STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ANAK
RUMAH SAKIT SIMPANGAN DEPOK

Nama Mahasiswa : Muhammad Haziq Asyraf bin Mohd Yusri TandaTangan :

Siska Rahmawati
NIM : 11.2016.187 , 11.2016.
Dokter Pembimbing : dr. Henny Komalia, SpA.
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. NBO Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 24 Oktober 2016 Suku Bangsa : Sunda-Jawa
Umur : 9 bulan Agama : Islam
Pendidikan :-
Alamat : Jl Murni RT02/14 No 7, Pitara, Depok
IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Tn. GS Nama Ibu : Ny. ANA

Usia : 28 tahun Umur : 24 tahun
Pendidikan Terakhir : D3 Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Pegawai swasta Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Penghasilan : Rp. 3,3 juta/bulan Penghasilan :-
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Jl Murni RT02/14 No 7, Pitara, Depok

Tanggal Masuk RS : 07 Agustus 2017 Jam 22.50 WIB

Tanggal Pemeriksaan : 07 Agustus 2017 Jam 22.50 WIB
Dilakukan di : Bangsal Kenanga V

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dengan ibu pasien
Tanggal : 07 Agustus 2017 Jam 23.00 WIB

1
KELUHAN UTAMA
Sesak napas sejak pagi SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
Demam 3 hari SMRS, batuk pilek 2 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Simpangan Depok pada jam 22.50 malam dengan keluhan
sesak napas sejak pagi SMRS. Pasien megap-megap dan mengalami kesulitan bernapas. Orang
tua pasien mengatakan bahwa 3 hari SMRS, pasien mengalami demam panas dan juga batuk
berterusan saat sesak. Batuk disertai keluarnya dahak berwarna bening dan turut diikuti oleh
muntah sesudah pasien batuk. 2 hari SMRS, orang tua pasien mengatakan bahwa pasien
mengalami pilek. Ingusnya encer, cair dan berwarna bening. Sebelumnya pasien udah
mendapatkan rawatan di klinik pada sore tanggal 7 Agustus 2017, namun tidak dikasi obat dan
dirujuk ke RS Simpangan Depok untuk ditatalaksana lanjutan. Nafsu makan anaknya masih
normal. Riwayat mencret pada pasien disangkal. BAK masih dalam batas normal. Riwayat
kejang juga disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya. Riwayat kejang dan alergi disangkal.
Pasien tidak mengalami sebarang penyakit sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Penyakit Tidak Ya Hubungan

Alergi v -
Asma v Ibu
Tuberkulosis v -
Hipertensi v -
Jantung v -
Diabetes v -
Kejang Demam v -
2
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Kebersihan rumah dan sanitasi individu dinilai baik. Pasien mandi dua kali selama
sehari, dan keadaan ekonomi keluarga mencukupi untuk kebutuhan sehari-hari

RIWAYAT NUTRISI
Pasien hanya mengonsumsi ASI sejak lahir dan tidak mau minum susu formula. Bubur
tim juga jarang-jarang dimakan oleh pasien.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Kehamilan

Perawatan antenatal : Rutin melakukan kontrol kehamilan

Penyakit kehamilan : Tidak ada

2. Kelahiran

Tempat Kelahiran : Rumah sakit

Lain-Lain :-
Penolong Persalinan : Dokter
Lain-Lain :-
Cara Persalinan : Spontan
Penyulit/Kelainan : Tidak ada
Masa Gestasi : Cukup bulan (40 minggu)
Keadaan Bayi : Berat Badan Lahir : 3500 gram
: Panjang Badan lahir : 52 cm
: Lingkar Kepala : 34 cm
: Langsung Menangis
: Pucat/Biru/Kuning/Kejang : -
: Nilai APGAR : 10
: Kelainan Bawaan : Tiada

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Perkembangan gigi pertama :-

Psikomotor:
3
 o Tengkurap : 2 bulan
o Tengkurap + mengangkat kepala : 3.5 bulan
o Duduk : 5 bulan
o Berdiri : 7 bulan
o Mengoceh : 8 bulan
Perkembangan Pubertas : Belum ada
Gangguan Perkembangan
Mental/Emosi : Tidak ada

