SURAT PERNYATAAN

JAMINAN/ KESANGGUPAN BIAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
No Pendaftaran :
Prog. Studi :
Fakultas :
Jenjang : Magister (S2) / Spesialis (SP) / Doktor (S3)*
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya, apabila diterima sebagai
mahasiswa program Pascasarjana seperti tersebut diatas, menyatakan kesanggupan
menanggung biaya/pembayaran studi saya di Program Pascasarjana Universitas Gadjah
Mada sampai dengan selesai.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mestinya.

............................,............................2013
Hormat kami

Materai Rp.6.000,-

( )
*) Coret yang tidak perlu