Unud-841-998656407-2.tesis Cindy Revisi Wa Bab I PDF
Unud-841-998656407-2.tesis Cindy Revisi Wa Bab I PDF
BAB I
PENDAHULUAN
Psoriasis adalah suatu penyakit inflamasi kulit bersifat kronis residif, dapat
mengenai semua umur yang ditandai dengan plak kemerahan yang ditutupi oleh
sisik yang tebal berwarna putih keperakan dan berbatas tegas. Umumnya lesi
dan lutut, kulit kepala, lumbosakral, bokong dan genitalia (Schon dkk. 2005;
(Gudjonsson dan Elder, 2008). Selama periode 2000 sampai 2002 ditemukan 338
penderita psoriasis (2,39%) di Poliklinik Penyakit Kulit dan Kelamin Rumah Sakit
dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM), Jakarta (Wiryadi, 2004). Dari total penderita
psoriasis tersebut ditemukan 28% derajat berat, 14% derajat sedang, dan 58%
derajat ringan. Psoriasis vulgaris atau tipe plak merupakan tipe yang paling sering
dijumpai, meliputi 80% dari total kasus (Wiryadi, 2004).Penyakit ini biasanya
dimulai pada usia 1030 tahun dan risiko yang sama untuk laki-laki dan wanita.
Jika awalnya timbul pada usia kurang dari 15 tahun, biasanya terdapat riwayat
psoriasis dalam keluarga. Penyakit ini mengenai seluruh tubuh relatif lebih berat,
1
2
Denpasar pada Januari sampai Desember 2009 tercatat 156 kasus baru psoriasis
karena melibatkan banyak sistem dan organ, semua faktor tersebut saling terkait.
Pada kulit normal, sel basal di stratum basalis membelah diri, bergerak keatas
secara teratur sampai menjadi stratum korneum sekitar 28 hari, kemudian lapisan
psoriasis belum diketahui dengan pasti, namun, banyak faktor predisposisi yang
faktor yang diduga sebagai pemicu timbulnya psoriasis seperti: infeksi bakterial,
trauma fisik, stress psikologis dan gangguan metabolisme. Bahkan beberapa ahli
growth factor, ICAM dan VCAM, yang pada akhirnya akan terjadi proliferasi
profil lipid misalnya Low Density Lipoprotein (LDL) , High Density Lipoprotein
(HDL) dan trigliserida (Zaidi dkk. 2007; Gupta dkk. 2011). Penelitian Cohenet
trigliserida, LDL dan penurunan kadar HDL pada pasien psoriasis yang berusia 40
tahun dibandingkan dengan kontrol. Namun beberapa hasil penelitian yang masih
kontroversi, seperti hasil yang ditemukan oleh Bath 2012, Javidi 2007 dan
Akhyani 2007, ternyata kedua profil lipid tersebut tidak ada perbedaan yang
TNF dan C reaktif protein. Menurut Zari dkk. (2007) disimpulkan bahwa LDL
total kolesterol, trigliserida, VLDL, dan LDL meningkat secara bermakna pada
psoriasis, sedangkan HDL lebih rendah secara bermakna pada psoriasis. Jyothi
sedangkan HDL lebih rendah secara bermakna (Bajaj dkk., 2009; Brauchii dkk.,
2008).
Dari uraian di atas tampak bahwa peranan lipid sangat besar dalam
patogenesis psoriasis, dalam hal ini keseimbangan antara trigliserida dan HDL.
berperan dalam menekan sintesis IL-6, IL-8, TNF, dan IFN-gamma. Sitokin
proinflamasi ini akan meningkatkan peran epidermal growth factos, nerve growth
factors, ICAM-1 dan VCAM yang pada akhirnya akan meningkatkan diferensisi
proinflamasi, hal ini menyatakan bahwa salah satu faktor risiko kejadian psoriasis
adalah gangguan profil lipid terutama tingginya trigliserida dan rendahnya HDL
sebagai salah satu faktor risiko, walaupun masih ada beberapa peneliti yang
menemukan hal yang berbeda peran trigliserida dan HDL pada psoriasis vulgaris.
inflamasi seperti IL-1, IL-17, IL-6, TNF- dan IFN-gamma. Semua sitokin di atas
memegang peran yang dominan dalam proliferasi sel keratinosit dan peradangan
epidermal growth factor, nerve growth factor dan endothelial growth factor.
Namun peran ke dua lipid tersebut masih kontroversi karena ada yang mengatakan
bermakna dan ada pula yang mengatakan tidak ada perbedaan yang bermakna.
Dari perbedaan hasil itulah peneliti ingin membuktikan bahwa kadar HDL yang
rendah dan kadar trigliserida yang tinggi sebagai salah satu faktor risiko psoriasis
vulgaris.
1.2.1 Apakah kadar HDL yang rendah merupakan faktor risiko pada
psoriasis vulgaris?
1.2.2 Apakah kadar trigliserida yang tinggi merupakan faktor risiko pada
psoriasis vulgaris?
psoriasis vulgaris.
psoriasis vulgaris.
6
Dengan terbuktinya kadar HDL yang rendah dan kadar trigliserida yang
pasien psoriasis perlu mengendalikan kadar HDL yang rendah dan kadar
BAB II
KAJIAN PUSTAKA
putih perak. Psoriasis menyebabkan morbiditas fisik dan psikologis serta menjadi
2.1.1 Definisi
berupa plak eritematosa berbatas tegas, skuama kasar, berlapis, dan berwarna
putih keperakan terutama pada siku, lutut, scalp, punggung, umbilikus dan lumbal
2.1.2 Epidemiologi
dipengaruhi oleh ras, geografis, dan lingkungan. Di Amerika Serikat terjadi pada
2% dari populasi atau sekitar 150.000 kasus baru per tahun. Insiden tertinggi di
Elder, 2012). Insiden psoriasis pada laki- laki dan perempuan hampir sama,
namun Shbeeb dkk. (2000) melaporkan insiden lebih sering pada perempuan
dibandingkan laki-laki dan meningkat sesuai usia. Distribusi usia pasien psoriasis
7
8
penurunan setelah usia 75 tahun seiring berkurangnya usia harapan hidup pada
kepercayaan diri, gatal dan nyeri terutama jika mengenai telapak tangan, telapak
kaki dan daerah intertriginosa. Selain itu psoriasis dapat mengganggu aktivitas
sehari-hari bukan hanya oleh karena keterlibatan kulit, tetapi juga menimbulkan
dengan skuama putih keperakan diatasnya dan tanda Auspitz. Warna plak dapat
bervariasi dari kemerahan dengan skuama minimal, plak putih dengan skuama
tebal hingga putih keabuan tergantung pada ketebalan skuama. Pada umumnya
lesi psoriasis adalah simetris (Gudjonsson dan Elder, 2012). Beberapa pola dan
Merupakan bentuk yang paling umum dari psoriasis dan sering ditemukan
(80%). Psoriasis ini tampak berupa plak yang berbentuk sirkumskrip. Jumlah lesi
pada psoriasis vulgaris dapat bervariasi dari satu hingga beberapa dengan ukuran
mulai 0,5 cm hingga 30 cm atau lebih. Lokasi psoriasis vulgaris yang paling
sering dijumpai adalah ekstensor siku, lutut, sakrum dan scalp. Selain lokasi
terutama pada badan dan kemudian meluas hingga ekstremitas, wajah dan scalp.