RIWAYAT IMUNISASI

VAKSIN Dasar Ulangan

(Umur) (umur)
BCG 1 bulan - - - - -
D.P.T/D.T. 2 bulan 3 bulan 4 bulan - - -

Polio 2 bulan 3 bulan 4 bulan - - -

Campak - - - - - -
Hepatitis B - - - - - -
M.M.R. - - - - - -
T.I.P.A - - - - - -

Kesan: Riwayat imunisiasi lengkap sehingga 9 bulan, kecuali imunisasi campak

PEMERIKSAAN FISIS
Tanggal : 7 Agustus 2017 Jam : 23.00 WIB

PEMERIKSAAN UMUM

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, rewel, menangis
Tekanan Darah :-
Nadi : 130 kali/menit
Suhu : 35,4 oC
Pernafasaan : 36 kali/menit

4
Saturasi O2 : 94%

Data Antropometri
Berat Badan : 7,5 kg
Tinggi Badan : 64 cm
IMT : 18,31

Status Gizi
Length for Age : -2
Weight for Age :0
BMI for Age : Normal
Weight/Height : Normal

Kesan: status gizi baik

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala :
Bentuk dan Ukuran : Normosefali, tidak terdapat adanya benjolan dan lesi

Rambut dan Kulit Kepala : Rambut berwarna hitam, tidak terdapat alopecia, teraba
halus dan tidak mudah rontok

Mata : Tidak terdapat ptosis, posisi kedudukan mata normal

dan simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, refleks cahaya positif

Telinga : Bentuk kedua telinga normal, tidak ada tanda

peradangan, kedua liang telinga lapang tidak terdapat
penyumbatan

Hidung : Tidak ada deviasi serta lesi dan benjolan. Mukosa di

dalam hidung merah muda tanpa hipertrofi

5
 Bibir : Tidak nampak kering, tidak terdapat lesi dan benjolan

Gigi-Geligi : Belum tumbuh gigi

Mulut : Mukosa berwarna merah muda, tidak ditemukan

adanya lesi dan tanda-tanda peradangan

Lidah : Tampak simetris, tidak ada lesi dan tanda peradangan,

tidak ada selaput

Tonsil : T1-T1, dengan tidak hiperemis

Faring : Tidak hiperemis, tidak bergranul

Leher : Tidak tampak adanya perbesaran kelenjar dan perbesaran tiroid

Toraks :
Dinding : Dinding toraks berbentuk normal,terdapat retraksi epigastrium saat
inspirasi
Paru : Tidak ada nyeri tekan, hasil auskultasi terdapat rhonki pada lapang
paru kanan
Jantung : Ictus cordis tidak terlihat namun teraba pada ICS IV linea
midclavicularis sinistra, bunyi jantung murni, tidak ada gallop dan
tidak ada murmur

Abdomen : Bentuk abdomen datar, tidak ada lesi kulit, tidak terlihat adanya
gerakan peristaltik, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa
maupun benjolan, hati limpa tidak teraba, ballottement (-), bimanual (-),
tidak ada defens muskular, bising usus (+), normoperistaltik

Anus dan Rectum : Tidak dilakukan

Genitalia : Tidak dilakukan

6
Anggota Gerak : Akral hangat, CRT < 2 detik, tonus otot baik, mobilitas aktif,
kekuatan baik

Tulang Belakang : Bentuk tulang belakang normal, tidak ada lordosis, skoliosis, dan
kifosis

Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak ditemukan lesi dan efloresensi kulit,
teraba lembab

Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba adanya perbesaran kelenjar getah bening

Pemeriksaan Neurologis : Kaku kuduk (-), Babinsky (-), Pemeriksaan motorik dan sensorik
pada seluruh ekstremitas pasien dalam batas normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Laboratorium : 7 Agustus 2017 Jam 22.50 WIB

Darah Rutin
Hemoglobin : 12.5 mg/dL
Hematokrit : 36%
Leukosit : 27.100 /mm3
Trombosit : 566.000/mm3
GDS : 123 mg/dL

Foto rontgen thoraks AP : 8 Agustus 2017 Jam WIB

7
RINGKASAN

Pasien anak perempuan berusia 9 bulan datang ke IGD RS Simpangan Depok dengan
keluhan sesak sejak pagi SMRS dan masih dalam keadaan sesak saat masuk ke IGD. PAsien
sebelumnya mengadu mengalami demam, batuk pilek, dan juga muntah sebelum datang ke
IGD. Nafsu makan dan minum serta BAB dan BAK pasien masih dalam batas normal. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda retraksi pada epigastrium pasien dan bunyi napas
rhonki pada lapang paru kanan pasien. Dari hasil pemeriksaan darah rutin pasien ditemui tanda-
tanda leukositosis.

