SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Usia/tanggal lahir :
Alamat :
No telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / sebagai orang tua/
suami/ istri/anak/wali dari :
Nama :
Usia/tanggal lahir :
Alamat :
No telp :
Telah menerima dan memahami penjelasan dari dokter / paramedic tentang
hal-hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, tindakan medis yang akan
dilakukakan dan kemungkinan resiko serta komplikasi yang mungkin timbul ketika
atau setelah tindakan.
Saya dengan ini menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan medis
berupa :.
Saya menyadari bahwailmukedokteranbukanlahilmupasti,
makakeberhasilantindakankedokteranbukanlahkepastian,
melainkansangatbergantungpadaIzinTuhan Yang mahaEsa.

Kapas,
Petugas I Saksi Yang membuatpersetujuan

( ____________ ) ( _____________ ) ( ___________________ )

 SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawahini

Nama :
Usia/tanggal lahir :
Alamat :
No telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / sebagai orang tua/
suami/ istri/anak/wali dari :
Nama :
Usia/tanggal lahir :
Alamat :
No telp :
Telah menerima dan memahami penjelasan dari dokter / paramedic tentang
hal-hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, tindakan medis yang akan
dilakukan dan kemungkinan resiko serta komplikasi yang mungkin timbul ketika atau
setelah tindakan.
Saya dengan ini menyatakan menolak untuk dilakukan tindakan medis berupa
:.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang
mungkintimbulsebagaiakibattidakbersediadilakukantindakanmedistersebut.
Demikian surat persetujuan (Informed Consent) ini dibuat tanpa ada unsur
paksaan oleh siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kapas,
Petugas I Saksi Yang membuat persetujuan

( ____________ ) ( _____________ ) ( ___________________ )

NAMA : UMUR : L/P NO RM :
TANGGAL : POLI/UNIT :

LAPORAN MONITORING NAMA PETUGAS MEDIS : NAMA ASISTEN :

ANESTESI/SEDASI
DIAGNOSA PRE OPERATIF :
JENIS ANESTESI /SEDASI : TEKNIK ANESTESI/SEDASI :

JAM MULAI ANESTESI/ SEDASI :

MONITORING ANESTESI/SEDASI
TEKANAN SUHU NADI RESPIRATORY
PUKUL KESADARAN
DARAH RATE

LAPORAN NAMA PETUGAS MEDIS : NAMA ASISTEN :

TINDAKAN BEDAH
MONITORING TANDA VITAL
TEKANAN SUHU NADI RESPIRATORY
PUKUL KESADARAN
DARAH RATE

JENIS TINDAKAN BEDAH :

JAM MULAI TINDAKAN BEDAH JAM SELESAI LAMA TINDAKAN BEDAH

TINDAKAN BEDAH BERLANGSUNG
LAPORAN TINDAKAN BEDAH :

TTD PETUGAS

A PERGERAKAN MATA (E)

1 Spontan 4
2 Terhadapsuara 3
Memintaklienmembukamata.
3 Terhadaprangsangnyeri 2
Tekanpadasaraf supraorbital atau kuku jari.
4 Tidakadareaksi 1
Denganrangsangnyeri,tidakmembukamata
B. RESPON VERBAL (V)
1 Berorientasibaik 5
Menanyakandimanaiaberada, tahuwaktu, hari, bulan
2 Bingung (confused) 4
Menanyakandimanaiaberada(dapatmengucapkankalimat,
namunadadisorientasiwaktudantempat)
3 Tidaktepat 3
Dapatmengucapkan kata-kata, namuntidakberupakalimatdantidaktepat
4 Mengerang 2
Mengeluarkansuara yang tidakpunyaarti, tidakmengucapkan kata,
hanyasuaramengerang
5 Tidakadajawaban (suaratidakada) 1
C. MOTORIK RESPONSE (M)
1 Menurutperintah 6
Misalnyamenyuruhklienmengangkattangan.
2 Mengetahuilokasinyeri 5
Berikanrangsangnyeridenganmenekanjaripada supra orbita.
Bilaklienmengangkattangansampaimelewatidaguuntukmenepisrangsangnyeriters
ebutberartidapatmengetahuilokasinyeri
3 Reaksimenghindar 4
Menolakrangsangannyeripadaanggotagerak.
4 Reaksifleksi (dekortikasi) 3
Berikanrangsangnyeri missal menekandenganobjekseperti ballpoint padajari
kuku. Bilaterdapatreaksifleksiberartiinginmenjauhirangsangnyeri.
5 Extensispontan (decerebrasi) 2
Memberikanrangsangnyeri yang cukupadekuat
Terjadiekstensipadasiku.
6 Tidakadagerakan/reaksi 1
Rangsang yang diberikanharuscukupadekuat

