DOKUMEN PEMBINAAN KEDISIPLINAN PEGAWAI

1. Buku Kegiatan Kerja Pegawai

No Hari, Tanggal, Jam Kegiatan dan tempat Kegiatan Keluaran (Lembar, buah, dll )
1 2 3 4

Keterangan
Kolom 1 : cukup jelas
Kolom 2 : cukup jelas
Kolom 3 : diisi dengan nama/jenis kegiatan dan lokasi kegiatan (khusus untuk kegiatan diluar kantor)
Kolom 4 : diisi dengan keterangan keluaran kegiatan yang dapat berupa surat, lembar, kali, buah dan diisi sebagainya.

2. Bagi pegawai yang tidak melaksanakan ketentuan jam kerja sebagaimana mestinya agar diberikan bukti tertulis, antara lain:
No Alasan pegawai tidak melaksanakan ketentuan jam kerja Bukti Tertulis
a. Melaksanakan tugas belajar, pendidikan dan pelatihan, dan Surat perintah tugas dari Bupati/Kepala BKPSDM/Kepala OPD
yang sejenisnya
b. Melaksanakan tugas dinas luar kantor Surat Perintah Tugas dari Bupati/Sekda/Kepala OPD
c. Cuti Surat Cuti
d. Izin sakit -Surat persetujuan izin dari Kepala OPD atau pejabat lain yang ditunjuk, apabila
sakit 2 hari;
-Surat Keterangan Dokter apabila sakit > 2 hari
e. Izin keperluan pribadi Surat persetujuan izin dari Kepala OPD atau pejabat lain yang ditunjuk
f. Terlambat masuk kerja atau mendahului pulang lebih awal Surat persetujuan dari Kepala OPD atau pejabat lain yang ditunjuk
g. Peralatan perekaman sidik jari rusak/sidik jari pegawai tidak Surat persetujuan dari Kepala OPD atau Pejabat yang ditunjuk
dapat terekam/lupa tidak melakukan perekaman sidik jari
h. Tidak masuk kerja tanpa keterangan atau tanpa persetujuan Data perekaman sidik jari
izin Kepala OPD atau Pejabat lain yang ditunjuk
 SURAT PERMOHONAN IZIN TIDAK MASUK KERJA
Nomor : ....................................................

Kepada Yth. Kepala .................................

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
Mohon izin tidak masuk kerja selama ..................... hari pada hari ............................. karena sakit/memeriksakan kesehatan/melaksanakan
hajat pernikahan/melayat .........................................
Limau Pit, .............................
Atasan Langsung Pemohon Izin

.................................. ...................................

SURAT PERMOHONAN IZIN TIDAK MASUK KERJA

Nomor : ....................................................

Kepada Yth. Kepala .................................

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
Kami memberikan/tidak memberikan izin untuk tidak masuk kerja selama ............. hari, pada hari ..................... Tanggal ................................

Limau Pit, .............................

Kepala ...................................

...................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
PUSKESMAS LIMAU PIT
Jln. Raya Muning Agung Desa Lemeu Pit Kec. Lebong Sakti

