ASUHAN KEPERAWATAN CONGESTIF HEART FAILURE (CHF)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS

RUANG BOUGENVIL

SRI HANDAYANI
I4B016051

PROFESI NERS
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)
A. PENGKAJIAN
Tanggal : 4 April 2017
Jam : 15.00 WIB

1. Identitas Klien
Nama : Kasem
Umur : 80 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Karangmangu Rt.05 Rw.03
Tanggal Masuk RS : 3 April 2017
No.RM : 00583471
Diagnosa Medis : CHF, PPOK
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Sesak Nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Ny. K (80) datang ke IGD RSUD
Banyumas pada tanggal 3 April 2017 dengan keluhan sesak nafas sejak satu
hari sebelum masuk rumah sakit. Ny.K juga mengeluh batuk berdahak,
nyeri dada saat batuk, dan perut membesar.
c. Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien sudah bolak-balik dirawat di Rumah Sakit. Senin 27 Maret 2017
pasien pulang dar RS Banyumas, Hari kamis di minggu tersebut datang ke
IGD, hari Sabtunya pasien kontrol kembali dan hari Senin malam (3 April
2017) pasien dirawat di ruang Bugenvil. Keluarga juga mengatakan bahwa
pasien telah 4x dilakukan operasi katarak. Terakhir operasi katarak
dilakukan sekitar 3 bulan yang lalu. Pada bulan Februari 2017, pasien juga
dirawat karena infeksi lambung.
d. Riwayat penyakit Keluarga :
Keluarga pasien mengatakan bahwa di keluarga tersebut tidak ada kerabat
yang memiliki penyakit sama dengan pasien.
Genogram
3. Pola Kesehatan dan Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
- Klien mengatakan kesehatan sangat penting
- Harapan klien yaitu cepat sembuh dan segera pulang
- Keluarga klien mengatakan jika klien sakit, klien dibawa ke rumah
sakit
b. Pola nutrisi dan metabolik
- Keluarga klien mengatakan bahwa klien makan teratur, 3x sehari,
makan sayur buah dan lauk.
- Keluarga klien mengatakan bahwa porsi makan klien sedikit.
- Keluarga mengatakan bahwa klien mendapat makanan dari anaknya
yang selalu memasak untuknya.
c. Pola eliminasi
- Keluarga klien mengatakan bahwa klien BAB satu hari sekali.
- Keluarga klien juga mengatakan bahwa klien BAK sekitar 5-6 kali
dalam sehari.
- Klien mengatakan tidak ada kesusuhan dalam BAB dan BAK.
- Pasien terpasang kateter sejak 5 April 2017
d. Pola aktivitas dan latihan
- Keluarga klien mengatakan bahwa klien beraktivitas cukup di rumah
serta mengurusi suami dan ibunya.
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V
Keterangan : 0 = mandiri; 1 = dengan alat bantu; 2 = dibantu orang lain;
3 = dibantu orang lain dan alat; 4 = tergantung alat

e. Pola istirahat dan tidur

- Keluarga klien mengatakan bahwa klien sering terjaga ketika di rumah
sakit karena nsesak nafas.
- Keluarga klien mengatakan bahwa klien dapat tidur nyenyak ketika
habis dipasang nebulizer
- Jika di rumah, keluarga klien mengatakan bahwa klien sering
terbangun dimalam hari karena batuk dan sesak nafas.
f. Pola kognitif dan persepsi
- Klien mengalami penurunan fungsi pendengaran
- Klien tidak memakai kacamata namun terkena katarak
- Daya ingat klien masih cukup bagus
 g. Pola konsep diri dan persepsi diri
- Klien sudah jarang mengikuti kegiatan social atau kumpul bersama
tetangga karena sudah lanjut usia.
- Klien juga sudah jarang keluar rumah karena ada gangguan di sendi
kakinya sehingga membuatnya tidak bisa pergi meninggalkan rumah
h. Pola peran hubungan
- Klien masih mempunyai ibu yang berumur lebih dari 100 tahun
- Klien tinggal bersama suaminya, ibunya, dan anaknya yang ke-8.
- Klien mempunyai anak berjumlah 10 anak (7 laki-laki dan 3
perempuan) yang tersebar di berbagai kota.
- Klien sudah mempunyai lebih dari 25 cucu.
- Hubungan klien dengan anak terkadang dilakukan via telefon.
i. Pola seksualitas
- Klien sudah lama mengalami menopause
- Klien masih tinggal dengan suaminya
- Genitalia pasien terdapat prolapse uteri
j. Pola toleransi stress dan koping
- Jika terdapat masalah, dibantu oleh anaknya.
- Anaknya terlibat dalam pengambilan keputusan di keluarga klien
k. Pola nilai dan keyakinan
- Keluarga klien mengatakan sejak sering sakit, klien tidak melakukan
aktivitas beribadah lagi.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Keadaan Umum Cukup Baik, composmentis.
b. Tanda Vital
Tekanan Darah : 150/80 mmHg
Nadi : 100x/ menit
Suhu : 35,9C
RR : 34x/menit
Nilai GCS : E : 4, V : 5, M : 6
c. Tb/BB
-
d. Kepala
Inspeksi : Kepala tidak ada benjolan
Rambut tersebar merata, tidak ada lesi di kepala.
Wajah simetris, tidak ada luka lesi di sekitar wajah.
Posisi kedua mata simetris, mata tidak sembab, tidak
menggunakan kacamata.
Hidung tidak ada lesi dan simetris
 Mulut tidak ada lesi atau kandidiasis oral di mulut, sedikit
pucat, gigi bersih.
Leher tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada
lesi, warna kulit sama dengan daerah lain, dan tidak ada
pembesaran vena jugularis.
Telinga letaknya simestris antara kanan dan kiri, tidak ada
lesi, tidak ada serumen.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di kepala
Tidak ada nyeri tekan di hidung
Tidak ada nyeri tekan di mata
Tidak ada nyeri tekan di leher
Tidak ada nyeri tekan di telinga

