ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Yerusiyansi
NIM : 2013.C.05a.0531
Tempat/ Ruangan : Ruang Cempaka
Tanggal Pengkajian & Jam : Selasa, 6 Desember 2016 jam 15.00 WIB

2.1 Pengumpulan Data

1) Identitas Klien
Nama : Ny. K
Tempat/Tgl Lahir : Kediri, 20 April 1974
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : IRT
Gol. Darah :-
Alamat : Jl. Tangkalasa 7 no. 10
Diagnosa Medis : P3 A0 Post SC Hari Ke-1 + mow, gagal induksi
Penghasilan Perbulan : 3 juta/bulan
Tanggal MRS : 4 Desember 2016
Tanggal Pengkajian : 6 Desember 2016
2) Identitas Suami
Nama : Tn. S
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Gol. Darah :-
Alamat : Jl. Tangkalasa 7 no. 10
2.2 Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Klien mengatakan, nyeri pada perut bagian bawah bekas luka operasi.
Nyeri dirasakan ketika ia berpindah posisi, nyeri dirasakan seperti teriris-iris, nyeri
tidak menyebar ke area lainnya hanya dibagian perut bagian bawah dengan skala
nyeri 6 (0-10) nyeri sedang, nyeri yang dirasakan hilang timbul dengan durasi
kurang lebih 5 menit.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 4 Desember 2016 pukul 00.00 WIB, klien mengatakan perutnya terasa
mules, lalu suami dan anaknya membawa klien ke RSUD dr.Doris Sylvanus
Paalangkaraya, dan tiba di IGD pukul 04.43 WIB. di IGD klien diberikan terapi
infus RL 20 tpm ditangan kiri, tanda-tanda vital tekanan darah 120/80 mmHg, nadi
82 kali/menit, Respirasi 20 kali/menit, suhu 36,5 0C. TFU 3 jari di bawah posesus
sifoideus (MD=32 cm). Untuk mendapat perawatan lebih lanjut klien dirawat inap
diruang cempaka.
3) Riwayat kesehatan yang dulu
Klien sebelumnya sudah pernah masuk rumah sakit dan tetapi belum pernah
menjalani operasi secsio caesarea, karena anak pertama dan kedua melahirkan
secara normal.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
keturunan dan juga tidak ada yang memiliki riwayat anak kembar.
5) Genogram 3 Generasi

Keterangan:

: Laki-Laki : Klien : Tinggal Serumah

: Perempuan : Meninggal : Garis Keturunan

6) Riwayat Ginekologi dan Obstetric

(1) Riwayat Ginekologi
a. Riwayat Menstruasi
Menarce pada usia 14 tahun dengan lamanya haid 4-6 hari, siklus 28 hari,
banyaknya ganti pembalut 2-3x/hari, dengan sifat darah cair, merah,
HPHT: klien mengatakan tidak mengingat hari pertama dan hari terakhir
haid.
b. Riwayat Perkawinan
Lamanya pernikahan sudah 25 tahun dengan pernikahan yang pertama.
c. Riwayat Keluarga Berencana
Sebelum hamil menggunakan kontrasepsi pil kb atau suntik, tidak ada
masalah dengan cara tersebut, jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah
persalinan sekarang: KB Suntik.
 (2) Riwayat Obstetric
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G3 P2 A0

Tgl Umur Jenis Tempat/ Jenis Masalah Keadaan

No BB
partus Hamil partus Penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi Anak

1 2-6- 9 bulan Normal Bidan Laki-laki 3000 gr Mual Tidak Tidak Tidak Sehat
1993 muntah ada ada ada

2. 10-8- 9 bulan Normal Bidan Laki-laki 3100 gr Mual Tidak Tidak Tidak Sehat
1995 muntah ada ada ada

