Journal Reading

Keadaan Hemodinamik Maternal Setelah Pemberian Oksitosin secara Bolus

Dibandingkan dengan pemberian oksitosin drip didalam Infus pada Kala
Tiga Persalinan: Berupa Uji Acak Terkendali

TUJUAN: Untuk menilai keadaan hemodinamik ibu yang diberikan oksitosin

secara bolus atau drip didalam infuse pada kala III persalinan.

METODE: Secara acak, jenis penelitian berupa double-blind dan double-dummy,

99 wanita menerima bolus oksitosin (10 IU) dan 102 perempuan menerima
oksitosin drip didalam infus (10 IU dalam 500 mL saline yang diberikan sebanyak
125 mL / jam) pada bahu anterior. Tekanan darah arteri rata-rata dan denyut
jantung diukur setiap menit selama 10 menit, kemudian setiap 5 menit untuk 20
menit berikutnya. Pengukuran ini dianalisis menggunakan analisis varians 2
faktor.
HASIL: nilai pengukuran tekanan darah arteri rata-rata serial antar kelompok
bervariasi secara signifikan (bermakna pada P = 0,002). Tekanan arteri rata-rata
(standar deviasi) terendah didapatkan setelah 10 menit, 80,9 ( 11,0) mmHg
pada kelompok yang mendapatkan bolus oksitosin dibandingkan dengan 77,0 (
12,1) mm Hg pada kelompok yang mendapatkan drip oksitosin di dalam infuse.
Nilai selisih rata-rata (dengan tingkat kepercayaan 95%) antar kelompok ini
adalah 4.0 (0,7-7,2) mm Hg. Pengukuran denyut jantung serial juga bervariasi
antar kelompok (bermakna pada P <0,001). Denyut jantung rata-rata ( standar
deviasi) mencapai puncaknya 1 menit setelah infus oksitosin, 115 ( 27) kali per
menit pada kelompok yang mendapatkan bolus oksitosin dibandingkan dengan
109 ( 21) kali per menit pada kelompok yang mendapatkan drip oksitosin di
dalam infuse. Hal ini berarti nilai selisih rata-rata (dengan tingkat kepercayaan
95%) antar kelompok adalah 6,6 kali per menit (-0,1-13,3). Kelompok yang
dengan pemberian drip oksitosin didalam infuse didapatkan rata-rata perkiraan
kehilangan darahnya lebih besar (423,7 mL dibandingkan dengan 358,1 mL,
P=0,029, uji t), peningkatan penggunaan tambahan oksitosin (35,3%
dibandingkan dengan 22,2%, P=0,044, Uji Fisher) dan penurunan hemoglobin
yang lebih besar (Hb masuk dikurangi Hb postpartum) (17,4g/L dibandingkan
dengan 11,4g/L, P=0,002, Uji t) dibandingkan dengan kelompok bolus oksitosin.

KESIMPULAN: Bolus oksitosin sebanyak 10 IU tidak berhubungan dengan

respon perburukan hemodinamik ibu dan aman diberikan untuk wanita secara
intravena pada kala tiga persalinan sebagai profilaksis perdarahan postpartum.
PENDAHULUAN
Penggunaan oksitosin sebagai profilaksis pada kala tiga persalinan telah
terbukti menurunkan kejadian perdarahan postpartum sebesar 50-60%. Dalam
llmu Obstetri mendukung penggunaan oksitosin, baik secara intramuskular atau
secara drip didalam infus, namun kita harus memperhatikan penggunaan oksitosin
secara bolus (intravena), yaitu dapat berdampak buruk pada hemodinamik ibu
secara signifikan. Secara umum dalam acuan obstetric, penggunaan oksitosin
secara bolus intravena merupakan kontraindikasi dan menimbulkan gejala
lanjutan: Bolus 5 IU oksitosin menyebabkan hipotensi pada ibu dan oksitosin
tidak pernah diberikan murni secara bolus karena dapat menyebabkan hipotensi
dan aritmia yang cukup serius. Tidak ada rujukan atau laporan kasus dan
penelitian yang membenarkan pernyataan-pernyataan tersebut. Secher et al,
mendeskripsikan respon hemodinamik pemberian oksitosin pada 9 wanita yang
menjalani terminasi kehamilan pada trimester pertama dengan anestesi umum.
Mereka menemukan terdapat 40% penurunan tekanan arteri femoral setelah
pemberian bolus 10 IU oksitosin, tapi tidak ada perubahan hemodinamik saat
oksitosin infus diberikan. Hendricks dan Brenner mendeskripsikan bahwa seorang
wanita, yang menerima oksitosin 5 IU secara bolus intravena mengalami hipotensi
pada saat perdarahan post partum. Penulis akan memaparkan hubungan antara
penurunan tekanan darah dengan pemberian oksitosin. Sangat sulit untuk
memahami efek oksitosin terhadap hemodinamik, dikarenakan adanya keragaman
populasi penelitian : pria, wanita tidak hamil, dan wanita yang menjalani terminasi
kehamilan pada trimester pertama. Penelitian ini dirancang untuk menjelaskan
respon hemodinamik ibu yang diberikan bolus oksitosin pada kala tiga persalinan.