e. Thorak (Paru dan jantung)

1. Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada normal
Ekspansi simetris
Pengembanagan dada simetris
Tidak ada retraksi dinding dada dan tidak ada
pernafasan paradoksal
Pernafasan reguler tapi cepat (dipsneu)
Suara batuk produktif
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada
Ekspansi dada simetris
Tidak ada tanda krepitasi
Traktil fremitus bergetar
Auskultasi : Ronkhi Basah Kasar (+/+) dan Wheezing (+/+)
Perkusi : Suara redup

2. Jantung
Tidak ada bunyi jantung tambahan
f. Abdomen
Inspeksi : Perut Membesar
Auskultasi : Bising usus terdengar 12x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan di seluruh regio
g. Ektrimitas
Inspeksi : Tidak ada lesi, warna kulit tidak berbeda dengan
yang lainnya, tidak terdapat edema.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda edema, dan
akral hangat
h. Genitalia
Pada pemeriksaan genitalia ditemukan keadaan prolapse uteri.
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Darah
Pemeriksaan darah pada tanggal 3 April 2017 pukul 15.00 dengan hasil
sebagai berikut :
Indikator Hasil Limit Set
WBC 14,7 10e3/uL 3.70-10.1
NEU 11,5 78.4 % 1.63-6.96 39.3-73.7 %
LYM 1,47 10.0 % 1.09-2.99 18.0-48.3 %
MONO 1,49 10.1 % .240-.790 4.40-12.7 %
EOS .063 .432 % .030-.440 .600-7.30%
BASO .152 1.03 % 0.00-.080 0.00-1.70 %
RBC 4.20 10e6/uL 3.60-4.69
HGB 11.9 g/dL 10.8-14.2
HCT 33.8 % 37.7-53.7
MCV 80.6 fL 81.1-96.0
MCH 28.4 pg 27.0-31.2
MCHC 35.3 g/dL 31.8-35.4
RDW 11.0 % 11.5-14.5
PLT 217. 10e3/uL 155.-366.
MPV 6.66 fL 6.90-10.6

b. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium dilakukan pada tanggal 4 April 2017 dengan
hasil sebagai berikut :
Test Full Name Result Flag Unit Reference
Alanine 12 mg/dl 0-50
Aminotransfrrase
Uric Acid 1.83 HI mg/dl 7-13
Blood Urea nitrogen 128 HI mmol/l 135-155
Creatinin 3 HI mmol/l 0.50-1.30
Natrium 132 L mmol/l 135-155
Kalium 4,9 mmol/l 3,5-9,5
Klorida 97 mmol/l 94-111

c. Hasil Rontgen
Hasil rontgen menyatakn klien mengalami kardiomegali.

