FORM FORMULIR CALON PESERTA TUGAS BELAJAR

FORM2

FORMULIR CALON PESERTA TUGAS BELAJAR

PEMBIAYAAN ....................................................... *) PROGRAM D3, D4/S1 DAN S2
(ISILAH SEMUA KETERANGAN DENGAN JELAS DAN BENAR, HARUS DIISI SEMUA DENGAN HURUF BALOK/BESAR)

1. Nama lengkap : ......................................................... 1) Jenis Kelamin L / P **)

2. NIP : ........................................................................................ 2)
3. Tempat/tanggal lahir : ........................................................................................ 3)

Umur : ......................... Tahun, ............................... Bulan

4. Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin **)

5. Jumlah Anak : ........................................................................................ 4)

6. Alamat rumah : ........................................................................................

........................................................................................ 5)

Telepon : Rumah : ............................... 6), HP : .............................. 7)

7. Nama Unit Kerja : ........................................................................................ 8)

8. Alamat Unit Kerja : ........................................................................................

........................................................................................ 9)

Telepon : ............................ 10) Fax : .............................. 11)

9. Jabatan : ........................................................................................ 12)

10. TMT PNS 100% : ......... / ............ / ................ 13)

Masa Kerja : ............... Tahun ................ Bulan (sejak Gol.II/a untuk

program D3, sejak Gol.II/b untuk program D4/S1 dan Gol.
III/a untuk program S2)
No/tgl SK Pengangkatan PNS : ........................................................................................ 14)

Pejabat yang menandatangani : ........................................................................................ 15)

11. Pendidikan Terakhir : ........................................................................................ 16)

12. Nama Perguruan Tinggi : ........................................................................................ 17)
Kota : ............................................................................... 18)
13. Lulus Tahun : ................... 19), Nilai Rata-Rata IPK : .............................. 20)

Pilihan rencana studi (isi pada kolom yang kosong)

Prioritas Nama Program Perguruan Tinggi Pembiayaan

1. D3 ........................................

2. D4 / S1 .................................

3. S2 ........................................
Dengan ini kami menyatakan bahwa:
1) Informasi di atas adalah yang sebenarnya. Jika dikemudian hari diketahui ada informasi yang tidak
benar, maka kami bersedia menerima segala sanksi yang ditetapkan oleh Pemerintah Provinsi
Kalimantan Barat.
2) Bersedia mengikuti seluruh proses seleksi Tugas Belajar sesuai jadwal yang telah ditentukan.

Pontianak,
Mengetahui/menyetujui, Yang bersangkutan,
................................................... 21)
Materai
Rp. 6.000,-

.........................................22) .........................................23)
Pangkat Pangkat
NIP .............................. NIP ..............................
 PETUNJUK PENGISIAN
FORM CALON PESERTA TUGAS BELAJAR

Nomor
No. Uraian
Kode
1 1) Tempat, tanggal, bulan, tahun permohonan
2 2) Kepala unit organisasi dari PNS yang mengajukan permohonan
3 3) Nama lengkap PNS yang mengajukan permohonan
4 4) NIP PNS yang mengajukan permohonan
5 5) Pangkat/golongan ruang PNS yang mengajukan permohonan
6 6) Jabatan PNS yang mengajukan permohonan
7 7) Alamat tempat tinggal PNS yang mengajukan permohonan
8 8) Pendidikan terakhir PNS yang mengajukan permohonan
9 9) Jenjang pendidikan tempat pelaksanaan seleksi/tes masuk
10 10) Lembaga pendidikan tempat pelaksanaan seleksi/tes masuk
11 11) Fakultas/jurusan tempat pelaksanaan seleksi/tes masuk
12 12) Lokasi pendidikan tempat pelaksanaan seleksi/tes masuk
13 13) Akreditasi lembaga pendidikan tempat pelaksanaan seleksi/tes
masuk
14 14) Jabatan atasan langsung PNS yang mengajukan permohonan
15 15) Nama lengkap atasan langsung PNS yang mengajukan permohonan
16 16) Nama PNS yang mengajukan permohonan