BUKU KERJA HARIAN

ASN

NAMA : RISKA, Amd.Kep

NIP : 19860512 201001 2 020
JABATAN : STAF PUSKESMAS LIMAUPIT
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2017
BUKU KERJA HARIAN APARATUR SIPIL NEGARA
N HARI / JAM KELUARAN
KEGIATAN TEMPAT PARAF
O TANGGAL MULAI AKHIR HASIL
1 Selasa/01-08-2017 08.00 08.15 Apel pagi PKM Limaupit
08.20 08.30 Pencatatan suhu vaksin + persiapan vaksin bias PKM Limaupit
08.40 11.00 Merekap laporan bulanan PKM Limaupit
11.30 13.30 Pelayanan imunisasi PKM Limaupit
13.45 14.00 Apel Siang PKM Limaupit
2. Rabu / 02-08-2017 08.00 08.15 Apel pagi PKM Limaupit
08.20 08.30 Pencatatan suhu vaksin + persiapan vaksin bias PKM Limaupit
08.35 09.00 Senam Prolanis PKM Limaupit
09.30 12.00 Pelayanan imunisasi PKM Limaupit
13.45 14.00 Apel Siang PKM Limaupit
3 Kamis/03-08-2017 08.00 08.15 Apel pagi PKM Limaupit
08.20 08.30 Pencatatan suhu vaksin + persiapan vaksin bias PKM Limaupit
09.00 10.00 Mengantar Laporan + Pengambilan vaksin DINKES SPT Ka. Puskesmas
10.30 13.00 Pelayanan Imunisasi PKM Limaupit
13.45 14.00 Apel Siang PKM Limaupit
4 Jumat /04-08-2017 08.00 08.15 Apel pagi PKM Limaupit
08.20 08.30 Pencatatan suhu vaksin + persiapan vaksin bias PKM Limaupit
09.00 10.30 Pelayanan imunisasi PKM Limaupit
10.45 11.00 Apel Siang PKM Limaupit
5 Sabtu/05-08-2017 08.00 08.15 Apel pagi PKM Limaupit
08.20 08.30 Pencatatan suhu vaksin + persiapan vaksin bias PKM Limaupit
09.00 13.00 Pelayanan poli umum PKM Limaupit
13.15 13.30 Apel Siang PKM Limaupit
6 Senin/07-08-2017 08.00 08.15 Apel pagi PKM Limaupit
08.20 08.30 Pencatatan suhu vaksin + persiapan vaksin PKM Limaupit
09.00 11.00 Posyandu Balita Uj.Tanjung III SPT Ka. Puskesmas
11.15 13.00 Pelayanan Imunisasi IPV PKM Limaupit
13.45 14.00 Apel Siang PKM Limaupit
BUKU KERJA HARIAN APARATUR SIPIL NEGARA
N HARI / JAM KELUARAN
KEGIATAN TEMPAT PARAF
O TANGGAL MULAI AKHIR HASIL
7 Selasa/08-08-2017 08.00 08.15 Apel pagi PKM Limaupit
08.20 08.30 Pencatatan suhu vaksin + persiapan vaksin PKM Limaupit
09.00 11.00 Posyandu Balita Uj.Tanjung II SPT Ka. Puskesmas
11.15 13.00 Pelayanan Imunisasi IPV PKM Limaupit
13.45 14.00 Apel Siang PKM Limaupit
8 Rabu/09-08-2017 08.00 08.15 Apel pagi PKM Limaupit
08.20 08.30 Pencatatan suhu vaksin + persiapan vaksin PKM Limaupit
08.35 08.50 Senam Prolanis PKM Limaupit
09.00 11.00 Posyandu Balita Uj. Tanjung I SPT Ka. Puskesmas
11.15 13.00 Pelayanan Imunisasi IPV PKM Limaupit
13.45 14.00 Apel Siang PKM Limaupit
9 Kamis/10-08-2017 08.00 08.15 Apel pagi PKM Limaupit
08.20 08.30 Pencatatan suhu vaksin + persiapan vaksin PKM Limaupit
09.00 11.00 Posyandu Balita Muning Agung SPT Ka. Puskesmas
11.15 13.00 Pelayanan Imunisasi IPV PKM Limaupit
13.45 14.00 Apel Siang PKM Limaupit
10 Jumat/11-08-2017 08.00 08.15 Apel pagi PKM Limaupit
08.20 08.30 Pencatatan suhu vaksin + persiapan vaksin PKM Limaupit
09.00 10.30 Posyandu Balita Magelang Baru SPT Ka. Puskesmas
10.45 11.00 Apel Siang PKM Limaupit
11 Sabtu/12-08-2017 08.00 08.15 Apel pagi PKM Limaupit
08.20 08.30 Pencatatan suhu vaksin + persiapan vaksin PKM Limaupit
09.00 11.00 Posyandu Balita Limaupit SPT Ka. Puskesmas
11.30 13.00 Pelayanan poli umum PKM Limaupit
13.15 13.30 Apel Siang PKM Limaupit
12 Senin/14-08-2017 08.00 08.15 Apel pagi PKM Limaupit
08.20 08.30 Pencatatan suhu vaksin + persiapan vaksin PKM Limaupit
09.00 11.00 Posyandu Balita Suka Bumi SPT Ka. Puskesmas
11.15 13.00 Pelayanan Imunisasi IPV PKM Limaupit
13.45 14.00 Apel Siang PKM Limaupit
BUKU KERJA HARIAN APARATUR SIPIL NEGARA
N HARI / JAM KELUARAN
KEGIATAN TEMPAT PARAF
O TANGGAL MULAI AKHIR HASIL
13 Selasa/15-08-2017 08.00 08.15 Apel pagi PKM Limaupit
08.20 08.30 Pencatatan suhu vaksin + persiapan vaksin PKM Limaupit
09.00 11.00 Posyandu Balita Tabeak Kauk SPT Ka. Puskesmas
11.15 13.00 Pelayanan Imunisasi IPV PKM Limaupit
13.45 14.00 Apel Siang PKM Limaupit
14 Rabu/16-08-2017 08.00 08.15 Apel pagi PKM Limaupit
08.20 08.30 Pencatatan suhu vaksin + persiapan vaksin PKM Limaupit
08.35 08.50 Senam Prolanis PKM Limaupit
09.00 11.00 Posyandu Balita Tabeak Dipoa SPT Ka. Puskesmas
11.15 13.00 Pelayanan Imunisasi IPV PKM Limaupit
