FORMAT PENGKAJIAN DATA

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tgl. Masuk RS :

Tempat/tgl. Lahir : Tgl. Pengkajian :

Umur : sumber Informasi :

Jenis kelamin : Keluarga yang dapat dihubungi:

Alamat :

Sts. Perkawinan : Pendidikan :

Agama : Pekerjaan :

Suku : Alamat :

Pendidikan : Lain-lain :

Pekerjaan :

Lama kerja :

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan/keluhan utama :

P (Paliatif/problem) :

Q (Qualitatif) :

R (Region/radiasi) :

S (Skala) :

T (Time) :

2. Faktor pencetus :

3. Lamanya keluhan :

4. Timbulnya keluhan : ( ) Bertahap ( ) Mendadak

 5. Faktor yang memperberat :

6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya:

Sendiri :

Orang lain :

7. Diagnosa Medik :

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami

a. Kanak-kanak :

b. Kecelakaan :

c. Pernah dirawat : .......Thn......

d. Operasi :

2. Alergi

Tipe Reaksi Tindakan

....... .......... ..............

3. Imunisasi

Tipe Reaksi Tindakan

...... ........... ..............

Komentar :

4. Kebiasaan :

5. Obat-obatan

Lamanya :

Sendiri :

Dengan resep:
 Pola nutrisi :

a. Sebelum sakit

1) Berat badan : Tinggi badan : cm

2) Jenis makanan :

3) Makanan yang disukai :

4) Makanan yang tidak disukai :

5) Makanan pantangan :

6) Nafsu makan : ( ) Baik

( ) Sedang : alasan; mual/ muntah/ sariawan

( ) Kurang : alasan; mual/ muntah/ sariawan

b. Perubahan setelah sakit

Jenis diet : Nafsu makan :

Rasa mual ( ) Muntah ( )

Intake cairan :

6. Pola eliminasi

a. Sebelum sakit

1) Buang Air Besar

Frekuensi :

Penggunaan pencahar :

Waktu :

Konsistensi :

2) Buang Air Kecil

Frekuensi :
 Warna :

Bau :

b. Perubahan setelah sakit

1) BAB :

2) BAK :

7. Pola tidur dan istirahat

a. Sebelum sakit

1) Waktu tidur (jam) :

2) Lama tidur (jam) :

3) Kebiasaan saat tidur :

4) Kesulitan dalam tidur

( ) menjelang tidur

( ) sering/mudah terbangun

( ) merasa tidak puas setelah bangun tidur

b. Perubahan setelah sakit

8. Pola aktivitas dan latihan

a. Sebelum sakit

1) Kegiatan dalam pekerjaan :

2) Olahraga

Jenis : Frekuensi :

3) Kegiatan diwaktu luang

b. Perubahan setelah sakit

9. Pola pekerjaan
 a. Sebelum sakit

1) Jenis pekerjaan : Lamanya :

2) Jumlah jam kerja :

3) Jadwal kerja :

IV. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :

Keterangan :

Komentar :

V. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi

a. Alat bantu yang digunakan :

b. Kesulitan yang dialami

( ) menurunnya sensitifitas terhsdap sakit

( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin

( ) membaca dan menulis

2. Persepsi sendiri

Hal yang amat dipikirkan saat ini :

Harapan setelah skait :

3. Suasana hati :

4. Rentang perhatian :

5. Hubungan/komunikasi

a. Bicara
 ( ) Jelas Bahasa utama :

( ) Relevan Bahasa daerah :

( ) Mampu mengekspresikan

( ) Mampu mengerti orang lain

b. Tempat tinggal

( ) Rumah milik sendiri, tinggal bersama istri/suami

( ) Rumah kontrakan

c. Kehidupan keluarga

Adat istiadat yang dianut :

Pembuat keputusan keluarga :

Pola komunikasi :

d. Kesulitan dalam keluarga

( ) Hubungan dengan orang tua

( ) Hubungan dengan sanak saudara

( ) Hubungan perkawinan

6. Kebisaan seksual

Gangguan hubungan seksual disebabkan oleh

( ) Fertilitas ( ) Menstruasi Lainnya:

( ) Libido ( ) Kehamilan

( ) Ereksi ( ) Alat kontrasepsi

7. Pertahana koping

a. Pengambilan keputusan

( ) Sendiri
 ( ) Dibantu orang lain

Yang disukai tentang diri sendiri

b. Yang ingin diubah dari kehidupan:

c. Yang dilakukan jika stress :

( ) Pemecahan ( ) Makan :

( ) Tidur ( ) Makan obat

( ) Cari pertolongan ( ) Ibadah

( ) Lain (diam/marah/dll)

8. Sistem nilai dan kepercayaan

Siapa atau sumber kekuatan:

Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda ( ) Ya ( ) Tidak

9. Kegiatan yang dilakukan (macam dan frekuensi) :

10. Tingkat perkembangan

Usia :

Karakteristik :

PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : Keadaan umum :

Tanda-tanda Vital : TD : mmHg Nadi : x/menit

Suhu : x/menit Suhu: C

2. Kepala :

3. Keluhan yang berhubungan :

4. Mata

Reaksi terhadap cahaya ( )

 Akomodasi ( ) Seropthalmus:

Peningkatan TIO :

Fungsi penglihatan :

Tanda-tanda radang :

Pemeriksaan mata terakhir :

Operasi :

5. Hidung

Reaksi alergi :

Cara mengatasinya :

Pernah mengalami flu dan penyakit infeksi lainnya :

Frekuensinya dalam setahun :

6. Mulut dan tenggorokan

Gigi geligi :

Karang gigi :

Kulit/gangguan bicara :

Kesulitan menelan :

Pemeriksaan gigi terakhir :

7. Dada dan paru-paru

Suara napas : ( ) Sesak ( ) Terpasang

Pola napas : ( ) Batuk ( ) Sputum ( ) Nyeri ( ) Sesak

8. Jantung dan sirkulasi

Capillary refelling time :

Distensi vena jugularis :

 Suara jantuung tambahan :

Irama jantung (monitoring) :

Nyeri : palpitasi:

Perubahan warna

( ) Clubbing ( ) Babinsky ( ) Rasa pusing

9. Abdomen

Peristaltik usus

( ) Nyeri tekan ( ) Pembesaran hati

( ) Massa ( ) Distensi abdomen

10. Genitalia da status reproduksi

Kelenjar prostat :

Nyeri :

Penggunaan kateter :

11. Status neurologis: GCS E: M: V:

Refleks patologis : ( ) Kernig Sign ( ) Laseq Sign

( ) Brusinsky ( ) Babinsky

( ) Chaddock

12. Ekstremitas

Keadaan ekstremitas:

Kesimetrisan :

Atrofi :

Edema :

Akral :
VI. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium :

2. Elektrocardiogram :

3. Kateterisaai jantung :

VII. TERAPI MEDIS

Obat-obatan :

Patofisiologi dan penyimpanan KDM