INVENTARISASI,

PENGELOLAAN,
PENYIMPANAN DAN
PENGGUNAAN BAHAN
BERBAHAYA
No. :001/DT/III. /
Dokumen 2017
No. Revisi :Pertama
DT Tanggal
:0
Terbit UPT PUSKESMAS
Halaman :1- 3 PANCUR
Kepala Puskesmas
PEMERINTAH dr. Trianovi Puspasari
KABUPATEN REMBANG NIP. 197511122005012004

Unit :
...
NamaPetugas :

Tanggal Pelaksanaan: .
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1. Apakah penanggung jawab inventarisasi bahan berbahaya
mengundang tim inventarisasi pengelolaan, penyimpanan,
dan penggunaan bahan berbahaya?
2. Apakah penanggung jawab dan anggota tim
menginventarisasi bahan bahan yang berbahaya yang ada di
setiap ruangan?
3. Apakah petugas mengelola bahan berbahaya dengan
penggolongan bahan berbahaya untuk memudahkan
pengenalan dan cara penanganan bahan berbahaya?
4. Apakah petugas menempatkan bahan- bahan yang berbahaya
pada tempat yang telah ditentukan?
5. Apakah petugas menggunakan bahan bahan berbahaya
sesuai dengan peruntukkannya?
6. Apakah petugas melakukan pencatatan bila menggunakan
bahan berbahaya?
7. Apakah petugas meletakkan kembali bahan bahan
berbahaya yang telah digunakan pada tempatnya?
8. Apakah petugas melakukan pemantauan secara berkala
sekurang kurangnya 6 bulan sekali?
9. Apakah petugas melakukan pencatatan terhadap bahan-bahan
berbahaya yang telah habis masa berlakunya?
10. Apakah petugas melaporkan hasil pengelolaan, penyimpanan
dan penggunaan bahan-bahan berbahaya kepada Kepala
 Puskesmas?

Jumlah
Compliance rate (CR).%
Pancur,...........................................
Pelaksana / Auditor

.
NIP