KESIMPULAN SKOR TOTAL

1. Composmentis : 15-14 4. Somnolen : 9-7 . 7. Coma : 3
2. Apatis : 13-12 5. Stupor : 6- 5
3. Delirium : 11-10 6. Semi Coma : 4

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS KAPAS
Jl. Raya Kapas No. 132 Kode Pos 60981 Telp. (0353) 885541
BOJONEGORO
Email : puskesmaskapas132@gmail.com

PERSETUJUAN RUJUKAN

PEMBERIAN INFORMASI
Nama Dokter Perujuk
Nama Pemberi Informasi
Nama Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan
(Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima
informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat)
JENIS INFORMASI DISAMPAIKAN (V)
1 DIAGNOSA
2 RENCANA TERAPI YANG DIBUTUHKAN
3 ALASAN RUJUKAN
4 RESIKO BILA TIDAK DILAKUKAN RUJUKAN
5 PILIHAN FASKES RUJUKAN
6 PILIHAN TRANSPORTASI RUJUKAN *
RESIKO/ PENYULIT SELAMA PERJALANAN
7
RUJUKAN *
* UNTUK RUJUKAN PASIEN YANG MEMERLUKAN ASUHAN MEDIS SELAMA
PERJALANAN RUJUKAN
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima Tanda tangan :
informasi sebagaimana diatas yang telah saya beri
tanda v dikolom kanannya dan telah memahaminya

PERSETUJUAN RUJUKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur : L/P
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya
mengenai Tindak Lanjut Perawatan, dengan ini kami menyatakan bersedia untuk
dilakukan Rujukan Ke terhadap :
Nama :
Umur : L/P
Alamat :
Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan
penanganan yang sesuai dan sebaik-baiknya untuk kepentingan pasien.
Demikian surat persetujuan (Informed Consent) ini dibuat tanpa ada
unsure paksaan oleh siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kapas,

Petugas I Saksi Yang membuat persetujuan

( _____________ ) ( _____________ ) ( ___________________ )

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAPAS
Jl. Raya Kapas No. 132 Kode Pos 60981 Telp. (0353) 885541
BOJONEGORO
Email : puskesmaskapas132@gmail.com

PENOLAKAN RUJUKAN

PEMBERIAN INFORMASI
Nama DokterPerujuk
Nama PemberiInformasi
Nama Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan
(Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima
informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat)
JENIS INFORMASI DISAMPAIKAN (V)
1 DIAGNOSA
2 RENCANA TERAPI YANG DIBUTUHKAN
3 ALASAN RUJUKAN
4 RESIKO BILA TIDAK DILAKUKAN RUJUKAN
5 PILIHAN FASKES RUJUKAN
6 PILIHAN TRANSPORTASI RUJUKAN *
7 RESIKO/ PENYULIT SELAMA PERJALANAN RUJUKAN *
* UNTUK RUJUKAN PASIEN YANG MEMERLUKAN ASUHAN MEDIS SELAMA
PERJALANAN RUJUKAN
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda tangan :
sebagaimana diatas yang telah saya beri tanda v dikolom
kanannya dan telah memahaminya

PENOLAKAN RUJUKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur : L/P
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya
mengenai Tindak Lanjut Perawatan, dengan ini kami menyatakan menolak untuk
dilakukan Rujukan Ke terhadap :
Nama :
Umur : L/P
Alamat :
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul
sebagai akibat tidak bersedia dilakukan rujukan
Demikian surat persetujuan (Informed Consent) ini dibuat tanpa ada
unsure paksaan oleh siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kapas,

Petugas I Saksi Yang membuat persetujuan

( _____________ ) ( _____________ ) ( ___________________ )

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS KAPAS
Jl. Raya Kapas No. 132 Kode Pos 60981 Telp. (0353) 885541
BOJONEGORO
Email : puskesmaskapas132@gmail.com

FORMULIR MONITORING FISIOLOGIS PASIEN SELAMA RUJUKAN

NamaPasien : an /Tn/ Ny
Umur : P/L
Dokter yang merujuk :
Petugas Pendamping Rujukan :

MONITORING TANDA-TANDA VITAL SELAMA RUJUKAN

KONDISI PASIEN
Tanggal Pukul TEKANAN SUHU Keterangan
KESADARAN NADI
DARAH RESPIRASI

Petugas Pendamping Rujukan

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS KAPAS
Jl. Raya Kapas No. 132 Kode Pos 60981 Telp. (0353) 885541
BOJONEGORO
Email : puskesmaskapas132@gmail.com