DIAGNOSA KERJA

1. Bronkopneumonia

DIAGNOSA BANDING

1. Asma

2. Bronkitis

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :

8
 IGD

1. O2 1L/menit

2. Nebuliser Ventolin : NaCl resp 2cc

Konsul dari dr Yessy, Sp.A

3. Cefotaxime 2mg/kgBB x 3/hari

4. Nebu: NaCl 2,5cc + Ventolin 1 resp 2x24 jam

5. Salbutamol 3x0,3mg

6. IVFD Kaen 1B 750cc/24 jam

Non Medikamentosa :
1. Anjurkan untuk istirahat

2. Observasi tanda-tanda vital dan juga saturasi O2

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dianjurkan

PROGNOSIS
1. Ad Vitam : bonam karena tidak mengancam kelangsungan hidup pasien jika
ditangani dengan baik.
2. Ad Fungsionam : bonam karena penyakit ini dapat sembuh dan tidak akan menganggu
fungsi neurologis pasien
3. Ad Sanationam : bonam karena pasien diurus dengan baik oleh orang yang peduli
terhadap kesehatan pasien

FOLLOW UP

7 Agustus 2017 pukul 23.00 WIB

S : Pasien masih sesak, sulit bernapas, terdapat retraksi epigastrium, batuk, pilek, muntah,
rhonki +

9
O : HR : 130 kali/menit, RR : 36 kali/menit, Suhu 35,4oC, Saturasi O2 : 94%
A : Bronkopneumonia
P:
1. O2 1L/menit

2. Nebuliser Ventolin : NaCl resp 2cc

3. Cefotaxime 2mg/kgBB x 3/hari

4. Nebu: NaCl 2,5cc + Ventolin 1 resp 2x24 jam

5. Salbutamol 3x0,3mg

6. IVFD Kaen 1B 750cc/24 jam

8 Agustus 2017 pukul 15.00 WIB

S : Pasien masih sesak sedikit, rhonki +, retraksi epigastrium berkurang
O : HR : 132 kali/menit, RR : 40 kali/menit, Suhu 36,2oC, Saturasi O2 : 94%
A : Bronkopneumonia
P:
1. Observasi SpO2
2. O2 1L/menit
3. Inhalasi 3x/hari
4. Kaen 1B 6tpm
5. Cefotaxime 3x200mg
6. Cetirizine drop 2x0.15ml

9 Agustus 2017 pukul 15.00 WIB

S : Sesak sedikit, masih batuk, retraksi epigastrium, rhonki mulai berkurang
O : HR : 120 kali/menit, RR :30 kali/menit, Suhu 36,5oC, Saturasi O2 : 99%
A : Bronkhiolitis
P:
1. Observasi SpO2
2. O2 1L/menit

10
 3. Inhalasi 3x/hari
4. Kaen 1B 6tpm
5. Cefotaxime 3x200mg
6. Cetirizine drop 2x0.15ml

10 Agustus 2017 pukul 15.00 WIB

S : Sesak berkurang, masih batuk, retraksi tidak ada, rhonki tidak ada.
O : HR : 110 kali/menit, RR :24 kali/menit, Suhu 35,3oC, Saturasi O2 : 99%
A : Bronkhiolitis
P:
1. Observasi SpO2
2. O2 L/menit
3. Inhalasi 2x/hari
4. Kaen 1B 6tpm
5. Cefotaxime 3x200mg
6. Cetirizine drop 2x0.15ml
7. Acc pulang

11
 ANALISA KASUS
Beberapa hal yang mendukung terdiagnosanya pasien dengan bronkopneumonia
berdasarkan kriteria dari WHO ialah:
1. Untuk anak dengan usia 2 bulan-5 tahun
a. Pneumonia

- bila ada napas cepat

b. Pneumonia berat
- Chest indrawing

- Napas cepat dengan laju napas

> 50 x/menit untuk anak usia 2 bulan 1 tahun
> 40 x/menit untuk anak > 1 5 tahun
c. Pneumonia sangat berat
- Tidak dapat minum
- Kejang
- Kesadaran menurun
- Malnutrisi.
Pneumonia adalah infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai
parenkim paru dimana asinus terisi dengan cairan radang, dengan atau tanpa disertai infiltrasi
dari sel radang ke dalam interstitium. Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu
peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit), bahan
kimia, radiasi, aspirasi, obat-obatan dan lain-lain. Pneumonia yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk. Sedang keradangan paru yang disebabkan oleh
penyebab non infeksi (bahan kimia, radiasi, obat-obatan dan lain- lain) lazimnya disebut
pneumonitis.