2.3 Pemeriksaan Fisik

1) Ibu
(1) Keadaan umum: kesadaran compos mentis, tampak meringis karena nyeri
diperut, terpasang infus RL 20 tpm ditangan kiri, terlentang ditempat tidur,
terdapat luka diperut bekas operasi, luka tertutup kasa steril panjang 15 cm
dan lebar 4 cm, TTV TD: 130/90 mmHg, nadi: 82x/menit, RR: 20x/menit,
S: 36,2oC, BB sebelum hamil 62 kg, BB saat hamil 73 kg, TB 148 cm, turgor
kulit baik.
(2) Kepala: warna rambut hitam, keadaan kepala bersih
(3) Muka: tidak ada oedema
(4) Mulut: mukuso mulut dan bibir lembab, keadaan gigi bersih tidak ada
peradangan, fungsi pengecapan baik, keadaan mulut bersih, fungsi menelan
baik.
(5) Mata: konjungtiva merah muda, sclera putih, fungsi penglihatan baik.
(6) Hidung: tidak ada pendarahan atau peradangan, keadaan bersih.
(7) Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak terjadi distensi vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
(8) Daerah dada: bunyi jantung S1-S2 reguler, bunyi nafas vesikuler, tidak ada
retraksi dinding dada. Payudara mengalami pembesaran, bentuk simetris,
 tidak terjadi hiperpigmentasi aerola, keadaan puting susu menonjol, keadaan
bersih.
(9) Abdomen: tinggi FU teraba 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus dan
konsistensi baik dan keras bulat, bising usus 8-10x/menit, terdapat insisi
bedah di perut 10cm. Luka tertutup kasa steril 15cm dan lebar 4cm
(10) Genetalia ekterna: tidak ada keluhan, tidak ada oedema dan varises,
pengeluaran loche berwarna merah segar (rubra) dengan jumlah 3x mengganti
pembalut dengan bau amis.
(11) Anus: tidak ada hemoroid
(12) Ekstremitas atas dan bawah: simetris kanan dan kiri, tidak ada varises, tidak
ada oedema, tidak ada kram, refleks patela positif.
2) Bayi
Keadaan umun baik bayi langsung menangis saat dilahirkan, RR : 30x/mnt. N:
140x/mnt, S: 36.50C, dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, abdomen
datar, ekstremitas atas dan bawah lengkap dan simetris.

2.4 Pola Aktifitas Sehari-hari

1) Pola Nutrisi
Frekuensi makan 3x/hari, jenis makanan nasi, sayur, buah dan lauk-pauk dengan
porsi makan 1 piring, jenis minuman seperti susu, air putih dan teh.
2) Pola Eliminasi
BAB 1x/hari, dengan konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, bau khas,
BAK sebelum MRS 4-5x/hari, warna kuning jernih, bau khas amoniak.
3) Pola tidur dan istirahat
Waktu tidur siang dan malam, tidur saat siang 2 jam dan malam 6-7 jam,
kebiasaan pengantar tidur berbincang-bincang dengan keluarga, tidak ada
masalah dalam istirahat dan tidur.
4) Pola aktivitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan bersih-bersih rumah dan mengurus keluarga, Selama
hamil klien berjalan-jalan disekitar rumah tiap paginya. Saat MRS pasien hanya
 mampu duduk dan terbaring ditempat tidur. Kegiatan diwaktu luang klien
berkumpul dengan keluarganya.
5) Personal hygiene
Kulit berwarna coklat dan nampak bersih, rambut rapi, mulut lembab dan gigi
tidak ada peradangan, cara berpakaian rapi, kuku bersih.
6) Ketergantungan fisik
Tidak ada merokok, tidak minum-minuman keras, tidak ada obat-obatan.