9
Lesi psoriasis ini menetap selama 2-3 bulan dan akhirnya akan mengalami
resolusi spontan. Pada umumnya terjadi pada anak-anak dan remaja yang
Psoriasis jenis ini tampak sebagai erupsi generalisata dengan eritema dan
pustul. Pada umumnya diawali oleh psoriasis tipe lainnya dan dicetuskan oleh
ini ditandai dengan eritema, skuama dan pustul pada telapak tangan dan kaki
2.1.4 Diagnosis
Auzpitz dan fenomena Koebner dapat memberikan diagnosis yang tepat (Schon
psoriasis yang dapat terjadi pada epidermis maupun dermis adalah sebagai
berikut:
stratum granulosum.
ridge epidermis.
yang telah banyak dimodifikasi oleh peneliti lain. Psoriasis Area and Severity
kuantitatif penderita berdasarkan gambaran klinis dan luas area yang terkena, cara
(Gudjonsson dan Elder, 2012). PASI merupakan baku emas pengukuran tingkat
keparahan psoriasis. Beberapa elemen yang diukur oleh PASI adalah eritema,
skuama dan ketebalan lesi dari setiap lokasi di permukaan tubuh seperti kepala,
badan, lengan dan tungkai. Bagian permukaan tubuh dibagi menjadi 4 bagian
antara lain: kepala (10%), abdomen, dada dan punggung (20%), lengan (30%) dan
tungkai termasuk bokong (40%). Luasnya area yang tampak pada masing-masing
12
area tersebut diberi skor 0 sampai dengan 6, seperti terlihat dalam tabel dibawah
ini:
Karakteritis klinis yang dinilai adalah; eritema (E), skuama (S), dan ketebalan
lesi/indurasi (T). Karakteristik klinis tersebut diberi skor sebagai berikut; tidak ada
lesi =0, ringan=1, sedang=2, berat=3 dan sangat berat=4. Nilai derajat keparahan
diatas dikalikan dengan weighting factor sesuai dengan area permukaan tubuh;
kepala = 0,1, tangan/lengan = 0,2, badan = 0,3, tungkai/kaki = 0,4. Total nilai
PASI diperoleh dengan cara menjumlahkan keempat nilai yang diperoleh dari
keempat bagian tubuh. Total nilai PASI kurang dari 10 dikatakan sebagai
psoriasis ringan, nilai PASI antara 10-30 dikatakan sebagai psoriasis sedang, dan
nilai PASI lebih dari 30 dikatakan sebagai psoriasis berat (De Rie dkk, 2004;
Tidak Ada = 0
Persentasi Daerah <10% = 1
Tubuh yang Terkena
(Nilai antara 0 sampai
6)
10-29% = 2
30-49% = 3
50-69% = 4
70-89% = 5
90-100% = 6
B.Total Permukaan Area x %
Daerah yang Terkena
Nilai Total (total A + total B) = Nilai PASI
2.1.7 Penatalaksanaan
Psoriasis sebagai penyakit yang multifaktorial dengan penyebab belum
diketahui dengan pasti, sehingga penanganannya juga sangat bervariasi dan setiap
topikal untuk psoriasis ringan hingga fototerapi dan terapi sistemik untuk psoriasis
A. Topikal
Preparat Tar
Obat topikal yang biasa digunakan adalah preparat tar, yang efeknya adalah anti
radang. Preparat tar berguna pada keadaan-keadaan: Bila psoriasis telah resisten
terhadap steroid topikal sejak awal atau pemakaian pada lesi luas. Lesi yang
melibatkan area yang luas sehingga pemakaian steroid topikal kurang tepat. Bila
obat-obat oral merupakan kontra indikasi oleh karena terdapat penyakit sistemik.
Menurut asalnya preparat tar dibagi menjadi 3, yakni yang berasal dari : Fosil,
misalnya iktiol. Kayu, misalnya oleum kadini dan oleum ruski dan Batubara,
misalnya liantral dan likuor karbonis detergens. Cara kerja obat ini sebagai
antiinflamasi ringan.
Kortikosteroid
Kerja steroid topikal pada psoriasis diketahui melalui beberapa cara , yaitu:
3. Efek anti inflamasi, diketahui bahwa pada psoriasis terjadi peradangan kronis
akibat aktivasi sel T. Bila terjadi lesi plak yang tebal dipilih kortikosteroid dengan
efektif untuk kebanyakan kasus psoriasis pada anak. Preparat hidrokortison 1%-
Ditranol (antralin)
Hampir sama dengan tar memiliki efek antiinflamasi ringan, sebab dapat mengikat
RNA nukleus.
Calcipotriol ialah sintetik vit D yang bekerja dengan menghambat proliferasi sel
Preparatnya berupa salep atau krim 50 mg/g, efek sampingnya berupa iritasi,
Tazaroten
proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi kulit. Tersedia dalam bentuk gel,
steroid topikal potensi sedang dan kuat akan mempercepat penyembuhan dan
mengurangi iritasi. Efek sampingnya ialah iritasi berupa gatal, rasa terbakar, dan
Efek emolien ialah melembutkan permukaan kulit dan mengurangi hidrasi kulit
sehingga kulit tidak terlalu kering. Pada batang tubuh (selain lipatan), ekstremitas
atas dan bawah biasanya digunakan salep dengan bahan dasar vaselin 1-2
penetrasi bahan aktif. Jadi emolien sendiri tidak mempunyai efek antipsoriasis.
16
Fototerapi
Narrowband UVB untuk saat ini merupakan pilihan untuk psoriasis yang
dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis. Cara yang terbaik adalah dengan
penyinaran secara alamiah, tetapi tidak dapat diukur dan jika berlebihan maka
diantaranya sinar A yang dikenal sebagai UVA. Sinar tersebut dapat digunakan
metoksalen) dan disebut PUVA, atau bersama-sama dengan preparat ter yang
B. Sistemik
Kortikosteroid
dengan prednison dosis rendah 30-60 mg (1-2 mg/kgBB/hari), atau steroid lain
Sitostatik
Bila keadaan berat dan terjadi eritrodermi serta kelainan sendi dapat sitostatik
yang biasa digunakan ialah metotreksat (MTX). Obat ini sering digunakan
17
Psoriasis Artritis dengan lesi kulit, dan Psoriasis Eritroderma yang sukar
terkontrol. Bila lesi membaik dosis diturunkan secara perlahan. Kerja metotreksat
reduktase dan juga hepatotoksik maka perlu dimonitor fungsi hatinya. Karena
bersifat menekan mitosis secara umum, hati-hati juga terhadap efek supresi
Etretinat efektif untuk Psoriasis Pustular dan dapat pula digunakan untuk psoriasis
Efek samping dapat terjadi kulit menipis dan kering, selaput lendir pada
mulut, mata, dan hidung kering, kerontokan rambut, cheilitis, pruritus, nyeri
Siklosporin A
hipertensi. Hasil pengobatan untuk psoriasis baik, hanya setelah obat dihentikan
TNF-antagonis
dikembangkan sebagai terapi yang memberi haparan baru. Sediaannya antara lain
dasar dan klinis secara intensif. Diduga merupakan interaksi antara faktor genetik,
psoriasis adalah infiltrasi sel-sel radang pada dermis, hiperplasia epidermis, dan
keluarga yang juga menderita psoriasis. Pada kembar monozigot resiko menderita
psoriasis adalah sebesar 70% bila salah seorang menderita psoriasis. Bila orangtua
tidak menderita psoriasis maka risiko mendapat psoriasis sebesar 12%, sedangkan
bila salah satu orang tua menderita psoriasis maka risiko terkena psoriasis
meningkat menjadi 34-39%. Berdasarkan awitan penyakit dikenal dua tipe yaitu:
Hal lain yang menyokong adanya faktor genetik adalah bahwa psoriasis berkaitan
dengan HLA. Psoriasis tipe I berhubungan dengan HLA-B13, B17, Bw57 dan
Cw6. Psoriasis tipe II berkaitan dengan HLA-B27 dan Cw2, sedangkan psoriasis
19
pustulosa berkaitan dengan HLA-B27 (Nickoloff & Nestle, 2004). Pada analisa
Human Leukocyte Antigen (HLA) yang spesifik dalam suatu populasi, didapatkan
1 (PSORS1) dianggap lokus yang terpenting untuk suseptibilitas psoriasis. Hal ini
HLA-B57, dan HLA-DR7. Sedangkan pada onset lanjutan yang merupakan tipe 2
Defek genetik pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu dari ketiga
jenis sel yaitu limfosit T, sel penyaji antigen (dermal) atau keratinosit. Keratinosit
ditemukan limfosit T di dermis yang terutama terdiri atas limfosit T CD4 dengan
sedikit limfositik dalam epidermis. Sedangkan pada lesi baru pada umumnya lebih
didominasis oleh sel limfosit T CD8. Pada lesi psoriasis terdapat sekitar 17 sitokin
adanya pergerakan antigen baik endogen maupun eksogen oleh sel langerhans.
Pada psoriasis pembentukan epidermis lebih cepat, hanya 3-4 hari, sedangkan
Kobner), endokrin, gangguan metabolik, obat, alkohol dan merokok. Stress psikis
merupakan faktor pencetus utama. Infeksi fokal mempunyai hubungan yang erat
dengan salah satu jenis psoriasis yaitu psoriasis gutata, sedangkan hubungannya
Insiden psoriasis terutama pada masa pubertas dan menopause. Pada waktu
menjadi salah satu faktor pencetus. Obat yang umumnya dapat menyebabkan
residif ialah beta adrenergik blocking agents, litium, anti malaria dan penghentian
ultraviolet, infeksi HIV, peran obat, alkohol, perubahan hormonal dan profil lipid
dalam darah. Semua di atas dikatakan merupakan faktor pencetus dari psoriasis.