BAHAN DAN METODE PENELITIAN

Wanita pada fase aktif persalinan di Rumah Sakit Umum Kingston, Ontario,
Kanada, yang akan melahirkan secara transvaginal dan disuntik secara intravena
(seperti penyuntikan anestesi epidural, antibiotik, dll) berpartisipasi dalam
penelitian ini dan telah menyetujui informed consent. Protokol penelitian ini telah
disetujui oleh Dewan Etik Penelitian Ilmu Kesehatan Universitas Quenn.
Segera setelah melahirkan bayi secara pervaginam, dan sebelum plasenta
dilahirkan, partisipan menerima oxytocin baik secara bolus ataupun drip didalam
infuse yang dilakukan dengan metode desain penelitian double blind dan double
dummy. Pada desain penelitian ini masing-masing subjek dalam setiap kelompok
menerima satu obat uji dan satu obat kontrol berupa plasebo (dalam hal ini disebut
desain penelitian dummy) yang terlihat sama dengan intervensi kelompok lainnya.
Desain ini sangat berguna untuk membandingkan kedua intervensi dengan cara
pemberian yang berbeda (seperti membandingkan bolus dengan drip didalam
infuse secara intravena) .12
Pengacakan dilakukan oleh ahli apoteker dengan menggunakan tabel angka
acak secara komputerisasi. Pengadaan penelitian ini telah disahkan dengan paket
yang telah diberi nomor mengandung 2 vial (1 vial mengandung 10 IU oksitosin,
dan vial yang lain berupa saline) yang diberi label "port" untuk bolus dan "bag"
untuk drip infus. Oksitosin ini tidak dapat dibedakan dengan cairan saline secara
visualisasi. Kelompok yang mendapatkan bolus oksitosin menerima 10 IU
oksitosin disuntikan secara bolus intravena (dengan pemberian salin dalam 500 ml
normal salin setiap 125 ml/jam sebagai dummy). Kelompok infus oksitosin
menerima 10 IU oksitosin dalam 500 mL normal salin setiap 125 mL / jam
(dengan mendapatkan bolus saline yang disuntikkan secara intravena sebagai
dummy). Tekanan darah dan denyut jantung diukur pada semua partisipan
menggunakan sphygmomanometer otomatis (Critikon Inc, Tampa, FL). Sebagai
baseline (waktu 0) tekanan darah dan denyut jantung diperoleh ketika kontraksi
saat sebelum persalinan. Segera setelah oksitosin diberikan, tekanan darah dan
denyut jantung ibu diukur setiap menit pada 10 menit pertama, selanjutnya setiap
5 menit selama 20 menit berikutnya, sehingga totalnya selama 30 menit. Perkiraan
kehilangan darah juga dicatat. Penambahan pemberian oxytocics (oksitosin, ergot,
prostaglandin F2) disediakan untuk perdarahan post partum yang berlebihan, dan
dengan disertai diagnosis berupa perdarahan post partum yang dibuat oleh dokter.
Pengukuran Mean Arterial Pressure (MAP) dan denyut jantung dianalisis
dengan analisis varians 2 faktor (ANOVA). Faktor kelompok memiliki 2 level
(bolus dibandingkan dengan drip infus) dan faktor waktu memiliki 15 level (t0 ke
t30). Penilaian Huynh dan Feldt epsilon digunakan apabila asumsi sphericity
tidak terpenuhi. Nilai yang hilang akan diganti dengan membagi nilai subjek yang
terdekat sebelum dan sesudahnya. Penggunaan nilai P untuk perbandingan dasar
dianggap tidak perlu dan tidak dimunculkan dalam Tabel 1 dan 2. Perbedaan
antara 2 kelompok di follow up sesuai analisis setiap kelompok. Selanjutnya hasil
yang didapat (berat lahir, lamanya kala tiga, perkiraan kehilangan darah, nilai
hemoglobin postpartum) dianalisis dengan uji T. Perubahan nilai hemoglobin
dihitung dengan cara mengurangkan nilai hemoglobin postpartum dengan
hemoglobin saat masuk. Hasil kategoris (kala 3 > 30 menit, retensio plasenta,
penambahan oksitosin, perkiraan kehilangan darah 500 mL dan 1.000 mL,
transfusi darah, hemoglobin postpartum< 90 g/L) dianalisis dengan uji Exact
Fisher. Nilai signifikan statistik ditetapkan pada P < 0.05. Perhitungan statistic ini
menggunakan SPSS 12.0 for Windows (SPSS Inc, Chicago, IL).
Jumlah sampel yang terdiri dari 200 subyek dipilih secara acak. Penyesuaian
nilai hemodinamik ibu (MAP dan denyut jantung) dan nilai sebarnya (standar
deviasi) tidak tersedia pada laporan sebelumnya. Penelitian ini merekrut subjek
penelitian pada trimester pertama atau pasien dengan anestesi umum, faktor-faktor
yang berhubungan dengan efek kardiovaskular secara dramatis berbeda dari istilah
dan pengetahuan tentang populasi yang kami rencanakan untuk penelitian.
 Tabel 1
Karakteristik dasar bagi partisipan dalam kelompok pengobatan
Karakteristik Bolus (n = 99) Infus ( n = 102)
Usia ibu hamil (tahun) 27.7 5.7 27.9 5.6
Usia janin (minggu) 39.6 2.0 39.7 1.7
Kehamilan keberapa 2.2 1.3 1.9 1.1
Hemoglobin saat masuk (g/l) 121.5 13.2 122.2 10.5
Perdarahan postpartum sebelumnya 3 (3.0) 5 (4.9)
Riwayat sesar sebelumnya 8 (8.1) 12 (11.8)
Nilai rata-rata standar deviasi atau nomor dan (persen)