6. Terapi
Injeksi & Obat
Tanggal Obat Jumlah Waktu Fungsi
4/4/2017 Injeksi Farsix 3x1 21.00
Injeksi Ranitidin 2x1 21.00 09.00
5/4/2017 Injeksi Cefotaxim 2x1 21.00 09.00
 Injeksi Ranitidin 2x1 21.00 09.00
Injeksi Farsix 2x1 21.00 09.00
CaC03 3x1 06.00 14.00
22.00
Allopurinol 3x1 06.00 14.00
22.00
Ramipril 3x1 06.00 14.00
22.00
6/4/2017 Injeksi Farsix 2x1 21.00 09.00
Injeksi Ceftriaxone 2x1 21.00 09.00
Injeksi Ranitidin 2x1 21.00 09.00
Injeksi 2x1 21.00 09.00
metoclopramide
CaC03 3x1 06.00 14.00
22.00
Allopurinol 3x1 06.00 14.00
22.00
Ramipril 3x1 06.00 14.00
22.00

Nebulizer
Tanggal Nebulizer Obat Waktu Fungsi
4/4/2017 Nebulizer combivent & 06.00 14.00
flexotide 20.00
4/4/2017 Nebulizer combivent & 06.00 14.00
flexotide 20.00
4/4/2017 Nebulizer combivent & 06.00 14.00
flexotide 20.00
4/4/2017 Nebulizer combivent & 06.00 14.00
flexotide 20.00

Infus
Selasa, 4 April 2017 : Ringer Laktat
Rabu, 5 April 2017 : Ringer Laktat
Kamis, 6 April 2017 : Ringer Laktat
Jumat, 7 April 2017 : Ringer Laktat

B. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
Data Subjektif Mukus berlebih Bersihan Jalan Nafas
- Klien mengeluh sesak nafas Tidak Efektif
- Klien mengatakan sekret
sudah dikeluarkan
 Data Objektif
- Klien batuk berdahak
berkali-kali
- Suara paru wheezing dan
ronkhi
Data Subjektif Ketidakseimbangan Intoleransi Aktivitas
- Keluarga klien mengatakan antara suplai dan
bahwa klien terlihat lemah kebutuhan oksigen
- Keluarga klien mengatakan
bahwa klien gampang lelah
jika duduk dan tiduran
berkali-kali
Data Objektif
- Dyspneu
- Pasien kondisi lemah
Data Subjektif Risiko Jatuh
- Keluarga klien mengatakan
bahwa klien jika di rumah
menggunakan alat bantu
jalan (tongkat).
- Keluarg klien mengatakan
bahwa klien pernah 4x
menjalani operasi katarak.
Data Objektif
- Klien berumur lebih dari 65
tahun
- Klien mengalami gangguan
pendengaran
- Klienmengalami gangguan
penglihatan