Faktor pencetus ini dapat dibagi menjadi dua faktor yaitu faktor lokal dan sistemik
sinar ultraviolet, dan lokasi atau posisi anatomis. Berbagai trauma baik fisik,
kimiawi, bedah, infeksi dan peradangan dapat memperberat atau mencetuskan lesi
psoriasis. Lesi psoriasis yang berbentuk plakat dan terjadi pada tempat trauma
meningkatnya paparan sinar matahari (De Rie dkk, 2004; Schon dan Boehncke,
(HIV). Infeksi bakteri, virus, atau jamur dapat mencetuskan terjadinya psoriasis
antara lain: NSAID, lithium, ACE inhibitor, gemfribosil, dan -blocker (Ashcroft
Psoriasis dilaporkan akan bertambah buruk dengan timbulnya stres yaitu pada 30-
40% kasus. Pada saat periode premenstruasi, lesi psoriasis dikatakan sering
menopause dan diduga peranan dari faktor endokrin. Psoriasis pada penderita HIV
lebih berat karena terjadi defisiensi sistem imun (Gudjonsson dan Thorarinsson,
2003).
kontroversial adalah profil lipid terutama trigliserida dan HDL, hal ini banyak
metabolisme lipid terutama trigliserida dan HDL akan dibicarakan lebih dalam
diketahui dengan pasti, banyak sistem dalam tubuh berperan dalam patogenesis
atau kekambuhan psoriasis (Joshi, 2004; Nestle dkk 2009 ). Namun ada tiga hal
terdiri dari limfosit T dan berbagai perubahan vaskular endotel di lapisan dermis,
menebal. Pada fase akhir, kapilarisasi dermal yang luas menyebabkan infiltrasi sel
penting pada lesi psoriasis. SKALP yang hanya ditemukan pada lesi psoriasis,
spesifik untuk degradasi elastin, protein yang ditemukan dalam jaringan yang
psoriasis dan penyakit inflamasi lainnya, tidak pada kulit normal. Peran MRP-8
kulit normal, protein ini merupakan konstituen utama dari CE pada tahap awal
tidak ada dalam lesi psoriasis. Hilangnya stratum granular kulit stratum korneum
berlebihan telah ditemukan pada lesi psoriasis: Epidermal Growth Factor (EGF),
(MAPK).
spesifik. Ikatan EFG terhadap sel imun dua kali lipat pada lapisan atas epidermis.
BMP-6 merupakan faktor pertumbuhan ini sudah dapat dijumpai pada bayi baru
25
lahir, tapi biasanya menghilang setelah dewasa, kecuali pada pasien psoriasis, hal
ini menyebabkan ditemukan TGF- dibagian atas lesi psoriasis, tetapi tidak dalam
diduga bahwa efek hiperproliferasi dari VIP dimediasi oleh peningkatan level
yang penting dalam proliferasi sel dan inflamasi. Faktor-faktor ini terbukti
memiliki pola ekspresi yang bereda-beda pada lesi psoriasis sehingga mediator
membantu mengatur proliferasi sel. Banyak growth factor dan sitokin memodulasi
aktivitas MAPK, yang lebih banyak pada fibroblas psoriasis. (Grove dkk, 2001;
denritic cell (DC) walaupun tidak spesifik untuk penyakit ini. DC di dermis
menjadi tipe APC yang berperan pada psoriasis dan terletak pada papilla dermis.
Pada pasien psoriasis, jumlah DC plasmasitoid meningkat baik pada bagian kulit
26
yang terlibat atau tidak, tetapi hanya aktif pada kulit yang terlibat. Proses antigen
Komplek peptide-protein ini akan dikenali secara spesifik oleh reseptor sel T
(TCR). APC yang telah aktif akan berjalan menuju limfonoid untuk mengaktifkan
sel T. Interaksi sel T dan APC di limfonoid akan menstimulasi sel T. Proses ini
terdiri dari dua sinyal. Sinyal pertama dihasilkan oleh komplek antigen yaitu
MHC dan TCR sedangkan sinyal yang kedua berperan sebagai konstimulasi.
Konstimulasi ini diperankan oleh reseptor dengan ligand pada sel T. Kemudian
Perez,2013).
Salah satu sel dendritik yang berpengaruh dalam patogenesis psoriasis adalah sel
transit epidermis (perkiraan waktu yang diperlukan oleh sel kulit untuk maturasi
secara normal) dari 28 hari menjadi 2-4 hari dan memproduksi sisik kemerahan
yang tipikal pada psoriasis. IFN- juga menghambat apoptosis keratinosit dengan
(Verghese,2011).
27
Gambar 2.3Skema singkat hubungan antara Psoriasis dan penyakit autoimun terkait. Sitokin memiliki peran
penting dalam patogenesis Psoriasis (Ps), psoriasis arthritis (PSA), rheumatoid arthritis (RA) dan penyakit
Crohn..Skema tersebut menggambarkan interaksi antara APC, sel T dan sel lain seperti fibroblast. Interaksi ini
difasilitasi oleh sitokin yang diproduksi oleh sel-sel imu lainnya. Sitokin yang menstimuli () dan
menghambat (--I). Tumor necrosis factor (TNF)-, Interleukin (IL-6),Interleukin (IL)-22,dan Interferon (IFN)-
merupakan adalah mediator yang berperanan dalam target akhir untuk diferensiasi, proliferasi dan inflamasi
pada psoriasis. (Perez, 2013)
Awalnya terjadi hiperproliferasi keratinosit akibat adanya aktivasi oleh faktor
growth factor dengan target sel dendritik imatur di epidermis menstimulasi sel T
dari kelenjar getah bening sebagai respons terhadap stimulasi unidentified antigen.
Aktivasi sel T, TNF-, dan sel-sel dendritik adalah faktor patogenik yang
distimulasi dalam respon terhadap faktor pencetus, seperti trauma fisik, inflamasi
kebanyakan adalah sel T CD4 dan CD8. Setelah sel T menerima stimulasi
IL-6 dari sel T yang teraktivasi dan IL-12 dari sel Langerhans menstimulasi IFN-
, TNF-, dan IL-6, yang bertanggung jawab dalam diferensiasi, maturasi, dan
proliferasi sel T menjadi sel memori efektor. Kemudain sel T bermigrasi ke kulit,
(T reg) pada pembuluh darah perifer dan di kulit pasien dengan psoriasis.
Meskipun jumlah absolut sel T reg yang bersirkulasi pada pasien psoriasis adalah
normal dibandingkan pasien yang sehat, ternyata terdapat defisiensi relatif dalam
keratonosit yang telah terstimulasi oleh TGF- yang dihasilkan oleh sel T dan
Data terbaru menyatakan bahwa selain TNF-, IL-20 dan IL-17 juga
sangat berperan di dalam patogenesis psoriasis. IL-17 yang disekresikan oleh sel
misalnya, IL-17 juga meningkat pada serum pasien dengan penyakit arteri koroner
Sel T yang teraktivasi ini akan memasuki sistem sirkulasi menuju jaringan
diapedesis akan terjadi. Diapedesis adalah migrasi dari sel T melalui dinding
pembuluh darah yang akan menuju ke dermis dan epidermis. Setelah sel T
mencapai kulit, maka terjadi aktivasi kembali sel T. Sel T yang teraktivasi
Baik CD4+ dan CD8+ sama-sama memproduksi sitokinin Th1. Ekspresi yang
berlebihan dari sitokin tipe-1 seperti IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, IFN dan TNF
menyebabkan terjadinya akumulasi sel-sel netrofil. Sinyal utama dari Th1 adalah
target antigen adalah sel-sel kulit itu sendiri. Sedangkan pada psoriasis arthritis,
targetnya adalah sel-sel pada sendi. Apabila produksi sitokin terlalu berlebihan
akan menimbulkan kerusakan pada kulit yang berlebihan juga. Dari penelitian
terbaru menyimpulkan bahwa mayoritas sel T CD4+ pada lesi kulit psoriasis
adalah sel T yang memproduksi IL-22 dan IL-17. Sumber utama IL-22 pada lesi
30
(SNP) pada gen reseptor IL-23 yang berhubungan dengan psoriasis akan
IFN dan TNF menginduksi keratinosit untuk memproduksi IL-7, IL-8, IL-12,
IL-15, dan TNF. IL-17 dan IL-15 berperan dalam poliferasi dan keseimbangan
keratinosit melalui molekul LFA-1. Selain itu, TNF juga meningkatkan molekul
adhesi sel endotel pembuluh darah (Schon dan Boehncke, 2005; Chan dkk, 2006).
