PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
DINAS KESEHATAN KABUPATEN WONOSOBO

DENGAN

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP WATUMALANG

TENTANG

PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORAT KLINIK

BAGI PASIEN

PERIODE
1 MEI 2013 1 MEI 2014
 PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA

UPTD LABORATORIUM KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WONOSOBO

DENGAN

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP WATUMALANG

TENTANG

PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK

BAGI PASIEN

Nomor : 445.9/ 040.1/labkes / V/ 2013

Nomor : ..... / / V / 2013

Pada hari ini, Rabu tanggal satu bulan Mei tahun dua ribu tiga belas yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : Tutik Eka Haryani, SKM

Jabatan : Kepala UPTD
Instansi : UPTD Instalasi Laboratorium Kesehatan
Alamat kedudukan : Jln. A. Yani No. 02 Kota Wonosobo 56311
Telephon/ Fax : 0286 321033 / 0286 321319

Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut berdasarkan Keputusan Bupati Wonosobo
nomor . . . . . . tanggal 28 September 2008 yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KESATU;

2. Nama : dr Dian Hayu Noormawati

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap
Instansi : UPTD Puskesmas Rawat Inap Watumalang
Alamat : Jln. Kyai Jebeng Lintang no. Welahan Kelurahan Wonoroto
kedudukan : Kec. Watumalang
Telephon/ Fax : 08122841278
Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut berdasarkan Keputusan Bupati Wonosobo
nomor . . . tanggal . . . . . . . . . . 200 , untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.
Bahwa PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama sama disebut PARA
PIHAK dan secara sendiri sendiri disebut PIHAK.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama ( selanjutnya
disebut Perjanjian ) dengan ketentuan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
Perjanjian ini.

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan kerja sama PARA
PIHAK dalam pelayanan pemeriksaan laborat klinik bagi Pasien rawat inap maupun rawat
jalan di UPTD Puskesmas Rawat Inap watumalang.

Pasal 2
BENTUK KERJASAMA

1. PIHAK KESATU akan memberikan pelayanan berupa pemeriksaan klinik kepada

pasien rawat inap dan rawat jalan yang tidak dapat dilaksanakan oleh pihak KESATU
2. Pemeriksaan Laborat yang dimaksud dalam ayat meliputi :
a. Darah Lengkap
b. Trigliseride
c. HDL/LDL
d. SGOT/SGPT
e. Billirubin Total, Direct, Indirect
f. Creatinin
g. Ureum

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KESATU

1. Menyediakan pelayanan pemeriksaan Laborat sesuai permintaan dari PIHAK KEDUA

2. Menyampaikan hasil pemeriksaan klinik dalam waktu kurang dari 1 jam kepada
PIHAK KEDUA melalui telepon atau layanan pesan singkat
3. Memberikan rincian biaya pemeriksaan klinik yang diterima oleh PIHAK KEDUA
 Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Menyerahkan spesimen pemeriksaan laborat kepada PIHAK PERTAMA

2. Memungut biaya retribusi pemeriksaaan klinik yang dilakukan PIHAK PERTAMA
kepada pasien sesuaidengan PERDA No.9 Tahun 2009
3. Menyerahkan biaya retribusi pemeriksaan klinik kepada PIHAK PERTAMA

Pasal 5
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 1 Mei 2013 dan berakhir pada tanggal 1 Mei 2014
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang apabila terdapat kesepakatan diantara PARA PIHAK

Pasal 6
PENUTUP

1. Apabila ada perubahan biaya retribusi, maka PIHAK KESATU akan membeitahukan
perubahan tersebut secara tertulis kepada PIHAK KEDUA selambat-lambatnya
7(tujuh) hari sebelum masa berlaku biaya retribusi yang lama berakhir
2. Apabila terjadi penyimpangan dari ketentuan-ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini
yang dilakukan oleh salah satu pihak, baik disengaja maupun tidak disengaja, maka
masing-masing pihak berhak mengambil keputusan secara sepihak
3. Apabila terjadi perselisihan mengenai kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat setuju
untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat

Demikian surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) serta masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

KEPALA UPTD LABKESDA KEPALA UPTD PUSKESMAS

WONOSOBO RAWAT INAP WATUMALANG

Tutik Eka Haryani, SKM dr. Dian Hayu Noormawati

NIP.195804191982012003 NIP.197807252008012018

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN WONOSOBO

Dr. RM. Okie Hapsoro BP., M.Kes MMR

NIP. 196411061998031001
 Sultan Hasanuddin, raja Goa Sulawesi. Inilah raja Islam yang melakukan
perlawanan terhadap Belanda di abad ke 17. Perlawanannya terhadap Belanda
dimulai dengan membantu perlawanan rakyat Maluku; karena dimasa neneknya
menjadi raja yaitu Sultan Alaudin, Maluku dibantu Makasar mengusir Belanda
yang berbuat sewenang wenang di situ. Belanda dipatahkan dengan berbagai
cara, diantaranya dengan memboikot di bidang ekonomi,pengiriman pasukan dan
senjata ke Makasar. Awal mula Sultan Hasanudin terpaksa menerima,selanjut nya
Sultan Hassanudin melakukan penyerangan, sayang usia sultan singkat. Dia
meninggal pada usia 41 tahun.
Sultan Hasanuddin di lahirkan pada tanggal 12 Januari 1629; putra Sultan
Muhammad Said dari kerajaan Goa dan ibundanya berasal dari Bone. Nama kecil
Sultan Hasanuddin ialah I MALLABASI dan diberi gelar Daeng Mattawang. Dia
bukan putra mahkota (anak Mattola), tetapi dia terkenal cerdik; karena
kepintarannya dia diangkat diangkat sebagai duta selama dua tahun.
Ayahnya meninggal mendadak, suasana kesultanan menjadi panas.
Kalangan Kraton tidak menyetujui jika Hasanudin menggantikan Ayahnya sebagai
raja, karena dia bukan putra mahkota. Putra Mahkota yang bernama Karaeng
Pattinggaloang tidak bersedia menjadi raja, akhirnya I Mallabasi ( Daeng
Mattawang ) diangkat menjadi Sultan Goa yang ke XVI, dilantik tahun 1653
bergelar Sultan Hasanudin, yang memerintah sampai tahun 1669.