SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MUHAMMAD NURSUTIAJI

Tempat/tgl lahir : Sumenep, 10 juni 1979

Pekerjaan : Tenaga Honorer di Pengadilan Agama Sumenep

No. KTP : 3526011006790011

Alamat : Jl. KH. ACH. MARZUKI, RT.004/RW. 004. Kel. Pangeranan, Kec.
Bangkalan - Kab. Bangkalan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini

ditandatangani,saya menyatakan bahwa jumlah pendapatan bersih atau upah rata-rata per
bulan adalah sebesar Rp. 1.600.000,- (satu juta enam ratus ribu rupiah).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

Sumenep, 22 Januari 2016

Mengetahui: Yang membuat Pernyataan,

Kepala Desa/Lurah,

Drs. H. ROHMAD ARIADI, S.H. MUHAMMAD NURSUTIAJI.