Keratinosit dapat diaktivasi terutama oleh sitokin Th1 (IFN- dan IL-
22). Namun setelah beberapa waktu tertentu peran tersebut akan digantikan oleh
sitokin Th17 (IL-6, IL-17, dan IL-22), dan akhirnya dimainkan oleh sitokin yang
diproduksi oleh makrofag dan sel dendritik (TNF-, IL-6, IL-18, IL-19, dan IL-
31
20) dan sitokin yang diproduksi sendiri oleh keratinosit seperti TGF-, IL-19 dan
IL-20. Akan tetapi, sampai saat ini belum dapat ditentukan sitokin mana yang
Asadullah, 2006).
sindrom metabolik dimana adiposit adalah sumber primernya (Cargil dkk., 2007)
lapisan lilin yang beredar di dalam darah. Fungsi kolesterol sebenarnya adalah
menghasilkan sebagian besar kolesterol yang dibutuhkan oleh tubuh, akan tetapi
karena adanya asupan makanan yang mengandung lemak maka jumlah kolesterol
Peranan gangguan metabolisme lipid berhubungan dengan penyakit sindroma metabolik seperti
diabetes melitus, penyakit kardiovaskuler, hipertensi, obesitas dan sebagainya telah banyak
diteliti. Namun penelitian peran metabolisme lipid pada psoriasis belum banyak dilakukan,
walaupun beberapa penelitian yang berhubungan dengan psoriasis, namun hasilnya masih
berbeda-beda. Ada banyak jenis lipid, namun yang berhubungan dengan psoriasis adalah jenis
membuat membran ganda yang digunakan sel untuk kedua kadar air pengendalian
internal, elemen air internal larut dan untuk mengatur struktur internal dan sistem
membuat mereka larut dalam air garam berbasis darah. Trigliserida-lemak dan
ester kolesterol dilakukan secara internal, terlindung dari air dengan monolayer
(a) enzim dalam darah, (b) dengan satu sama lain dan (c) dengan protein spesifik
utama selalu pola transportasi kolesterol, bukan konsentrasi kolesterol itu sendiri.
oksidasi karbohidrat dan lipid. Lipid yang tersimpan di dalam sel pada seluruh
tubuh disebut dengan jaringan adiposa atau depot lipid. Sel-sel jaringan adiposa
33
mengandung trigliserida yang mengisi hampir 90% dari volume sel. Sedangkan
lipid pada darah harus berikatan dengan protein agar dapat larut dalam air dan
lipoprotein merupakan suatu komplek yang biasa disebut lipoprotein partikel yang
terdiri dari 2 bagian yaitu bagian dalam (inti) yang tidak larut terdiri dari
trigliserida dan ester kolesterol, dan bagian luar yang larut terdiri dari kolesterol
bebas, fosfolipid dan apoprotein (Jellinger, 2000; Khovidhunkit dkk., 2004). Ada
dinding usus dari trigliserida dan kolesterol berasal dari makanan. Trigliserida
(TG) mengalami hidrolisa oleh lipoprotein lipase dan sisanya diekskresi oleh hati.
Kilomikron ini memiliki nilai perbandingan lemak dan protein yang tertinggi
(lebih banyak lemaknya daripada protein), dan tugasnya adalah membawa energi
dalam bentuk lemak ke otot. Very Low Density Lipoprotein (VLDL), molekul
VLDL diproduksi di hepar dan mengandung trigliserol dan kolesterol yang tidak
diperlukan oleh hepar dalam sintesis asam empedu. VLDL merupakan karier
utama dari trigliserida. VLDL akan mengalami degradasi menjadi LDL (Jellinger,
2000; Khovidhunkit dkk., 2004). Low Density Lipoprotein (LDL), adalah karier
1.500 molekul kolesterol ester. Bila jumlah kolesterol dalam darah berlebih,
reseptor LDL akan dihambat sehingga molekul LDL tidak akan diambil.
Sebaliknya, reseptor LDL akan lebih banyak dihasilkan bila di dalam sel
kekurangan kolesterol. Bila regulasi sistem ini terganggu, banyak molekul LDL
muncul di darah tanpa reseptor sehingga akan teroksidasi dan ditangkap oleh
34
makrofag membentuk foam cell. Sel-sel ini terperangkap dalam dinding pembuluh
darah yang akan membentuk plak atherosklerotik. (Uyanik dkk., 2002; Tekin
hormon yang disebut dengan proses reverse cholesterol trigliseride (RCT). Kadar
molekul HDL yang tinggi berhubungan dengan status kesehatan yang lebih baik.
HDL menunjukkan kondisi sistem metabolik yang sehat dari individu. Nilai
TG merupakan komponen lemak yang tidak larut dalam air dan tersimpan pada
jaringan lemak. Kadar normal TG adalah kurang dari 150 mg/dL. Borderline bila
150-199 mg/dL, 200-499 mg/dL dikatakan tinggi, dan lebih dari 500 mg/dL
Dari banyak lipid dalam tubuh, keseimbangan antara HDL dan trigliserida
psoriasis. Peran lipid ini saat ini mulai banyak diteliti tentang hubungannya
Kourosh 2008).
35
Psoriasis
seperti misalnya infeksi, trauma kulit, sinar matahari, agen oksidan, dan stres
dan rematoid arthritis. Peran dari keadaan patologis tersebut adalah etiologi
psoriasis yang masih belum jelas (Gelfan dkk, 2007; Azfar dan Gelfan, 2008).
dan aktivasi sel Th1, APC, dan sitokin Th1. Inflamasi Th1 yang kronis sangat
selectin), dan faktor angiogenik (VEGF) meningkat pada psoriasis, dan penyakit
dan metabolisme lipid, trafficking sel imun, dan proliferasi epidermis (Creamer,
2002). Pada tabel 2.2 di bawah ini adalah tabel beberapa peneliti peran trigliserida
Sitokin Th1 seperti tumor necrosis factor- (TNF-) meningkat pada kulit dan
36
darah pasien psoriasis dan merekrut lebih banyak sel T ke kulit dan persendian,
2006). Selain itu TNF- juga disekresikan pada jaringan adiposa dan merupakan
glukosa, dan melalui supresi adiponectin yang merupakan molekul anti inflamasi
yang penting dalam regulasi sensitivitas insulin (Reynoso dkk, 2003). Selain itu,
II) di kulit dan darah pasien psoriasis, dimana IGF-II dapat meningkatkan
proliferasi epidermis, modulasi massa lemak tubuh dan metabolisme lemak. Hal
trigliserida baik pada hewan coba maupun pada manusia (Cohen dkk., 2007;
Tabel 2.2 Hasil beberapa peneliti tentang hubungan kadar Trigliserida dan HDL
dengan Psoriasis
Peneliti Metode Mean+ SD
Dsouza dkk, Case-control, TG Case 116+37 P>0.05
2013 Population Control 99 +2,4 NS
HDL Case 47,2+8,0
Control 47,11+11,1 NS
Bhat dkk , Case-control TG Case 94,55+40,87
2012 Control 174,1+81,54 P<0,001
HDL Case 42.65+10,54
Control 42,55+14,16 NS
Bajaj dkk, Case-control TG Case 175,91+46,55
2009 Control 147,12+9,72 P<0,001
37
Dari berbagai penelitian tersebut diatas, masih banyak perbedaan hasil dengan
sitokin yang menstimuli ekspresi molekul adesi terhadap sel endotel seperti :
Pada gambar 2.4 dibawah ini tampak jelas peran antiinflamasi dari HDL, terutama
Gambar 2.4Efek Antiinflamasi dari HDL. High density lipoprotein (HDL) memiliki efek anti-
inflamasi, terutama terhadap efek pada pada sel endotel telah banyak buktinya. Penelitian In vitro
telah menunjukkan bahwa HDL lipoprotein dari manusia dengan komponen utamanya adalah
apolipoprotein AI (apoA-I), dapat menghambat ekspresi VCAM 1 dan ICAM-1 pada sel endotel
dan mengurangi pengikatan monosit ke permukaan endotel, hal ini menyebabkan terhambatnya
migrasi sel-sel radang dari pembuluh darah (Barter, 2004)
Perubahan vaskuler terjadi pada lapisan dermis lesi psoriasis yaitu berupa
dan peradangan pada endotel dermis, hal ini yang menyebabkan lesi psoriasis
yang eritematous (De Rie dkk, 2004; Schon dan Boehncke, 2005; Gudjonsson dan
Elder, 2008).