2.5 Aspek Psikososial dan Spiritual

1) Kognitif
Ny. K mengatakan mengetahui bagaimana cara memberikan ASI yang benar
serta memberikan makanan tambahan pada bayi. klien berencana memberikan
ASI pada bayinya, yang membantu merawat bayi dirumah keluarganya, klien
berencana untuk mengimunisasikan bayinya, ibu telah mengetahui cara
memandikan dan merawat tali pusat.
2) Persepsi diri
Ny. K berharap ingin cepat sembuh dan dapat beraktifitas seperti biasanya dan
merasa senang karena sudah melahirkan anaknya dengan kondisi sehat.
3) Konsep diri
Ny. K adalah seorang wanita, Peran klien sebagai seorang istri dan ibu rumah
tangga, ideal diri klien ingin cepat pulang, identitas diri klien adalah seorang ibu
rumah tangga, klien tidak malu dengan keadaannya sekarang.
4) Hubungan/komunikasi
Klien berbicara dengan jelas dan relevan, bahasa utama yaitu bahasa indonesia
dan bahasa daerah yaitu bahasa jawa, klien tinggal serumah dengan suami dan
anak-anaknya, klien menganut adat istiadat jawa, suami klien yang mempunyai
peranan penting dalam rumah tangganya. Suami klien selalu memberikan
dukungan dan motivasi selama kehamilan dan setelah melahirkan. Suami klien
tidak perokok. Kesulitan dalam keluarga klien tidak ada.
5) Kebiasaan seksual
Tidak ada masalah dalam hubungan seksual.
 6) Sistem nilai-kepercayaan
Klien beragama Islam, kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan
beribadah dan sholad.

2.6 Pemeriksaan Penunjang

Tabel data penunjang laboratorium Ny. K

Pemeriksaan tanggal 4 Desember 2016.

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

Antigen (Hb S Ag) Negatif Negattif
Ureum 22mg/dl 21-53mg/dl
Creatinin 0,86 mg/dl 0,17-1,5 mg/dl
Glukosa S 79 mg/dl <200 mg/dl
WBC 10.40x10^3/uL 4.00-10.00/uL
RBC 4.72x10^6/uL 3.50-5.50/uL
HGB 12.2 g/dl 11.0-16.0/Ul
PLT 231x10^3/uL 150-400/uL

Pemeriksaan tanggal 5 Desember 2016 Post SC

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
WBC 16.93x10^3/uL 4.00-10.00/uL
RBC 4.60x10^6/uL 3.50-5.50/uL
HGB 13.8 g/dl 11.0-16.0/Ul
PLT 196x10^3/uL 150-400/uL
2.7 Pengobatan

Nama Obat Dosis Rute Indikasi

Injeksi Ceftriaxone 1x1g IV Untuk mengobati berbagai jenis
infeksi bakteri.
Injeksi Ketorolac 3 x 1 (30 IV Untuk penatalaksanaan nyeri akut
gr) amp yang berat jangka pendek (< 5
hari).
Infus Ringer Laktat 20 tpm IV Kehilangan cairan tubuh,
dehidrasi hipotonis dan isotonis.

Palangka Raya, 6 Desember 2016

Mahasiswa,

Yerusiyansi
2013.C.05a.0531
2.8 Analisa Data

Data Subjektif Dan Data Kemungkinan Penyebab Masalah

Objektif
DS : Klien mengatakan; nyeri Tindakan SC Nyeri Akut
pada perut bagian bawah bekas
luka operasi. Nyeri dirasakan
ketika ia berpindah posisi, Post Operasi SC
nyeri dirasakan seperti teriris-
iris, nyeri tidak menyebar ke
area lainnya hanya dibagian Luka Post Operasi
perut bagian bawah dengan
skala nyeri 6 (0-10) nyeri
sedang, nyeri yang dirasakan Terputus kontinuitas
hilang timbul dengan durasi jaringan
kurang lebih 5 menit.
DO :
1. Pasien tampak meringis Merangsang Area Sensorik
karena menahan rasa sakit Motorik
saat berpindah posisi.
2. Terdapat insisi bedah di
perut 10cm. Nyeri Akut
3. TTV
TD: 130/90 mmHg,
N: 82x/menit,
RR: 20x/menit,
S: 36,2 0C.

