Puskesmas : Kampung Melayu

Bulan : Agustus 2015

Form 6 : KB
Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana Jumlah Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi cara modern Jumlah peserta KB Pasca salin Menurut Metode Kontrasepsi Modern
NO Desa Jumlah Jumlah KB Pasca PUS 4T
KB Aktif Komplikasi Kegagalan DO Kondom pil Suntik AKDR Implant MOW MOP Kondom pil Suntik AKDR Implant MOW MOP
Pus Pus 4 T Salin Ber-KB

1 Purwodadi 122 8 86 0 7 0 0 0 2 10 39 9 22 4 0 0 0 1 0 0 0 0
2 S.Sudiarjo 134 10 84 0 8 0 0 0 3 15 28 6 26 6 0 0 0 1 0 0 0 0
3 Kp Melayu 309 30 257 0 29 0 0 0 10 47 104 9 67 20 0 0 0 3 0 0 0 0
4 St Baru 212 28 191 0 26 0 0 0 19 25 75 8 59 5 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kp Sajad 92 4 81 0 3 0 0 0 5 13 26 7 25 5 0 0 0 1 0 0 0 0
6 Air Mundu 54 3 47 0 3 0 0 0 3 13 11 5 21 1 0 0 0 1 0 0 0 0

Puskesmas 923 83 746 0 76 0 0 0 42 123 283 44 220 41 0 0 0 7 0 0 0 0

Puskesmas : Kampung Melayu
Bulan : Agustus 2015

Form 2 : Persalinan dan Nifas

Persalinan ditolong Nakes (PN) Persalinan Komplikasi Kunjungan Nifas
NO DESA BULIN PN diNon ditolong Maternal VIT A NIFAS
PN PN Di Faskes KF 1 KF 2 KF 3
Faskes Non Nakes Ditangani
1 Purwodadi 15 10 10 0 0 0 10 10 10 7
2 S.Sudiarjo 16 6 6 0 0 0 6 6 6 6
3 Kp Melayu 35 21 17 4 0 2 21 21 21 19
4 St Baru 25 16 16 0 0 1 16 16 16 15
5 Kp Sajad 11 7 6 1 0 1 7 7 7 6
6 Air Mundu 6 5 5 0 0 0 5 5 5 4

Puskesmas 108 65 60 5 0 4 65 65 65 57
Puskesmas : Kampung Melayu
Bulan : Agustus 2015

Form 1 : ANC
Status T Bumil Deteksi resiko Rujukan kasus resti Periode input Data
No Desa Penduduk Bumil Buku KIA K1 K4 FE 1 FE 3
T1 T2 T3 T4 T5 T2+ Nakes Masy Maternal Neo Bulan Tahun
1 Purwodadi 728 15 10 10 9 10 10 10 5 3 10 9 0 0 0 0 Agustus 2015
2 S.Sudiarjo 796 17 8 8 9 8 8 8 4 2 8 9 0 0 0 1 Agustus 2015
3 Kp Melayu 1766 36 25 25 24 25 25 25 15 11 25 24 1 0 2 2 Agustus 2015
4 St Baru 1248 26 18 18 16 18 18 18 12 9 18 16 1 0 1 1 Agustus 2015
5 Kp Sajad 542 12 9 9 8 9 9 9 5 4 9 8 1 0 1 0 Agustus 2015
6 Air Mundu 349 7 6 6 6 6 6 6 4 3 6 6 1 0 0 0 Agustus 2015

Puskesmas 5429 113 76 76 72 76 76 76 45 32 0 76 72 4 0 4 4 Agustus 2015

Puskesmas : Kampung Melayu
Bulan : Agustus 2015

Form 4 : Kematian
Jumlah SEBAB KEMATIAN IBU jumlah Bayi Jumlah Bayi Jlh Kab/Kota
NO Desa Kematian Perdarahan Hypertensi Infeksi GGN sistem peredaran Lain Lain Lahir Lahir Melaksanakan
ibu Dalam Kehamilan darah9Jantung,Stroke,dll) Hidup Mati AMP
1 Purwodadi 10 0
2 S.Sudiarjo 6 0
0
3 Kp Melayu
4 St Baru
NIHIL 21
16 0
5 Kp Sajad 7 0
6 Air Mundu 5 0

Puskesmas 65 0
Puskesmas : Kampung Melayu
Bulan : Agustus 2015

Form 5 : ANC Terpadu

HB KEK Protein urine Gula Darah INTEGRASI PGOGRAM Pelaksanaan kelas ibu hamil
KEK
Pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak (PPIA) Pencegahan malaria dlm kehamilan (PMDK) TB dalam kehamilan Kecacingan dalam kehamilan pencegahan IMS Pencegahan Hep B Desa Jlh kelas jlh bumil jlh suami Jlh Bidan

No Desa Diperiksa Anemia Anemia lila <23.5

ibu hamil ibu hamil ibu hamil Ibu hamil HIV + bumil bumil bumil bumil bumil bumil bumil bumil bumil bumil bumil bumil bumil bumil bumil bumil Melaks ibu hamil yg ikut yg ikut melaku
Diperiksa Diperiksa Positif + Diperiksa GD > 140g/dl
8-11 g/DL < 8 g/DL Cm
HB datang ditawarkan dites HIV Persalinan persalinan dapat diperiksa malaria dapat diperiksa dahak di obati diperiksa tes IMS + diobati diperiksa Anki diobati diperiksa tes diobati Kelas yang kelas kelas kan kelas

dgn HIV + tes HIV pervaginam SC kelambu RDT (+) Kina/ACT dahak + TB IMS Ankilostomalostoma + Hep B Hep B + bumil terbentuk ibu hamil ibu hamil ibu hamil

1 Purwodadi 10 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 10 0 1
2 S.Sudiarjo 8 2 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 8 0 1
3 Kp Melayu 25 1 0 25 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 25 0 1
4 St Baru 18 2 0 18 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 18 0 1
5 Kp Sajad 9 2 0 9 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 9 0 1
6 Air Mundu 6 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 6 0 1

Puskesmas 76 7 0 76 3 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 6 6 76 0 6
Puskesmas : Kampung Melayu
Bulan : Agustus 2015

Form 3 : Sumber Daya

jumlah Desa Jumlah Puskesmas Jlh Fasyankes mampu yan KB sesuai standar Dokter Umum Bidan Dukun Beranak
jlh jlh ada jlh perawatan Jlh Dukun
jlh PKM jlh PKM jlh PKM jlh PKM jlh PKM Jlh jlh total Bidan Jlh Bidan Jlh bidan jlh bidan

No Desa jlh jlh desa rumah dokter Bermitra

Total dg Ruang PKRT mampu melaks melaks DU Bidan diPKM didesa tinggal punya
jlh desa PKM Poskesdes Polindes Jlh total jlh DU Jlh Dukun
posyandu poskesdes melaksanakan tunggu umum jlh perawatan poned
pkm Bersalin PP-Ktp kelas sufas diPKM didesa bidan kit

kelahiran
P4K bumil

1 Purwodadi 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1
2 S.Sudiarjo 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1
3 Kp Melayu 1 1 0 1 0 1 2 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 2 1 1 12 6 1 1 1 1 1
4 St Baru 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1
5 Kp Sajad 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1
6 Air Mundu 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0

Puskesmas 6 6 3 6 0 1 2 0 0 1 1 1 6 1 1 3 3 7 1 1 12 6 6 6 6 5 5