penting dalam metabolisme lipid dengan hidrolisis trigliserida hal ini terjadi
39
bahwa tingginya kadar trigliserida dan rendahnya kadar HDL merupakan petanda
2012).
juga terjadi disfungsi endotel pada dermis psoriasis, demikian juga hal yang sama
gangguan metabolisme lipid yang dikenal sebagai metabolik sindrom dalam hal
ini kadar HDL yang rendah dan kadar trigliserida yang tinggi memegang peran
40
penting. Seperti telah dijelaskan di atas bahwa dasar patologis psoriasis adalah
HDL memegang peran sentral dalam proses patologi psoriasis (Ghasibadeh dkk
Gambar 2.5 Skema singkat proses perkembangan proses radang yang terjadi antara
psoriasis dan aterosklerosis. Dalam kelenjar getah bening, sel penyaji antigen (APC)
mengaktifkan naif sel T untuk meningkatkan ekspresi leukocyte-function-associated
antigen-1 (LFA-1). Sel T yang aktif akan bermigrasi (ekstravasasi) ke pembuluh darah
dan terikat pada endotel. Selain itu intercellular adhesion molecule-1(ICAM-1) akan
berinteraksi dengan sel dendritik, makrofag dan keratinosit pada lesi Pada akhirnya
makrofag mensekresi kemokin dan sitokin yang berperan dalam proses inflamasi,
sehingga terjadi pembentukan plak psoriasis atau plak aterosklerosis(Ghasibadeh dkk
2010).
41
Dari uraian di atas tampak bahwa peranan lipid sangat besar dalam
patogenesis psoriasis, dalam hal ini keseimbangan antara trigliserida dan HDL.
berperan dalam menekan sintesis IL-6, IL-8, TNF, dan IFN-gamma. Sitokin
proinflamasi ini akan meningkatkan peran epidermal growth factos, nerve growth
factors, ICAM-1 dan VCAM yang pada akhirnya akan meningkatkan diferensiasi
proinflamasi menyatakan bahwa salah satu faktor risiko kejadian psoriasis adalah
gangguan profil lipid terutama kadar trigliserida yang tinggi dan kadar HDL yang
rendah sebagai salah satu faktor risiko, walaupun masih ada beberapa peneliti
yang menemukan hal yang berbeda peran HDL dan trigliserida pada psoriasis.
Kedua lipid tersebut berperan dalam patogenesis psoriasis secara tidak langsung,
inflamasi seperti IL-1, IL-6, IFN-gamma dan sitokin proinflamasi lainnya. IL-6
memegang peran yang dominan dalam proliferasi sel keratinosit dan peradangan
epidermal growth factor, nerve growth factor dan endothelial growth factor, yang
psoriasis. Namun peran kadar HDL yang rendah dan kadar trigliserida yang tinggi
pada psoriasis belum ada kesepakatan, selain itu apakah ke dua profil lipid
tersebut dapat sebagai faktor risiko terjadinya psoriasis, kiranya perlu dilakukan
penelitian case-control untuk mengetahui rasio Odds dari profil lipid tersebut.
42
BAB III
meningkatkan peran epidermal growth factos, nerve growth factors, ICAM-1 dan
Kebanyakan penelitian menyatakan bahwa kadar HDL yang rendah dan kadar
trigliserida yang tinggi pada psoriasis bermakna dibandingkan subjek yang tidak
menderita psoriasis, namun hasil ini masih kontroversi dan di Indonesia belum
banyak penelitian yang menilai tingginya trigliserida dan rendahnya HDL sebagai
faktor risiko terhadap psoriasis. Oleh karena itu kiranya perlu dilakukan penelitian
42
43
IL-6
IL-17
IFN-gamma
TNF-alpha
Proliferasi keratinosit
Peradangan kronis
Faktor Genetik
Kortikosteroid sistemik
Psoriasis Infeksi Streptococcus
Stress psikologis
Keterangan :
Diteliti
T Tidak diteliti
3.3.1 Kadar HDL yang rendah merupakan faktor risiko pada psoriasis vulgaris.
3.3.2 Kadar trigliserida yang tinggi merupakan faktor risiko pada psoriasis
vulgaris.
44
BAB IV
METODE PENELITIAN
Untuk mengetahui kadar HDL yang rendah dan kadar trigliserida yang tinggi
HDL
Trigliserida
KASUS
(PSORIASIS)
HDL N
Trigliserida N
Tidak berpasangan
(unmatching)
HDL
Trigliserida
KONTROL
NON PSORIASIS
HDL N
Trigliserida N
44
45
Denpasar
2013
sebagai kasus.
sebagai kontrol.
4. Riwayat dislipidemia
siklosporin
( p1 p0 )
Keterangan :
n = Besar sampel
p = p1+p0
p1 = proporsi case
p0 = proporsi kontrol
q = 1-p
q0 = 1-p0
q1 = 1- p1
kulit dan kelamin RSUP Sanglah, Denpasar yang memenuhi kriteria sampel.
Setiap pasien yang didiagnosis sebagai Psoriasis Vulgaris dipakai sebagai case.
Setiap case akan dipilihkan satu pasien non Psoriasis sebagai control secara
1. Usia ditentukan berdasarkan tanggal lahir dan dinyatakan dalam satuan tahun
Dermatology 2012.
3. HDL kolesterol dan Trigliserida akan ditentukan dengan metode CHOD PAP
tujuan dan cara penelitian kepada calon Subyek Penelitian. Bila calon
selama 12 jam.
Langkah pemeriksaan:
-
Pasien Psoriasis Vulgaris, orang Indonesia
yang datang ke Poliklinik Kulit & Kelamin
RSUP Sanglah dari bulan November 2012
sampai Januari 2013
Penapisan Sampel
-Kriteria Inklusi
-Kriteria Eksklusi
-
Eligible sampel
Informed concern
Tidak
Kontrol Kasus
Berpasangan
Non Psoriasis Vulgaris Psoriasis Vulgaris
Pengambilan darah:
Pemeriksaan kadar HDL, kadar Trigliserida
Analisis Data
Simpulan
50
2. Uji normalitas distribusi serum lipid darah psoriasis vulgaris dan non
3. Uji homogenitas distribusi serum lipid darah antara psoriasis vulgaris dan non
4. Untuk analisis perbedaan rerata kadar TG dan HDL anara kelompok kasus dan
BAB V
HASIL PENELITIAN
pasien psoriasis vulgaris dan 30 orang pasien non psoriasis yang memenuhi
kriteria inklusi sebagai subjek penelitian, mulai bulan Nopember 2012 sampai
dengan bulan Januari 2013 di Poliklinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUP
Sanglah, Denpasar, yang meliputi umur (tahun), jenis kelamin, pendidikan, derajat
keparahan dan lama sakit. Hasil analisis disajikan pada Tabel 5.1 berikut.
Tabel 5.1
Distribusi Karakteristik Subjek Penelitian
51
52
(p>0,05), kecuali derajat keparahan dan lama menderita sakit terdapat perbedaan
berupa kadar HDL dan trigliserida pada sampel diuji dengan Kolmogoronov-
bahwa data kadar HDL berdistribusi normal (K-S = 0,939; p = 0,341), demikian
(a) (b)
Tabel 5.2.
53
Tabel 5.2
Perbedaan Kadar HDLdan Trigliserida antara Kelompok Kasus dengan
Kelompok Kontrol
Kelompok
Variabel Kasus Kontrol T P
Psoriasis Non Psoriasis
HDL (mg/dl) 34,734,42 39,907,41 2,13 0,002
ini berarti bahwa terdapat perbedaan kadar HDL dan kadar trigliserida antara
Tabel 5.3
Kadar HDL Pada Psoriasis
Kelompok
Rasio
Kasus Kontrol IK 95% P
Odd
Psoriasis Non Psoriasis
Rendah 18 7
HDL 4,93 1,61-15,07 0,004
Normal 12 23
54
p = 0,004).
Tabel 5.4
Kadar Trigliserida pada Psoriasis
Kelompok
Rasio
Kasus Kontrol IK 95% P
Odd
Psoriasis Non Psoriasis
Tinggi 24 12
Trigliserida 6,00 1,89-19,04 0,002
Normal 6 18
p=0,002).