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan mucus berlebih
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
3. Risiko jatuh
D. RENCANA KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan Nafas Setelah dilakukan asuhan A. Airway Management
Tidak Efektif keperawatan selama 3x24 jam. 1. Posisikan pasien dengan tepat untuk
Status respirasi pasien : ventalasi memaksimalkan ventilasi.
membaik dengan indikator sebagai 2. Keluarkan sekret dengan cara batuk efektif.
berikut : 3. Ajarkan teknik batuk efektif.
4. Instruksikan untuk melakukan batuk efektif.
Respiratory Status :Ventilation 5. Auskultasi suara nafas, tandai area yang
Indikato Awal Target mengalami penurunan atau hilangnya ventilasi/
r pernafasan.
Respirat 3 5 6. Posisikan pasien untuk mengurangi dyspnea.
ory Rate 7. Monitor pernafasan dan status oksigenasi.
Bunyi 3 5
suara B. Oxygen Therapy
tambaha 1. Pertahankan jalan nafas paten.
n 2. Monitor aliran kecepatan oksigen.
Dipsneu 2 4 3. Pastikan pemindahan nasal kanul oksigen jika
ketika alat dipindahkan.
istirahat 4. Monitor keefektifan terapi oksigen.
Akumul 2 5
asi C. Respiratory Monitoring
sputum 1. Monitor ritme, frekuensi dan kedalaman
pernafasan.
Keterangan : 2. Monitor pola nafas
1 : sangat parah 3. Monitor saturasi oksigen
2 : parah 4. Auskultasi suara paru.
3 : cukup parah 5. Auskultasi suara paru setelah di lakukan
4 : sedikit parah treatment.
5 : tidak parah sama sekali
 6. Monitor dipsneu dan hal yang memperburuk
keadaan
7. Monitor kemampuan pasien untuk batuk efektif
2. Data Subjektif Setelah dilakukan asuhan Activity Therapy
- Keluarga klien keperawatan selama 3 x 24 jam, 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
mengatakan bahwa diharapkan pasien dapat yang mampu dilakukan.
klien terlihat lemah mentoleransi aktivitasnya dengan 2. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
- Keluarga klien indikator sebagai berikut : disukai
mengatakan bahwa 3. Bantu pasien atau keluarga untuk membuat
klien gampang lelah Activity Tolerance jadwal latihan diwaktu luang
jika duduk danIndikator Awal Target 4. Bantu pasien untu mengembangkan motivasi diri
tiduran berkali-kali Saturasi 3 5 dan penguatan
Data Objektif Oksigen 5. Monitor respon fisik, emosi, social, dan spiritual.
- Dyspneu Frekuens 4 5
- Pasien kondisi lemah i nadi
Respirat 4 5
ory rate
Tekanan 3 5
Sistolik
Tekanan 3 5
Diastolik
Kemamp 2 4
uan
melakuk
an ADL
3. Data Subjektif Setelah dilakukan perawatan Fall Prevention
- Keluarga klien selama 3x24 jam, diharapkan 1. Identifikasi defisit kognitif pasien atau fisik
mengatakan bahwa perilaku pencegahan jatuh pasien yang dapat meningkatkan potensi jatuh
klien jika di rumah dalam lingkungan tertentu.
 menggunakan alat dilakukan dengan indicator sebagai 2. Identifikasi perilaku dan faktor yang
bantu jalan (tongkat). berikut : mempenaruhi risiko jatuh.
- Keluarg klien 3. Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat
mengatakan bahwa Fall Prevention Behavior meningkatkan potensi untuk jatuh.
klien pernah 4x Indikator Awal Target 4. Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat
menjalani operasi Penggun 5 5 meningkatkan potensi untuk jatuh.
katarak. aan 5. Kunci roda dari kursi roda, tempat tidur atau
Data Objektif handrails brankar selama transfer pasien.
- Klien berumur lebih Sediakan 5 5 6. Bantu ke toilet.
dari 65 tahun asisten 7. Gunakan side rail dengan ketinggian dan panjang
- Klien mengalami ketika yang sesuai utnuk mencegah jatuh dari bed.
gangguan mobilisa
pendengaran si
- Klien mengalami
gangguan
penglihatan

E. IMPLEMENTASI
NO. HARI/TANGGAL JAM DX IMPLEMENTASI EVALUASI / PERKEMBANGAN
PASIEN
1. Rabu, 5 April 2017 Keidakefektifan A. Airway Management S :
Bersihan Jalan 1. Memposisikan - Pasien mengatakan masih sesak
Nafas pasien dengan tepat nafas
untuk - Pasien mengatakan masih batuk
memaksimalkan - Pasien mengatakan masih batuk
ventilasi. berdahak
 2. Mengeluarkan - Keluarga klien mengatakan
sekret dengan cara bahwa dahak klien susah
batuk efektif. dikeluarkan
3. Mengajarkan teknik - Keluarga pasien mengatakan
batuk efektif. bahwa klien bertambah sesak
4. Menginstruksikan jika tidur terlentang.
pasien untuk O :
melakukan batuk - Keadaan umum pasien sedang,
efektif. composmentis
5. Mengauskultasi - TD : 130/80 mmHg, N :
suara nafas, tandai 94x/menit, S: 36C, RR :
area yang 28x/menit
mengalami - Terpasang oksigen nasal kanul
penurunan atau 2L/menit
hilangnya ventilasi/ - Nebulizer (combivent &
pernafasan. flexotide pukul 08.00)
6. Memposisikan - SaO2 : 95%
pasien untuk - Hasil auskultasi Ronkhi (+),
mengurangi wheezing (+)
dyspnea.
7. Memonitor
pernafasan dan
status oksigenasi.

B. Oxygen Therapy
1. Mempertahankan
jalan nafas paten.
2. Memonitor aliran
kecepatan oksigen.
 3. Memastikan A:
pemindahan nasal Indikator Awal Saat Target
kanul oksigen jika ini
alat dipindahkan. Respiratory 3 4 5
4. Memonitor Rate
keefektifan terapi Bunyi suara 3 3 5
oksigen 2L/menit. tambahan
5. Memberikan Dipsneu 2 3 4
nebulizer ketika
(combivent & istirahat
flexotide) Akumulasi 2 2 5
sputum
Masalah belum teratasi