DS : Klien mengatakan, Tindakan SC Resiko tinggi

badan saya tidak terasa infeksi
demam. Post Operasi SC
DO :
1. Terdapat insisi bedah di Luka Post Operasi
perut 10cm.
2. Luka tertutup kasa steril Jaringan Terbuka
15cm dan lebar 4cm.
3. TTV
S: 36,2 0C. Proteksi Kurang
4. WBC Tgl 5 Desember
2016 Post SC Invasi Bakteri
16.93x10^3/ul.
(NN:4.00-10.00x10^3/uL) Resiko Tinggi Infeksi
2.9 Prioritas Masalah
1) Nyeri aku berhubungan dengan terputusnya jaringan kontinuitas akibat pembedahan
SC ditandai dengan pasien tampak meringis karena menahan rasa sakit saat
berpindah posisi, terdapat insisi bedah di perut 10cm, TTV; TD: 130/90 mmHg,
N: 82x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,2 0C.
2) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka post operasi SC ditandai dengan
terdapat insisi bedah di perut 10cm, luka tertutup kasa steril 15cm dan lebar
4cm, TTV; S: 36,2 0C, WBC Tgl 5 Desember 2016 Post SC 16.93x10^3/ul
(NN:4.00-10.00x10^3/uL)
2.10 Rencana Keperawatan
Nama Pasien: Ny. K
Ruang Rawat: Cempaka C6
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan (Kriteria hasil)
1. Nyeri aku berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri secara 1. Menentukan tindakan keperawatan
dengan terputusnya keperawatan selama 3x24 jam, komprehensif termasuk yang sesuai dengan respon klien
jaringan kontinuitas diharapkan nyeri berkurang lokasi, karakteristik, durasi. terhadap nyeri.
akibat pembedahan SC dengan kriteria hasil: 2. Observasi TTV. 2. Mengetahui keadaan umum dan
ditandai dengan pasien 1. Mampu mengontrol nyeri. 3. Ajarkan teknik non- untuk menentukan intervensi
tampak meringis karena 2. Melaporkan pepnurunan farmakologi seperti relaksasi selanjutnya.
menahan rasa sakit saat nyeri dengan skala 2-3 (0- dan distraksi. 3. Mengurangi rasa nyeri dan mebuat
berpindah posisi, 10). 4. Berikan edukasi tentang relaks.
terdapat insisi bedah di 3. TTV dalam batas normal. manajemen nyeri. 4. Menambah informasi dank lien
perut 10cm, TTV; 4. Mampu melakukan teknik 5. Kolaborasi dengan dokter dapat memahami nyeri sehingga
TD: 130/90 mmHg, N: relaksasi dan distraksi. dalam pemberian obat klien lebih kooperatif.
82x/menit, RR: 5. Mengetahui tentang analgetik. 5. Analgetik adalah obat untuk
o
20x/menit, S: 36,2 C manajemen nyeri. mengurangi rasa nyeri.