Dari hasil penelitian ini didapatkan bahwa kadar HDL pada psoriasis lebih rendah
trigliserida pada psoriasis lebih tinggi secara bermakna dibandingkan subjek yang
tidak menderita psoriasis. Demikian juga rasio Odds rendahnya HDL sebesar 4,93
(IK95 % =1,61-15,07, dengan p< 0,05), dan tingginya trigliserida dengan rasio
BAB VI
PEMBAHASAN
Untuk mengetahui kadar HDL yang rendah dan kadar trigliserida yang
tinggi sebagai faktor risiko terjadinya psoriasis, maka dilakukan penelitian pada
pasien yang diperiksa di Poli Kulit dan Kelamin RSUP Sanglah, Denpasar.Setiap
pasien yang didiagnosis sebagai Psoriasis Vulgaris dipakai sebagai kasus. Setiap
kasus akan dipilihkan satu pasien non Psoriasis sebagai kontrol secara random
termuda adalah 17 tahun dan usia tertua adalah 60 tahun. Persentase terbanyak
menurut kelompok umur yaitu kelompok umur 25 - 44 tahun dengan nilai p 0.134.
Dari penelitian yang dilakukan oleh Gisondi dkk.(2007) pada 338 pasien
psoriasis vulgaris didapatkan distribusi rerata umur penderita 42.1, dan penelitian
oleh Ahmed dkk. (2009) terjadi pada segala usia dan puncaknya pada usia 26
tahun. Hal ini diduga karena faktor hormonal yang mempengaruhi proses
dan pendidikan rendah sebanyak 6 (10%). Hal ini kemungkinan terkait dengan
55
56
faktor stres baik fisik maupun psikologis yang berhubungan dengan aktivitas.
sedang dan berat. Penderita terbanyak yaitu dengan derajat keparahan ringan yaitu
(16,7%) dan derajat berat sebanyak 5 orang penderita (6,6%). Penelitian yang
dilakukan oleh Huerta dkk. (2007) mendapatkan hasil 45% dari 388 pasien
psoriasis vulgaris derajat ringan. Hal ini disebabkan karena derajat keparahan
dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain: faktor genetik, lokal dan sistemik.
yang dilakukan oleh Wiryadi (2004) di RSCM, Jakarta mendapatkan rerata lama
sakit pasien psoriasis adalah 6,8 tahun. Hal tersebut disebabkan karena psoriasis
vulgaris adalah suatu penyakit peradangan kulit yang bersifat kronik residif dan
Hasil penelitian dan analisis data pada kelompok kasus dan kontrol
(Levene test) untuk data HDL dan trigeliserida berdistribusi normal (p > 0,05) dan
homogen (p>0,05), sehingga uji perbedaan rerata kadar HDL dan kadar
57
kelompok kasusadalah 34,734,42 mg/dl dan rerata kadar HDL kelompok kontrol
p = 0,038 (p<0,05).
Hal ini menunjukan terdapat perbedaan kadar HDL dan kadar trigliserida
antara lain TNF-, IGF-II, IL-17, IL-20, dan VEG-F. Mediator-mediator inflamasi
ini memiliki efek pleiotropik pada beberapa proses, salah satunya adalah
kulit dan darah penderita psoriasis dan TNF- juga diekskresikan di jaringan
adiposa dan merupakan gambaran yang penting dalam penyakit kronik. Melalui
regulasi sensitivitas insulin. IGF-II di kulit dan darah pasien psoriasis dapat
dan IL-17 juga sangat berperan di dalam patogenesis psoriasis. IL-17 yang
seperti IL-17 meningkat pada serum penderita penyakit arteri koroner. Mediator-
6.3 Kadar HDL Yang Rendah dan Kadar Trigliserida Yang Tinggi
merupakan Faktor Risiko Terjadinya Psoriasis
Pada penelitian ini, batas normal kadar HDL adalah 35mg/dl, sedangkan
dengan kadar HDL pada kontrol (RO = 4,93,IK 95%= 1.61-15.07, p =0,004).
inflamasi Th1 yang ditandai dengan ekspansi dan aktivasi sel Th1, APC, dan
sitokin Th1. Inflamasi Th1 yang kronis sangat berperan dalam patofisiologi
Sitokin Th1, molekul adhesi ( ICAM-1, E-selectin) , dan faktor angiogenik yaitu
VEGF meningkat pada psoriasis, obesitas, dan penyakit arteri koroner. Mediator-
59
mediator inflamasi ini memiliki efek pleiotropik pada beberapa proses, salah
Hasil penelitian ini didukung oleh hasil penelitian Neimann dkk (2006),
yang menyatakan bahwa kadar HDL yang rendah dan kadar trigliserida yang
Prodanovich dkk (2009) dari Florida, Amerika Serikat melaporkan angka kejadian
sehat.
timbulnya psoriasis. Peranan faktor imunologi dalam hal ini adalah adanya
dan peningkatan regulasi sitokin dari sel T helper 1 (Th1). Peradangan kronik
Th1 ini yang menyebabkan terjadinya gangguan metabolisme (Bajaj dkk., 2009;
Hasil penelitian ini juga didukung oleh hasil penelitian Cohen dkk. (2008)
terjadi peningkatan total kolesterol dan trigliserida, penurunan kadar HDL pada
pasien psoriasis dibandingkan dengan kontrol. Penelitian oleh Solak Tekin (2007)
di Turki juga menunjukkan kadar kolesterol total, trigliserida, LDL tinggi dan
kadar HDL rendah pada pasien psoriasis yang berusia 40 tahun dibandingkan
dengan kontrol. Menurut Zari (2007) disimpulkan bahwa profil lipid meningkat
60
Hasil penelitian ini sama dengan hasil penelitian Malezkzad dkk. (2011)
yang menyatakan bahwa tekanan darah sistol dan kadar trigliserida sebagai faktor
risiko yang bermakna, sedangkan HDL, insulin dan oral glukosa tolerance test
berbeda secara bermakna pada psoriasis dibandingkan kontrol. Gupta dkk (2011)
bermakna pada psoriasis, sedangkan HDL lebih rendah secara bermakna pada
psoriasis. Jyothi dkk (2011) menemukan trigliserida, dan LDL meningkat secara
Penelitian ini hanya melakukan dua parameter yang diukur yaitu kadar
trigeliserida dan HDL dan terbukti bahwa rendahnya kadar HDL dan tingginya
BAB VII
7.1 Simpulan
7.2 Saran
trigeliserida yang tinggi dan kadar HDL yang rendah dengan sampel yang
lebih banyak.
terapi terhadap kadar HDL yang rendah dan kadar trigeliserida yang
61
62
DAFTAR PUSTAKA
Ahmed EF., Seliem MK., El-Kamel MF., Abdelgawad MM. and Shady I. 2009.
Prevalence of Metabolic syndrome in Egyptian patients with Psoriasis.
Egyp.J. Androl. 29(2). 91-100.
Akhyani M., Robati RM. And Robati AM. 2007. The Lipid Profile in Psoriasis : a
controlled study. JEADV;21: 1330-1332.
Ashcroft DM., Li WP., Griffiths CM. 2000. Therapeutic Strategis for Psoriasis. J
of Clin Pharm and Ther; 25: 1-10
Azfar RS.and Gelfand JM. 2008. Psoriasis and Metabolic Disease: Epidemiology
and Pathophysiology. Curr Opin Rheumatol; 20(4):416-422.
Bajaj RD., Mahesar MS., Devrajani BR. and Iqbal MP. 2009. Lipid Profile in
Patients with Psoriasis Presenting at Liaquat University Hospital
Hyderabad, J Pak Med Assoc.;59: 512-515.
Barker JN. 2001. Genetic Aspect of psoriasis. Clin and Exp Dermatol; 26: 321-
325.
Barter PJ., Nicholls S., Rye KA., Anantharamaiah GM., Navab M. and Fogelman
AM. Antiinflammatory Properties of HDL. Cisc Res; 95:764-772.
Bhat RM and Pinto HP. 2012. Lipid Profile in Psoriasis Patients. Psoriasis:
Target and Therapy;2: 77-80
Bernard FX., Morel F., Camus M., Pedretti N., Barrault C., Garnier J. and Lecron
JC. 2012. Keratinocytes under Fire of Proinflammatory Cytokenes:Bona
Fide Innate Cells Involved in the Physiopathology of Chronic Atopic
Dermatitis and Psoriasis. Journal of Allergy. Vol.2012:1-10
Brauchii YB., Jick SS. and Meier CR., 2008. Psoriasis and the Risk of Incident
Diabetes Mellitus: a population-based study. British Journal
ofDermatology; 159: 1331 1337.