C. Respiratory P :
Monitoring Lanjutkan intervensi
1. Monitor ritme, A. Airway Management
frekuensi dan 1. Memposisikan pasien dengan
kedalaman tepat untuk memaksimalkan
pernafasan. ventilasi.
2. Monitor pola nafas 2. Mengeluarkan sekret dengan cara
3. Monitor saturasi batuk efektif.
oksigen 3. Menginstruksikan pasien untuk
4. Auskultasi suara melakukan batuk efektif.
paru. 4. Mengauskultasi suara nafas,
5. Auskultasi suara tandai area yang mengalami
paru setelah penurunan atau hilangnya
dilakukan ventilasi/ pernafasan.
treatment.
 6. Monitor dipsneu 5. Memposisikan pasien untuk
dan hal yang mengurangi dyspnea.
memperburuk 6. Memonitor pernafasan dan status
keadaan oksigenasi.
7. Monitor A. Oxygen Therapy
kemampuan pasien 1. Memonitor aliran kecepatan
untuk batuk efektif oksigen.
2. Memonitor terapi oksigen
2L/menit.
3. Memberikan nebulizer
(combivent & flexotide)
B. Respiratory Monitoring
1. Memonitor ritme, frekuensi, dan
kedalaman pernafasan.
2. Memonitor pola nafas
3. mengauskultasi suara paru
2. Rabu, 5 April 2017 Intoleransi Activity Therapy S:
Aktivitas 1. Membantu klien untuk - Klien mengatakan dirinya msaih
mengidentifikasi lemas
aktivitas yang mampu - Klien mengatakan gampang lelah
dilakukan. jika banyak beraktifitas
2. Membantu untuk O :
mengidentifikasi - Pasien terlihat lemah
aktivitas yang disukai - TD : 130/80 mmHg, RR :
3. Membantu pasien atau 28x/menit
keluarga untuk
membuat jadwal A :
latihan diwaktu luang Indikator Awal Saat Target
ini
4. Membantu pasien Saturasi 3 5 5
untuk Oksigen
mengembangkan Frekuens 4 5 5
motivasi diri dan i nadi
penguatan Respirat 4 5 5
5. Memonitor respon ory rate
fisik, emosi, sosial, Tekanan 3 5 5
dan spiritual. Sistolik
Tekanan 3 5 5
Diastolik
Kemamp 2 3 4
uan
melakuk
an ADL
Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan Intervensi

Activity Therapy
1. Membantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan.
2. Membantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
3. Membantu pasien atau keluarga
untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
 4. Membantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
5. Memonitor respon fisik, emosi,
sosial, dan spiritual.

3. Rabu, 5 April 2017 Risiko Jatuh Fall Prevention S:

1. Mengidentifikasi - Keluarga klien mengatakan
defisit kognitif pasien selalu menjaga, membantu klien
atau fisik pasien yang merubah posisi dan
dapat meningkatkan mengantarkanke kamar mandi.
potensi jatuh dalam - Keluarga pasien mengunci roda
lingkungan tertentu. brankar.
2. Mengidentifikasi O:
perilaku dan faktor - Side rail selalu digunakan
yang mempengaruhi A:
risiko jatuh. Indikator Awal Saat Target
3. Mengidentifikasi ini
karakteristik Penggun 5 5 5
lingkungan yang dapat aan
meningkatkan potensi handrails
untuk jatuh. Sediakan 5 5 5
4. Mengidentifikasi asisten
karakteristik ketika
lingkungan yang dapat mobilisa
meningkatkan potensi si
untuk jatuh. Masalah aktual tidak terjadi
5. Mengunci roda dari
kursi roda, tempat
 tidur atau brankar P:
selama transfer pasien. Hentikan intervensi
6. Membantu ke toilet.
7. Menggunakan side rail
dengan ketinggian dan
panjang yang sesuai
utnuk mencegah jatuh
dari bed.
1. Kamis, 6 April Ketidakefektifa A. Airway Management S:
2017 n Bersihan 1. Memposisikan - Pasien mengatakan masih sesak
Jalan Nafas pasien dengan nafas tapi tidak separah kemarin
tepat untuk - Pasien mengatakan masih batuk
memaksimalkan - Pasien mengatakan masih batuk
ventilasi. berdahak
2. Mengeluarkan O:
sekret dengan cara - Keadaan umum pasien sedang,
batuk efektif. composmentis
3. Menginstruksikan - TD : 100/60 mmHg, N :
pasien untuk 92x/menit, S: 36,5C, RR :
melakukan batuk 24x/menit
efektif. - Terpasang oksigen nasal kanul
4. Mengauskultasi 2L/menit
suara nafas, tandai - Nebulizer (combivent &
area yang flexotide pukul 08.00)
mengalami - Hasil auskultasi paru Ronkhi
penurunan atau (+), wheezing (+)
hilangnya
ventilasi/
pernafasan.
 5. Memposisikan
pasien untuk
mengurangi A:
dyspnea. Indikator Awal Saat Target
6. Memonitor ini
pernafasan dan Respiratory 3 4 5
status oksigenasi. Rate
B. Oxygen Therapy Bunyi suara 3 3 5
1. Memonitor aliran tambahan
kecepatan Dipsneu 2 4 4
oksigen. ketika
2. Memonitor terapi istirahat
oksigen 2L/menit. Akumulasi 2 3 5
3. Memberikan sputum
nebulizer Masalah belum teratasi
(combivent &
flexotide) P:
C. Respiratory Lanjutan intervensi
Monitoring A. Airway Management
1. Memonitor ritme, 1. Memposisikan pasien dengan
frekuensi, dan tepat untuk memaksimalkan
kedalaman ventilasi.
pernafasan. 2. Mengeluarkan sekret dengan cara
2. Memonitor pola batuk efektif.
nafas 3. Memonitor pernafasan dan status
3. Mengauskultasi oksigenasi.
suara paru B. Oxygen Therapy
1. Memonitor aliran kecepatan
oksigen.
 2. Memonitor terapi oksigen
2L/menit.
3. Memberikan nebulizer
(combivent & flexotide)

