 3.Setiaptenagaklinisdanmanajemen
memahamipentingnyapeningkatanmutudan
keselamatandalamlayananklinis 10
EP 4 4.KepalaPuskesmasbersamadengantenaga
klinismenetapkanpelayananprioritasyang
akandiperbaiki 10
klinismenyusunrencanaperbaikanpelayanan
prioritasyangditetapkandengansasaranyang
jelas 10
klinismelaksanakankegiatanperbaikan
pelayananklinissesuaidenganrencana
10
kegiatanperbaikanpelayananklinis 10
Jumlah 0 70

EP 1 1.Standar/prosedurlayananklinisdisusundan
dibakukandidasarkanatasprioritasfungsidan
prosespelayanan 10
EP 2 2.Standartersebutdisusunberdasarkanacuan
yangjelas 10
EP 3 3.Tersediadokumenyangmenjadiacuan
dalampenyusunanstandar 10
EP 4 4.Ditetapkanprosedurpenyusunan
standar/prosedurlayananklinis 10
EP 5 5.Penyusunanstandar/prosedurlayananklinis
sesuaidenganprosedur 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Disusundanditetapkanindikatormutu
layananklinisyangtelahdisepakatibersama 10
EP 2 2.Ditetapkansasaran-sasarankeselamatan
pasiensebagaimanatertulisdalamPokok
Pikiran. 10
EP 3 3.Dilakukanpengukuranmutulayananklinis
mencakupaspekpenilaianpasien,pelayanan
penunjangdiagnosis,penggunaanobat
antibiotika,danpengendalianinfeksi
nosokomial
10
EP 4 4.Dilakukanpengukuranterhadapindikator-
indikatorkeselamatanpasiensebagaimana
tertulisdalamPokokPikiran 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Adapenetapantargetmutulayananklinis
dankeselamatanpasienyangakandicapai 10
EP 2 2.Targettersebutditetapkandengan
mempertimbangkanpencapaianmutuklinis
sebelumnya,pencapaianoptimalpadasarana
kesehatanyangserupa,dansumberdayayang
dimiliki
10
EP 3 3.Prosespenetapantargettersebutmelibatkan
tenagaprofesikesehatanyangterkait
10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Datamutulayananklinisdankeselamatan
pasiendikumpulkansecaraperiodik
10
pasiendidokumentasikan 10
pasiendianalisisuntukmenentukanrencana
danlangkah-langkahperbaikanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasien
10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Adakejelasansiapayangbertanggung
jawabuntukpeningkatanmutulayananklinis
dankeselamatanpasien
10
EP 2 2.Terdapattimpeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasienyangberfungsi
denganbaik 10
EP 3 3.Adakejelasanuraiantugasdantanggung
jawabtim 10
EP 4 4.Adarencanadanprogrampeningkatan
mutulayananklinisdankeselamatanpasien
yangdilaksanakansesuaidenganrencana
yangdisusun
10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Datamonitoringmutulayananklinisdan
keselamatandikumpulkansecarateratur 10
EP 2 2.Dilakukananalisisdandiambilkesimpulan
untukmenetapkanmasalahmutulayanan
klinisdanmasalahkeselamatanpasien 10
EP 3 3.Dilakukananalisispenyebabmasalah 10
EP 4 4.Ditetapkanprogram-programperbaikan
mutuyangdituangkandalamrencana
perbaikanmutu 10
EP 5 5.Rencanaperbaikanmutulayananklinisdan
keselamatanpasiendisusundengan
mempertimbangkanpeluangkeberhasilan,dan
ketersediaansumberdaya 10
EP 6 6.AdakejelasanPenanggungjawabuntuk
melaksanakankegiatanperbaikanyang
direncanakan 10
EP 7 7.AdakejelasanPenanggungjawabuntuk
memantaupelaksanaankegiatanperbaikan 10
EP 8 8.Adatindaklanjutterhadaphasil
pemantauanupayapeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasien 10
Jumlah 0 80

EP 1 1.Petugasmencatatpeningkatansetelah
pelaksanaankegiatanpeningkatanmutu
layananklinisdankeselamatanpasien 10
EP 2 2.Dilakukanevaluasiterhadaphasilpenilaian
denganmenggunakanindikator-indikator
untukmenilaiadanyaperbaikan 10
EP 3 3.Hasilperbaikanditindaklanjutiuntuk
perubahanstandar/prosedurpelayanan. 10
EP 4 4.Dilakukanpendokumentasianterhadap
keseluruhanupayapeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasien 10
Jumlah 0 40

distribusiinformasidankomunikasihasil-
hasilpeningkatanmutulayananklinisdan
keselamatanpasien 10
EP 2 2.Prosesdanhasilkegiatanpeningkatanmutu
layananklinisdankeselamatanpasien
disosialisasikandandikomunikasikankepada
semuapetugaskesehatanyangmemberikan
pelayananklinis
10
sosialisasidankomunikasitersebut 10
EP 4 4.Dilakukanpelaporanhasilpeningkatan
keDinasKesehatanKabupaten/Kota 10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN
IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
PK).
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 125 590
2 355 1210
3 30 320
4 95 530
5 130 1010
6 35 290
7 600 1505
8 520 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1890 7755
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
21.19%
39.44%
9.38%
17.92%
12.87%
12.07%
39.74%
30.23%
0.00%
24.37%

14.2.a. File A.1. Laporan Skoring Akreditasi Puskesmas Rev 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

14.2.a. File A.1. Laporan Skoring Akreditasi Puskesmas Rev 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 125

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

KRITERIA 2.1.5. SKOR

KRITERIA 2.2.1. SKOR

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.3.3. SKOR

KRITERIA 2.3.4. SKOR

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2.3.7. SKOR

KRITERIA 2.3.9. SKOR

KRITERIA 2.3.10. SKOR

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.12. SKOR

KRITERIA 2.3.13. SKOR

KRITERIA 2.3.14. SKOR

KRITERIA 2.3.15. SKOR

KRITERIA 2.3.16. SKOR

KRITERIA 2.3.17. SKOR

KRITERIA 2.4.1. SKOR

KRITERIA 2.4.2. SKOR

KRITERIA 2.5.1. SKOR

KRITERIA 2.5.2. SKOR

KRITERIA 2.6.1. SKOR

Total Skor 355

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 3.1.2. SKOR

KRITERIA 3.1.3. SKOR

KRITERIA 3.1.4. SKOR

KRITERIA 3.1.5. SKOR

KRITERIA 3.1.6. SKOR

KRITERIA 3.1.7. SKOR

FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 4.1.2. SKOR

KRITERIA 4.1.3. SKOR

KRITERIA 4.2.1. SKOR

KRITERIA 4.2.2. SKOR

KRITERIA 4.2.3. SKOR

KRITERIA 4.2.4. SKOR

KRITERIA 4.2.5. SKOR

KRITERIA 4.2.6 SKOR

KRITERIA 4.3.1. SKOR