Brezinski EA., Follansbee MR., Armstrong EJ. and Armstrong AW. 2013.
Endothelial Dysfunction and the Effects of TNF Inhibitors on the
Endothelium in Psoriasis and Psoriatic Arthritis: A Systematic Review.
Curr Pharm: 2: 8-12
62
63
Cargill M., Schrodi S.J., and Chang M., 2007. A Large Scale Genetic Association
Study Confirm IL12B and Leads to the Identification of IL23R as Psoriasis-
Risk Genes. Am J. Hum Genet; 80: 273-290.
Carneiro SC.,Pereira FMS., Brollo M., Verardino G. and Silva MR. 2009. Lipid
Profile in patients with psoriasis at a brazilian university hospital. JAAD ;
60(3) Supplement 1. Avaiable at
http://www.dermato.med.br/ufrj2009/P3329.pdf on Augst, 2013
Chan J.R., Blumenschein W., and Murphy E., 2006. IL23 Stimulated Epidermal
Hyperplasia via TNF and IL-20R2-dependent Mechanism with Implications
for Psoriasis Pathogenesis. J. Exp Med; 203: 2577 2587.
Cohen A.D., Gilutz H., and Henkin Y. 2007. Psoriasis and the Metabolic
Syndrome. Acta Dermatol Venereol; 87: 506509.
Cohen A.D., Sherf M., Vidasky L., Vardy D.A., Shapiro J. and Mayerovitch J.
2008. Association Between Psoriasis and The Metabolic Syndrome.
Dermatology; 216: 152-155.
Das B. and Mirsha T. 2012. Role of HDL-C in Health and Disease. JIACM; 13(3):
218-221.
De Simone C., Di Giorgio A., Sisto T., Carbone A., Ghitti F., Tondi P.
and Santoliquido A. 2011. Endothelial dysfunction in psoriasis patients:
cross-sectional case-control study. Eur J Dermatol;21(4):510-514.
Dreiher J., Weitzman D., Davidovici B., Shapiro J. and Cohen AD. 2008.
Psoriasis and Dyslipidemia: A Population Study. Acta Derm Venereol;
88:561-565.
Dvaroka V, and Markham T. 2013. Psoriasis: current treatment option and recent
advances. Drug Review; 4:13-18
64
Feingold FL., Shigenaga JK., Kazemi MR., McDonald CM., Patzek SM., Cross
AS.and Grunfeld B. 2012. Mechanisms of triglyceride accumulation in
activated macrophages.J Leukoc Biol; 92(4):829-39
Feldman SR. and Krueger GG. 2005. Psoriasis Assessment Tools in Clinical
Trials. Ann Rheum Dis; 64: ii65 ii68.
Gaspari AA. 2006. Innate and Adaptive Immunity and the Patophysiology of
Psoriasis. J. Am Acad Dermatol; 53: 94-100.
Gelfand JM., Troxel A.and Lewis JD. 2007. The Risk of Mortality in Patients
with Psoriasis: Result from A Population-Based Study. Arch Dermatol;
143: 1493-1498.
Gisondi P., Tessari G., Conti A., Piaserico S., Schianci S.and Peserico A. 2007.
Prevalence of Metabolic Syndrome in Patient with Psoriasis: A Hospital-
Based Case Control Study. British Journal of Dermatology; 157: 68-73
Goiriz R., Dauden E., Gala S.P., Guhl G., and Diez A.G., 2006. Flare and Change
of Psoriasis Morphology during the Course of Treatment with Tumor
Necrosis Factor Blockers. Clin Dermatol; 32: 176-179
Gudjonsson J. dan Elder J. 2012. Psoriasis Vulgaris. In: Wolff K., Goldsmith L.,
Katz S., Gilchrest B., Paller A., Leffell D. editors Fitzpatricks Dermatology
in General Medicine8th ed. New York: McGraw-Hill: 169193.
Gudjonsson JE. and Thorarinsson AM., 2003. Streptococcal Throat Infections and
Excerbation of Chronic Plaque Psoriasis: a prospective study. Br. J of
Derm; 149:530-4.
Gupta M., Chari S. and Borkar M.2011. Dyslipidemia and oxidative stress in
patients of psoriasis. Biomedical Research 2011; 22 (2):221-224.
65
Huerta C., Rivero E. and Luis AG. 2007. Incidence and Risk Factors for Psoriasis
in the General Population. Arc Dermatol;143(12):1559-1565.
Javidi Z., Meibodi N.Y. and Nahidi Y. 2007. Serum Lipid Abnormalities and
Psoriasis. Indian J. Dermatol 2007; 52 (2): 89 92.
Krueger G. and Ellis CN. 2005. Psoriasis Recent Advances in Understanding its
Pathogenesis and Treatment. J. Am Acad Dermatol; 53: 94-100.
Malekzad F., Robati R. and Abaei H. 2011. Insulin Resistance in psoriasis: a case
control study. Iran J Dermatol;14:136-139.
Mallbris L., Granath F., and Hamsten. A., 2006. Psoriasis is Associated with Lipid
Abnormalities at the Onset of Skin Disease. J. Am Acad; 54: 614-621.
Neimann LA., Gelfand MJ., Shin BD., Wang X., Margolis DJ. and Troxel B.A.,
2006. Risk of Myocardial Infarction in Patients with Psoriasis, JAMA;
1735-1741
66
Nestle FO., Kaplan DH. and Barker J. 2009. Mechanisme of Disease Psoriasis. N
Engl J Med;361(5): 496-509.
Nickoloff BJ. and Nestle FO. 2004. Recent insights into the immunopathogenesis
ofpsoriasis provide new therapeutic opportunities. The Journal of Clinical
Investigation:113(12): 1664-1675
Norata GD., Grigore L., Raselli S., Seccomandi PM., Hamsten A., Maggi
FM., Eriksson P. and Catapano AL. 2006. Triglyceride-rich lipoproteins
from hypertriglyceridemic subjects induce a pro-inflammatory
response in the endothelium: Molecular mechanisms and gene
expression studies. J Mol Cell Cardiol;40(4):484-494.
Numerof RP. and Asadullah K. 2006. Cytokine and Anti Cytokine Therapies for
Psoriasis and Atopic Dermatitis. Bio drugs; 20: 93-103.
Padhi T and Garima. 2013. Metabolic Syndrome and Skin: Psoriasis and Beyond.
Indian J Dermatol; 58(4): 299-305.
Perez RP., Cabaleiro T., Dauden E and Santos FA. 2013. Gene polymorphisms
that can predict response to anti-TNF therapy in patients with psoriasis and
related autoimmune diseases. The Pharmacogenomics Journal; 13: 297
305
Piskin S., Gurkok F., Ekuklu G, and Senol M., 2003. Serum Lipid Levels in
Psoriasis.Yonsei Med J; 44: 24-26.
Prodanovich S., Kirsner RS., Kravetz JD., Ma F., Martinez L. and Federman DG.,
2009. Association of Psoriasis with Coronary Artery, Cerebrovascular, and
Peripheral Vascular Diseases and Mortality. Arch. Dermatol; 145: 700-03.
Saraceno R., Ruzzetti M., De Martino M.U., Di Renzo L., Cianci R., De Lorenzo
A. and Chimenti S. 2008. Does Metabolic Syndrome Influence Psoriasis?
Eur Rev Med Pharmaco Sci; 12: 339-341.
Savoiu G., Noveanu L., Miladenecu OL., Gorun C.,Dragan S., Mirica S.,
Mladinecu CF. and Mihalas G. 2008. The Antioxidant Factor Reduce the
Impairment of Endothelial-Dependent Vasodilatation in Isolated Human
Arteries Preincubated with Triglyceride-Rich Lipoproteins. Romanian J
Biophys; 18(20): 171-177.
67
Schon MP. and Boehncke WH. 2005. Psoriasis N. Eng. J. Med; 352(18): 1899-
1909.
Simmons A., 2007. Psoriasis. Am Ost Col of Dermatol; 41: 15-20
Tanaka T and Kishimoto T. 2012. Targeting Interleukin-6: All the Way to Treat
Autoimmune and InflammatoryDiseases. International Journal of
Biological Sciences; 8(9):1227-1236.
Tekin NS., Barut F., and Sipahi EY., 2007. Accumulation of Oxidized Low-
Density Lipoprotein in Psoriatic Skin and Changes of Plasma Lipid levels in
Psoriatic Patients. Mediators Inflam; 5: 1-5.