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

Tanggal :
I IdentitasPasien
NamaPasien : JenisKelamin : L/P
Alamat :Umur :
No. BPJS / Jamkesda /NIK :
II KeluhanUtamaPasien :

III PemeriksaanFisik
Keadaan Umum :
GCS :
Tanda tanda vital :
Tekanandarah : .. / .. mmHg
Nadi : . X/menit
Pernafasan : . X/menit
Suhu : . c
Kelainan yang bermasalah :
IV Diagnosa :

V Tindakan yang telahdilakukan :

VI Terapi yang telahdilakukan:

VII Alasanmerujuk :

Petugas yang merujuk

REKAM MEDIS NO REG :
JENIS KUNJUNGAN :
RUANG TINDAKAN UMUM / ASKES / KIS/ BPJS/JAMKESDA

PUSKESMAS KAPAS RESPON TIME :

TRIAGE P1 P2 P3 P4
NAMA : UMUR : JK : L/P
ALAMAT : PEKERJAAN :
NAMA KK : PENGANTAR PASIEN :
TGL. MASUK : JAM :
TGL. KELUAR : JAM :
ANAMNESA
KELUHAN UTAMA :

RPS (Riwayat Penyakit Sekarang ) :

RPD (Riwayat Penyakit Dahulu ) :

RPK ( Riwayat Penyakit Keluarga ) :

PEMERIKSAAN FISIK
- Kesadaran (GCS) :
- Suhu : - Kepala : - Genetalia :
- Nadi : - Leher : - Extermitas atas :
- Tensi : - Dada : - Extermitas bawah :
- RR : - Abdomen :
- BB :
DIAGNOSA MASUK :

PENGOBATAN :

TINDAKAN :

JENIS TRANSPORTASI RUJUK :

Kapas, Tgl. .
Petugas
Dokter Yang Merawat

__________________ __________________
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAPAS
Jl. Raya Kapas No. 132 Kode Pos 60981 Telp. (0353) 885541
BOJONEGORO
Email : puskesmaskapas132@gmail.com
 PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI
Nama Dokter Pelaksana Tindakan
Nama Pemberi Informasi
Nama Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan
(Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima
informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat)
JENIS INFORMASI DISAMPAIKAN (V)
1 DIAGNOSA
2 TUJUAN TINDAKAN
3 TATA CARA TINDAKAN
RESIKO DAN KOMPLIKASI YANG MUNGKIN
4
TERJADI
5 PROGNOSIS TINDAKAN
6 ALTERNATIF TINDAKAN DAN RESIKONYA
7 PERKIRAAN BIAYA
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan Tanda tangan Petugas

hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan

kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi kepada
penerima informasi / pemberi persetujuan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima Tanda tangan Penerima
informasi/pemberi persetujuan
informasi sebagaimana diatas yang telah saya beri tanda
v dikolom kanannya dan telah memahaminya
 PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur : L/P
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / sebagai orang tua/
suami/ istri/anak/wali dari :
Nama :
Usia/tanggal lahir :
Alamat :
No telp :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan

Medis berupa.
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan
kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Kapas,

Petugas I Saksi Yang membuat persetujuan

( _____________ ) ( _____________ ) ( ___________________ )

 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAPAS
Jl. Raya Kapas No. 132 Kode Pos 60981 Telp. (0353) 885541
BOJONEGORO
Email : puskesmaskapas132@gmail.com

NO REG :
 JENIS KUNJUNGAN :
REKAM MEDIS UMUM / ASKES / KIS/ BPJS/JAMKESDA
RUANG TINDAKAN
RESPON TIME :
PUSKESMAS KAPAS
TRIAGE P1 P2 P3 P4
NAMA : UMUR : JK : L/P
ALAMAT : PEKERJAAN :
NAMA KK : PENGANTAR PASIEN :
 HASIL PENCAPAIAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

UNIT : BULAN :
PETUGAS PELAKSANA : TAHUN :

TARGET
SASARAN KESELAMATAN HASIL
NO YANG KENDALA
PASIEN PENCAPAIAN
DITETAPKAN

1 Ketepatan Identifikasi Pasien

Peningkatan komunikasi yang

2
efektif

Peningkatan Keamanan obat

3
yang perlu diwaspadai

Kepastian Tepat Lokasi-Tepat

4 Prosedur-Tepat Sasaran Pasien
Operasi
Pengurangan Resiko Terjadinya
5 Infeksi Karena Pelayanan
Kesehatan
Pengurangan Resiko Pasien
6
Jatuh

KOORDINATOR
 CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN

ISI DENGAN TANDA

KETERANGAN LAIN JIKA

NO MATERI ADA
PERLU
1 Fotokopi ijazah

2 Fotokopi surat tanda registrasi

(str)

