Kasus 01

FORMULIR PENGKAJIAN KELUARGA SEHAT

Provinsi : Jawa Timur Kecamatan : Dau NOID : 0 5 1 4 0 1

Kabupaten/Kota : Malang Desa/Kelurahan : Landungsari RT RW Nomor

Umur Indikator Keluarga Sehat

Hub. Mengikuti
No. Nama Bersalin di Imunisasi ASI Pertumbu Schizopre- Tidak Jamban
Th Bl dng KK program TB Paru Hipertensi Air bersih JKN/ASKES
Yankes lengkap eksklusif han balita nia merokok keluarga
KB
KB SALIN IMUN ASI TUMBUH TB HIPER SCHIZO ROKOK AIR JAMBAN JKN

1. Toha 35 1 N N N N N N N N T Y Y Y
2. Anita 30 2 Y N N N N N N N Y Y Y Y
3. Farida 12 3 N N N N N N N N N N N Y
4. Badi 4 3 N N N N Y N N N N N N T
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Rekapitulasi Y N N N Y N N N T Y Y Y
Kode pengisian : (Y = Ya, T = Tidak, N = Null/Tidak relevan/Tidak diukur)
Kasus 02

FORMULIR PENGKAJIAN KELUARGA SEHAT

Provinsi : Jawa Timur Kecamatan : Dau NOID : 0 5 1 4 0 2

Kabupaten/Kota : Malang Desa/Kelurahan : Landungsari RT RW Nomor

Umur Indikator Keluarga Sehat

Hub. Mengikuti
No. Nama Bersalin di Imunisasi ASI Pertumbu Schizopre- Tidak Jamban
Th Bl dng KK program TB Paru Hipertensi Air bersih JKN/ASKES
Yankes lengkap eksklusif han balita nia merokok keluarga
KB
KB SALIN IMUN ASI TUMBUH TB HIPER SCHIZO ROKOK AIR JAMBAN JKN

1. Subari 62 1 N N N N N N T N Y Y Y T
2. Maryam 50 2 N N N N N N N N N Y Y T
3. Ahmad 25 4 N N N N N N N N N Y Y T
4. Fatonah 19 3 T Y N N N N N N Y Y Y T
5. Irfan 4 5 N N N N Y N N N N N N T
6. Rohayah 7 5 N N N T Y N N N N N N T
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Rekapitulasi T Y N T Y N T N Y Y Y T
Kode pengisian : (Y = Ya, T = Tidak, N = Null/Tidak relevan/Tidak diukur)