Bronkopneumonia merupakan radang dari saluran pernapasan yang terjadi pada

bronkus sampai dengan alveolus paru. Saluran pernapasan tersebut tersumbat oleh eksudat
yang mukopurulen, yang membentuk bercak-bercak konsolidasi di lobulus yang berdekatan.
Penyakit ini bersifat sekunder yang biasanya menyertai penyakit ISPA (Infeksi Salurann
Pernapasan Atas), demam infeksi spesifik dan penyakit yang melemahkan daya tahan tubuh.
Sebagai infeksi primer biasanya hanya dijumpai pada anak-anak dan orang tua.
Secara anatomis pneumonia dibagi 3, yaitu :
a. pneumonia lobaris

12
 b. pneumonia intertitialis (bronkiolitis)
c. pneumonia lobularis (bronkopneumonia)

Pasien datang ke IGD dengan tanda-tanda pneumonia berupa retraksi (penarikan

dinding dada bagian bawah ke dalam saat bernapas bersama dengan peningkatan frekuensi
napas), perkusi redup, fremitus melemah, suara napas melemah dan juga terdengar ronkhi. Ini
sudah cukup untuk mendiagnosa pasien dengan bronkopneumonia.
Pasien di diagnosa banding dengan beberapa penyakit berikut:
Asma karena gejala yang dialami pasien mirip dengan gejala asma, yaitu sesak
napas, kelainan pada bunyi paru dan juga riwayat ibu pasien yang menderita
riwayat penyakit asma.

Bronkhitis karena gejala-gejala bronkitis seperti batuk disertai dahak, bunyi

rhonki pada pernapasan dan juga insidensi bronkhitis yang lebih sering terjadi
pada anak bawah 9 tahun.

Tatalaksana Bronkopneumonia
Sewaktu di IGD, pasien telah di

13
Tatalaksana Kejang Demam

Pasien datang dalam keadaan kejang, obat pertama yang harus diberikan
untuk menghentikan kejang adalah diazepam rektal yang diberikan 5mg untuk anak
dengan berat badan kurang dari 10 kg, dan 10 mg untuk berat badan lebih dari 10
kg dapat diberikan 2 kali apabila dalam 5 menit anak masih mengalami kejang. Apabila dalam
pemberian dua kali diazepam rektal pasien masih mengalami kejang maka daoat diberikan
diazepam secara intravena dengan dosis 0,3-0,5 mm/kgBB perlahan-lahan dengan
kecepatan 0,5-1mg/menit atau dalam waktu 3-5 menit. Apabila masih kejang setelah
pemberian intravena maka dapat diberikan bolus fenitoin dengan dosis 10-20mg/kgB dengan
kecepatan 0,5-1 mg/menit. Apabila anak maasih kejang bias dirawat di ruang perawatan
intensif.

14
Daftar Pustaka

1. Febrile Seizures Fact Sheets: National Institutes of Neurology and Stroke. Diunduh
pada tanggal 26 April 2017. Didapatkan dari
www.ninds.nih.gov/disorders/febrile_seizures/detail_febrile_seizures.htm

2. Febrile Seixures: Causes, Symptoms, Diagnosis and Treatment. Diunduh pada tanggal
26 April 2017. Didapatkan dari www.medicinenet.com/febrile_seizures/article.htm

3. Soetomenggolo Taslim, Ismael Sofyan. Buku ajar neurologi anak. Jakarta : IDAI ;
2008.

4. Dewanto George, Suwono Wita, dkk. Panduan praktis diagnosis dan tatalaksana
penyakit saraf. EGC : Jakarta ; 2009.

5. Pusponegoro, D. Hardiono dkk. Konsesus Penatalaksanaan Kejang Demam. Ikatan

Dokter Anak Indonesia: Jakarta; 2006.

15