3 Fotokopi surat ijin kerja

perawat/bidan (SIPB,SIKB)

4 Fotokopi SK pengangkatan
sebagai pegawai

5 Fotokopi sertifikat pelatihan

6 Fotokopi sertifikat seminar 3

tahun terakhir

VERIFIKATOR
NRM : Tanggal Lahir :

Nama : Jenis Kelamin :

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini :
Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini :
1.
2.
3.
 REKAM MEDIS RAWAT JALAN
ASESMEN MEDIS MTBS
NRM : Tanggal Lahir :

Nama : Jenis Kelamin :

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT

Nama Obat Reaksi Tanggal/Tahun
1.
2.
3.

Anamnesa/Alloanamnesis* dengan: _______________Hubungan dengan pasien:

________________

KELUHAN UTAMA:

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :

(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan,
Gejala Penyerta)

Riwayat Kehamilan :
Riwayat Imunisasi :

Pemeriksaan :
DDST
RIWAYAT PENYAKIT LAIN :

RIWAYAT PENYAKIT :
KELUARGA

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI/ :

LINGKUNGAN
 Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini :
1.
2.
3.
REKAM MEDIS RAWAT JALAN

PEMERIKSAAN FISIK PASIEN

TANDA VITAL
Tekanan _____mmHg
: Denyut jantung ___/menit Saturasi O2 ___% Pernapasan___/menit
darah Reguler/Ireguler Tipe

Suhu : ____ 0C

Kondisi : Baik Tampak sakit

Umum
Sesak Pucat Lemah Kejang Lainnya

Gambaran umum lainnya :

Nutrisi: ______________ Edema: _______________ Ikterik : ______________

PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS KERJA :

TERAPI :

RENCANA Pengantar Pasien : Ada / Tidak* (Bila tidak, rujuk ke Dinas Sosial)
TINDAK Rujuk ke : RS __________________ Puskesmas _____________________
LANJUT Dokter Keluarga : _______________ Dokter : ______________ Homecare

Tanda tangan dan Nama Terang Petugas



CEKLIST KELENGKAPAN INFORMED CONSENT

TANGGAL : POLI/UNIT :

ISI INFORMED CONSENT TIDAK ADA TIDAK

TEPAT
Nama dan Umur Penanggung jawab
Nama dan Umur Pasien
Alamat Pasien
Jenis Kelamin
Tindakan/Pengobatan yang akan Dilakukan
Nomor Rekam Medis
Tanggal Bulan Tahun Pembuatan Informed
Consent
Tanda Tangan dan Nama Pasien
Keluarga yang Memberikan Persetujuan
Tanda Tangan Petugas dan Saksi
NO RM : PETUGAS PENILAI :

o LENGKAP TEPAT o TIDAK LENGKAP TEPAT

o LENGKAP KURANG TEPAT o TIDAK LENGKAP KURANG TEPAT
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAPAS
Jl. Raya Kapas No. 132 Kode Pos 60981 Telp. (0353) 885541
BOJONEGORO
Email : puskesmaskapas132@gmail.com

INFORMED CHOICE

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur/Kelamin :
Alamat : .Tahun, Laki-Laki/Perempuan
Bukti Diri/KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PILIHAN berupa:
.
.
untuk dilakukan terhadap diri saya sendiri*/istri*/suami*/anak*/ayah*/ibu saya dengan:
Nama :
Umur/Kelamin :
Alamat :..Tahun, Laki-Laki/Perempuan
Dirawat Di :
Bukti Diri/KTP :
No. Rekam Medis :
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya cukup dijelaskan oleh Dokter/Petugas Puskesmas dan telah saya
mengerti sepenuhnya
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
Kapas,
Petugas Saksi 1 Pasien Saksi 2

KAJIAN AWAL KLINIS KEPERAWATAN

PASIEN RAWAT JALAN
NRM : Tanggal Lahir :

Nama : Jenis Kelamin :

Anamnesa/Alloanamnesis* dengan: _______________Hubungan dengan pasien:

________________

KELUHAN UTAMA:

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :

(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan,
Gejala Penyerta)

RIWAYAT PENYAKIT LAIN :

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA :

RIWAYAT PSIKOSOSIAL Baik Tidak baik

(Hubungan pasien dengan
anggota Keluarga )
STATUS PSIKOLOGIS : Tenang Cemas Takut Marah
Kecenderungan Bunuh Diri Lain-lain,sebutkan

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini

1. 3.
2. 4.
DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT
Nama Obat Reaksi Tanggal/Tahun
1.
2.