2. Risiko tinggi infeksi Setelah dilakukan tindakan 1) Kaji adanya tanda-tanda 1. Pengkajian yang tepat tentang
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam penyebaran infeksi pada tanda-tanda penyebaran infeksi
luka post operasi SC diharapkan tidak terjadi tanda- luka. dapat membantu menentukan
ditandai dengan tanda infeksi. 2) Observasi TTV. tindakan selanjutnya.
terdapat insisi bedah di 1. Tanda-tanda infeksi tidak 3) Anjurkan kepada pasien dan 2. Mengetahui keadaan umum dan
perut 10cm, luka ada. keluarga untuk selalu untuk menentukan intervensi
tertutup kasa steril 1) Rubor (kemerahan), menjaga kebersihan diri selanjutnya.
15cm dan lebar 4cm, 2) Kalor (panas), selama perawatan. 3. Mencegah kontaminasi luka dan
TTV; S: 36,2 0C, WBC 3) Dolor (rasa sakit), 4) Berikan edukasi pada klien penyebaran infeksi.
Tgl 5 Desember 2016 4) Tumor (pembengkakan) dan keluarganya tentang 4. Menambah informasi dan wawasan
Post SC 16.93x10^3/ul . mengenal tanda-tanda dan tentang mengenal tanda-tanda dan
NN:4.00- 5) Functio laesa gejala infeksi. gejala infeksi.
10.00x10^3/uL (perubahan fungsi) 5) Kolaborasi dengan dokter 5. Antibiotik dapat membunuh
2. Tanda-tanda vital dalam untuk pemberian antibiotik. kuman.
batas normal (S: 360C-
37,50C)
3. Keadaan luka baik dan
kadar leukosit dalam batas
normal
Pria: Leukosit : 4.000
11.000/ul
Wanita: Leukosit : 5.000
10.000/ul
2.11 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan
Nama Pasien: Ny. K
Ruang Rawat: Cempaka C7
Hari/ Tanggal, Implementasi Keperawatan
Jam
Selasa, 6 Desember 1. Mengkaji nyeri secara
2016 komprehensif termasuk lokasi,
17.30 WIB karakteristik, durasi.
2. Mengobservasi TTV.
3. Mengajarkan teknik non-
farmakologi seperti relaksasi dan
distraksi.
4. Memberikan edukasi tentang
manajemen nyeri.
5. Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat analgetik
yaitu ketorolac 3x1 (30 gr).
Evaluasi Keperawatan Tanda Tangan dan
Nama Perawat
S: Klien mengatakan, nyeri pada perut bagian
bawah bekas luka operasi masih terasa nyeri.
Nyeri dirasakan ketika ia berpindah posisi, nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri tidak
menyebar ke area lainnya hanya dibagian perut
bagian bawah dengan skala nyeri 5 (0-10) nyeri
sedang, nyeri yang dirasakan hilang timbul
dengan durasi kurang lebih 5 menit.
O:
1) Pasien tampak meringis karena menahan rasa
sakit saat berpindah posisi.
2) Nyeri berskala 5 (0-10) Nyeri sedang,
3) Luka tertutup kasa steril 15cm dan lebar
4cm, Yeruusiyansi
4) TTV:
(1) TD: 120/80 mmHg,
(2) N: 82x/menit,
(3) RR: 20x/menit,
(4) S: 36,5 0C.
5) Klien dapat mengikuti teknik relaksasi dan
distraksi.
6) Diberikan injeksi ketorolac 1x1 (30 gr).

Selasa, 1. Mengkaji adanya tanda-tanda S: Klien mengatakan, badan saya tidak terasa
6 Desember 2016 penyebaran infeksi pada luka.
18.00 WIB 2. Mengobservasi TTV.
3. Menganjurkan kepada pasien dan
keluarga untuk selalu menjaga
kebersihan diri selama perawatan.
4. Memberikan edukasi pada klien
dengan keluarga keluarganya
tentang mengenal tanda-tanda dan
gejala infeksi.
5. Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian antibiotic yaitu
injeksi ceftriaxone 1x1 (1 gr).
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi diagnosa 1 :
1) Kaji nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi.
2) Observasi TTV.
3) Ajarkan teknik non-farmakologi seperti
relaksasi dan distraksi.
4) Berikan edukasi tentang manajemen
nyeri.
5) Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgetik.
demam..
O:
1. Tanda-tanda infeksi tidak ada.
1) Rubor (kemerahan),
2) Kalor (panas),
3) Dolor (rasa sakit),
4) Tumor (pembengkakan).
5) Functio laesa (perubahan fungsi)
2. Terdapat insisi bedah di perut 10cm,
3. Luka tertutup kasa steril 15cm dan lebar
4cm, Yeruusiyansi
4. TTV:
1) TD: 120/80 mmHg,
2) N: 82x/menit,
3) RR: 20x/menit,
4) S: 36,5 0C,
5. WBC Tgl 5 Desember 2016 Post SC
 16.93x10^3/ul (NN:4.00-10.00x10^3/u L)
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi diagnosa 2 :.
1. Kaji adanya tanda-tanda penyebaran
infeksi pada luka.
2. Observasi TTV.
3. Anjurkan kepada pasien dan keluarga
untuk selalu menjaga kebersihan diri
selama perawatan.
4. Berikan edukasi pada klien dan
keluarganya tentang mengenal tanda-
tanda dan gejala infeksi.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian antibiotik.