13.45 14.00 Apel Siang PKM Limaupit
15 Jumat/18-08-2017 08.00 08.15 Apel pagi PKM Limaupit
08.20 08.30 Pencatatan suhu vaksin PKM Limaupit
09.00 10.30 Pelayanan imunisasi PKM Limaupit
10.45 11.00 Apel Siang PKM Limaupit
16 Sabtu/19-08-2017 08.00 08.15 Apel pagi PKM Limaupit
08.20 08.30 Pencatatan suhu vaksin PKM Limaupit
09.00 13.00 Pelayanan poli umum PKM Limaupit
13.15 13.30 Apel Siang PKM Limaupit
17 Senin/21-8-2017 08.00 08.15 Apel pagi PKM Limaupit
08.20 08.30 Pencatatan suhu vaksin PKM Limaupit
09.00 10.30 Pelayanan Imunisasi PKM Limaupit
11.00 13.40 Bimbingan Akreditasi PKM Limaupit
13.45 14.00 Apel Siang PKM Limaupit
18 Selasa/22-8-2017 08.00 08.15 Apel pagi PKM Limaupit
08.20 08.30 Pencatatan suhu vaksin PKM Limaupit
09.00 13.00 Pelayanan Imunisasi PKM Limaupit
13.45 14.00 Apel Siang PKM Limaupit
BUKU KERJA HARIAN APARATUR SIPIL NEGARA
N HARI / JAM KELUARAN
KEGIATAN TEMPAT PARAF
O TANGGAL MULAI AKHIR HASIL
19 Rabu/23-08-2017 08.00 08.15 Apel pagi PKM Limaupit
08.20 08.50 Senam Prolanis PKM Limaupit
08.35 08.50 Pencatatan suhu vaksin PKM Limaupit
09.00 13.00 Pelayanan Imunisasi PKM Limaupit
13.45 14.00 Apel Siang PKM Limaupit
20 Kamis/24-08-2017 08.00 08.15 Apel pagi PKM Limaupit
08.20 08.30 Pencatatan suhu vaksin PKM Limaupit
09.00 13.00 Pelayanan Imunisasi PKM Limaupit
13.45 14.00 Apel Siang PKM Limaupit
21 Jumat/25-08-2017 08.00 08.15 Apel pagi PKM Limaupit
08.20 08.30 Pencatatan suhu vaksin PKM Limaupit
09.00 10.30 Pelayanan imunisasi PKM Limaupit
10.45 11.00 Apel Siang PKM Limaupit
22 Sabtu/26-08-2017 08.00 08.15 Apel pagi PKM Limaupit
08.20 08.30 Pencatatan suhu vaksin PKM Limaupit
09.00 13.00 Pelayanan poli umum PKM Limaupit
13.15 13.30 Apel Siang PKM Limaupit
23 Senin/28-08-2017 08.00 08.15 Apel pagi PKM Limaupit
08.20 08.30 Pencatatan suhu vaksin PKM Limaupit
09.00 13.00 Pelayanan Imunisasi PKM Limaupit
13.45 14.00 Apel Siang PKM Limaupit
24 Selasa/29-08-2017 08.00 08.15 Apel pagi PKM Limaupit
08.20 08.30 Pencatatan suhu vaksin PKM Limaupit
09.00 13.00 Pembersihan Tempat Penyimpanan Vaksin PKM Limaupit
13.45 14.00 Apel Siang PKM Limaupit
25 Rabu/30-08-2017 08.00 08.15 Apel pagi PKM Limaupit
08.20 08.50 Senam Prolanis PKM Limaupit
08.35 08.50 Pencatatan suhu vaksin PKM Limaupit
09.00 13.00 Pelayanan Imunisasi PKM Limaupit
13.45 14.00 Apel Siang PKM Limaupit
BUKU KERJA HARIAN APARATUR SIPIL NEGARA
N HARI / JAM KELUARAN
KEGIATAN TEMPAT PARAF
O TANGGAL MULAI AKHIR HASIL
26 Kamis/31-08-2017 08.00 08.15 Apel pagi PKM Limaupit
08.20 08.30 Pencatatan suhu vaksin PKM Limaupit
09.00 13.00 Pelayanan Imunisasi PKM Limaupit
13.45 14.00 Apel Siang PKM Limaupit

Lemeu Pit, .................................... 2017

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan, Kepala Puskesmas Limau Pit,

Amril Yudani, SKM Martiana Br. Sembiring, SKM

NIP. 1959050619821003 NIP. 196812031990022001
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGISI DAFTAR HADIR
KARENA MELAKSANAKAN TUGAS KEDINASAN DI LUAR KANTOR

Kepada Yth. Kepala Puskesmas Limau Pit

Di
Lemeu Pit

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa pada Hari .................... Tanggal .............................. tidak mengisi daftar hadir pada pagi dan sore hari karena
melaksanakam tugas ........................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lemeu Pit, ..........................2017

Mengetahui Yang membuat pernyataan

(.........................................) (..........................................)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGISI DAFTAR HADIR
KARENA MELAKSANAKAN TUGAS KEDINASAN DI LUAR KANTOR

Kepada Yth. Kepala Puskesmas Limau Pit

Di
Lemeu Pit

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa pada Hari .................... Tanggal .............................. tidak mengisi daftar hadir pada pagi dan sore hari karena
melaksanakam tugas ........................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lemeu Pit, ..........................2017

Mengetahui Yang membuat pernyataan

(.........................................) (..........................................)