D. Respiratory Monitoring
1. Memonitor ritme, frekuensi, dan
kedalaman pernafasan.
2. Memonitor pola nafas
3. Mengauskultasi suara paru
2. Kamis, 6 April Intoleransi Activity Therapy S:
2017 Aktivitas 1. Membantu klien - Klien mengatakan sudah tidak
untuk terlalu lemas
mengidentifikasi O:
aktivitas yang - TD : 100/60 mmHg, RR :
mampu dilakukan. 24x/menit
2. Membantu untuk A:
mengidentifikasi Indikator Aw Saat Target
aktivitas yang disukai al ini
3. Membantu pasien Saturasi 3 5 5
atau keluarga untuk Oksigen
membuat jadwal Frekuensi 4 5 5
latihan diwaktu luang nadi
4. Membantu pasien Respiratory 4 5 5
untuk rate
mengembangkan Tekanan 3 5 5
motivasi diri dan Sistolik
penguatan Tekanan 3 5 5
Diastolik
 5. Memonitor respon Kemampua 2 4 4
fisik, emosi, sosial, n
dan spiritual. melakukan
ADL
Masalah teratasi

P:
Hentikan intervensi

1. Jumat, 7 April Ketidakefektifa A. Airway Management S :

2017 n Bersihan 1. Memposisikan - Pasien mengatakan tidak terlalu
Jalan Nafas pasien dengan sesak
tepat untuk - Pasien mengatakan masih batuk
memaksimalkan O:
ventilasi. - Keadaan umum pasien sedang,
2. Mengeluarkan composmentis
sekret dengan cara - TD : 100/70 mmHg, N :
batuk efektif. 80x/menit, S: 36,4C, RR :
3. Memonitor 20x/menit
pernafasan dan - Terpasang oksigen nasal kanul
status oksigenasi. 2L/menit
B. Oxygen Therapy - Nebulizer (combivent &
1. Memonitor aliran flexotide pukul 08.00)
kecepatan - Hasil auskultasi paru Ronkhi
oksigen. (+), wheezing (+)
2. Memonitor terapi
oksigen 2L/menit.
3. Memberikan A:
nebulizer
 (combivent & Indikator Awal Saat Target
flexotide) ini
E. Respiratory Respiratory 3 5 5
Monitoring Rate
1. Memonitor ritme, Bunyi suara 3 4 5
frekuensi, dan tambahan
kedalaman Dipsneu 2 4 4
pernafasan. ketika
2. Memonitor pola istirahat
nafas Akumulasi 2 4 5
3. Mengauskultasi sputum
suara paru Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi

A. Airway Management
1. Memposisikan pasien dengan
tepat untuk memaksimalkan
ventilasi.
2. Mengeluarkan sekret dengan
cara batuk efektif.
B. Oxygen Therapy
1. Memonitor terapi oksigen
2L/menit.
2. Memberikan nebulizer
(combivent & flexotide)
C. Respiratory Monitoring
1. Memonitor ritme, frekuensi,
dan kedalaman pernafasan.
2. Memonitor pola nafas
3. Mengauskultasi suara paru