Wang YI., Schulze J., Raymond N., Tomita T, Tam K., Simon SI. and Passerini
GA. 2011. Endothelial inflammation correlates with subject triglycerides
and waist sizeafter a high-fat meal. Am J Physiol Heart Circ;300: 784-791.
Zari J., Naser TM. and Yalda N., 2007. Serum Lipid Abnormalitas and Psoriasis.
Ind. J. Dermatol; 52: 2;89-92.
Ziouzenkova O., Perrey S., AsatryanL., Hwang L., MacNaul KL., Moller
DE.,Rader DJ., Sevanian A., Zechner R., HoeerG., and PlutzkyP.2003.
Lipolysis of triglyceride-rich lipoproteins generatesPPAR ligands:
Evidence for an antiinflammatoryrole for lipoprotein lipase. PNAS; 100(5):
2730-2735
68
Lampiran 1
69
Lampiran 2
70
Lampiran 3
Bpk/Ibu/Sdr/i. Yth,
Psoriasis merupakan kelainan kulit yang banyak dijumpai, dan tampak sebagai
bercak-bercak kemerahan disertai sisik kasar dan tebal. Selain kelainan kulit, pada
psoriasis juga dapat terjadi gangguan metabolisme lemak yang merupakan salah
satu faktor resiko terjadinya penyakit jantung.
Saat ini kami sedang melakukan penelitian untuk mengetahui hubungan psoriasis
dengan kadar profil lipid serum yang merupakan salah satu faktor resiko penting
dalam memprediksi terjadinya penyakit jantung di masa depan. Hasil penelitian
ini diharapkan dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan untuk melakukan
deteksi dini penyakit jantung pasien psoriasis. Pada penelitian ini memerlukan 30
pasien Psoriasis sebagai case dan 30 pasien non Psoriasis sebagai kontrol.
Keikutsertaan dalam penelitian ini harus dengan kesadaaran sendiri dan sukarela.
Bila tidak bersedia, Bpk/Ibu/Sdr/i. berhak menolak ikut serta dalam penelitian ini
dan tetap mendapatkan pelayanan dan pengobatan sebagaimana mestinya. Bila
telah mengerti dan menyetujui prosedur pemeriksaan pada penelitian ini,
Bapak/Ibu/Sdr/i. diharap menandatangani formulir di bawah ini sebagai tanda
persetujuan. Bila keberatan, Bpk/Ibu/Sdr/i. dapat menarik diri setiap saat dari
penelitian ini tanpa mendapat sanksi apapun, dan tetap mendapatkan pelayanan
dan pengobatan sebagaimana mestinya.
Apabila Bpk/Ibu/Sdr/i. membutuhkan penjelasan, dapat menghubungi saya dr.
Cindy Ariani FK Unud, RSUP Sanglah, Denpasar, telepon 0361- 2071380 HP
081524948747
71
Lampiran 4
Nama :
Umur :
Alamat :
Denpasar, .
Saksi
()
72
Lampiran 5
STATUS PENELITIAN
Jika ada jawaban tidak pada pertanyaan ke-3 maka pasien tidak memenuhi
kriteria untuk mengikuti penelitian
Jika jawaban ya, maka pasien tidak memenuhi kriteria untuk mengikuti
penelitian
Kesimpulan
( ) Pasien memenuhi kriteria sebagai subyek penelitian
( ) Pasien memenuhi kriteria sebagai subyek penelitian
73
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan :
Nomor urut penelitian :
Nomor rekam medik :
I. Identitas:
Nama :
Jenis kelamin : laki-laki (1)
Perempuan (2)
Tanggal lahir/umur :
Status perkawinan : belum menikah/ menikah/ cerai
Agama : Islam/Kristen/Katolik/Hindu/Budha
Pendidikan : 1. Tidak tamat sekolah dasar (1)
2. Tamat sekolah dasar (1)
3. Tamat Sekolah Menengah Pertama (1)
4. Tamat Sekolah Menengah Umum (2)
5. Akademi/diploma (2)
6. Strata 1 (3)
7. Strata 2 (3)
8. Strata 3 (3)
Pekerjaan :
Alamat :
Telepon :
74
II. Anamnesis:
1. Awitan ..
minggu/bulan/tahun
Lama sakit : < 5 tahun (1)
5-15 tahun (2)
> 15 tahun (3)
1. Berat badan :
Tinggi badan : Tidak obese ( 30) (1)
IMT : Obese (> 30) (2)
2. Psoriasais Area and Severity Index (PASI)
(halaman berikut)
3. Derajat keparahan psoriasis : Ringan (< 10) (1)
Sedang (10-30) (2)
Berat (> 30) (3)
Lampiran 6
Data Subjek Penelitian
39 Sk 18 F 2 65 38
40 Sd 17 M 2 66 41
41 Su 45 M 2 128 48
42 Fx 22 M 2 60 71
43 Br 51 M 2 166 39
44 Mu 29 F 2 151 35
45 Ds 25 M 2 187 32
46 Wh 19 F 2 154 40
47 Ca 48 F 2 177 28
48 Wi 25 F 2 163 33
49 Ra 48 M 2 148 38
50 No 18 F 2 188 46
51 So 31 F 2 196 29
52 Tu 37 M 2 153 34
53 Yu 28 M 2 167 36
54 Pt 32 F 2 158 35
55 Ky 38 F 2 181 32
56 Ud 40 M 2 149 41
57 Hj 30 F 2 195 29
58 Em 24 M 2 176 45
59 Ma 28 F 2 157 35
60 Ri 34 M 2 132 40
78
Lampiran 7
Uji Normalitas data
Lampiran 8
Uji Chi-Square Karakteristik Subjek
Chi-Square Tests
N of Valid Cases 60
a. 2 cells (33.3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4.00.
Crosstab
Count
Kelompok
Kasus Kontrol Total
Jenis_kelamin Laki-laki 8 15 23
Perempuan 22 15 37
Total 30 30 60
Chi-Square Tests
Asymp. Sig. Exact Sig. (2- Exact Sig. (1-
Value Df (2-sided) sided) sided)
Pearson Chi-Square 3.455a 1 .063
Continuity Correctionb 2.538 1 .111
Likelihood Ratio 3.497 1 .061
Fisher's Exact Test .110 .055
Linear-by-Linear
3.397 1 .065
Association
N of Valid Casesb 60
a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 11.50.
80
Chi-Square Tests
Asymp. Sig. Exact Sig. (2- Exact Sig. (1-
Value Df (2-sided) sided) sided)
Pearson Chi-Square 3.455a 1 .063
Continuity Correctionb 2.538 1 .111
Likelihood Ratio 3.497 1 .061
Fisher's Exact Test .110 .055
Linear-by-Linear
3.397 1 .065
Association
N of Valid Casesb 60
a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 11.50.
b. Computed only for a 2x2 table
Crosstab
Count
Kelompok
Kasus Kontrol Total
Pendidikan Rendah 4 2 6
Sedang 20 25 45
Tinggi 6 3 9
Total 30 30 60
Chi-Square Tests
Crosstab
Count
Kelompok
Kasus Kontrol Total
Derajat_keparahan Normal 0 30 30
Ringan 18 0 18
Sedang 7 0 7
Berat 5 0 5
Total 30 30 60
Chi-Square Tests
Crosstab
Count
Kelompok
Kasus Kontrol Total
Lama_sakit Tidak Sakit 0 30 30
< 5 tahun 11 0 11
5 15 tahun 13 0 13
>15 tahun 6 0 6
Total 30 30 60
Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2-
Value df sided)
Pearson Chi-Square 60.000a 3 .000
Likelihood Ratio 83.178 3 .000
Linear-by-Linear Association 44.675 1 .000
N of Valid Cases 60
a. 2 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is
3.00.
82
Lampiran 9
Uji t-independent Kadar HDL dan Trigeliserida antara Kelompok Kasus
dengan Kelompok Kontrol
Group Statistics
Kelompok N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
Trigeliserida Kasus
30 159.23 26.430 4.825
Lampiran 10
Uji Chi-Square Kadar HDL Berdasarkan Tabel Silang 2 x 2
Crosstab
Count
Kelompok
Kasus Kontrol Total
Kat_HDL Rendah
18 7 25
Normal 12 23 35
Total
30 30 60
Chi-Square Tests
Risk Estimate
Lampiran 11
Uji Chi-Square Kadar Trigeliserida Berdasarkan Tabel Silang 2 x 2
Crosstab
Count
Kelompok
Normal 6 18 24
Total
30 30 60
Chi-Square Tests
Risk Estimate