ALUR PELAYANAN KESEHATAN IBU

Nomor Dokumen

Nomor Revisi

DAFTAR
Tanggal Terbit
TILIK

PEMERINTAH Tanggal Berlaku

PROVINSI DKI
JAKARTA Halaman 1/2

PUSKESMAS
Dr. Siti Ainun Dwiyanti
KECAMATAN SAWAH
NIP 196710272007012022
BESAR

Unit / Program :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1. Apakah petugas melakukan identifikasi

pasien?
2. Apakah petugas melakukan anamnesa
terhadap pasien?
3. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik?
4. Apakah petugas melakukan pemeriksaan
kebidanan atau pemeriksaan kehamilan?
5. Apakah petugas melakukan pemeriksaan
darah lengkap terhadap pasien?
6. Apakah petugas menetapkan diagnosa
pasien?
7. Apakah petugas melakukan rujukan pada
pasien ibu hami resiko tinggi dan ibu hamil
dengan komplikasi?
8. Apakah petugas menanyakan riwayat
pemberian imunisasi Td dan memberikan
imunisasi apabila belum diberikan?
9. Apakah petugas memberikan konseling
kepada pasien?
10. Apakah petugas memberikan resep vitamin
kepada pasien?
11. Apakah petugas melakukan pencatatan pada
rekam medis dan buku KIA pasien?
 Jakarta, ...................................

Auditee Auditor

( ............................... ) ( ............................... )