Tabel 2
Karakteristik intrapartum pada partisipan dan kejadian dalam kelompok
pengobatan
Karakteristik Bolus (n = 99) Infus ( n = 102)
Induksi oksitosin atau augmentasi62 (62,6) 77 (75.5)
dengan oksitosin
Magnesium sulfat 5 (5.51) 5 (4,9)
Antibiotik 22 (22,2) 30 (29,4)
Anastesi epidural 82 (82,8) 87 (85,3)
Tipe persalinan
Spontan 73 (73.7) 69 (67,6)
Vakum 16 (16,2) 18 (17,6)
Forceps 10 (10,1) 15 (14,7)
Kala satu persalinan (min) 519.1 251,6 484.8 274,9
Kala dua persalinan (min) 84,8 68,2 87,9 73,6
Rata-rata baseline TD (mmHg) 91,6 13,2 90,4 10,2
Rata rata baseline nadi (x/menit) 97.4 22,9 99,8 21,1
Nilai dirata-ratakan SD atau menggunakan angka dan persentase
Fig 1. Rata rata maternal MAP (+ standard error dari rata-rata) setelah pemberian
bolus intravena atau drip infuse oksitosin. Waktu 0 mengacu pada pengukuran
baseline selama persalinan kala dua.

Fig 2. Rata rata nadi ibu (+ standard error dari rata-rata) ) setelah pemberian bolus
intravena atau drip infuse oksitosin. Waktu 0 mengacu pada pengukuran baseline
selama persalinan kala dua. Bpm. Beats per minute.

HASIL

Antara Januari 1998 dan Agustus 1999, 201 wanita secara acak
diberikan oksitosin baik secara bolus (n 99) ataupun drip infus (n 102).
Karakteristik dasar peserta dari kelompok perlakuan ditunjukkan pada Tabel 1,
dan karakteristik intrapartum dan kejadiannya disajikan pada Tabel 2. Dua subjek
penilitian dari kelompok drip infuse yang nilai MAP atau Pengukuran HR nya
kurang dari 4 dari 15 dikeluarkan dari penilaian ANOVA. Secara kebetulan,
12,9% lebih subyek pada kelompok drip infus menerima induksi oksitosin atau
augmentasi. Seperti dijelaskan di bawah ini, hal ini berpotensi sebagai perancu
untuk analisis penyesuaian dan analisis sub kelompok lebih lanjut.
Nilai rata-rata MAP (+ standard error dari rata-rata) setelah bolus
intravena atau drip infus oksitosin ditunjukkan pada Gambar 1. Waktu signifikan x
interaksi kelompok (P= 0.002) menunjukkan bahwa nilai MAP serial bervariasi
antar kelompok satu dengan lainnya. Nilai terendah dari MAP (standar deviasi)
diperoleh setelah 10 menit, 80,9 (11.0) mm Hg pada kelompok bolus
dibandingkan dengan 77,0 (12.1) mm Hg pada kelompok drip infus. Selisih rata-
rata (dengan tingkat kepercayaan 95% [CI]) setelah sepuluh menit antar kelompok
ini adalah 4.0 (0,7-7,2) mm Hg. Nilai MAP kemudian meningkat dan diperoleh
tingkat yang sama pada 30 menit.
Nilai rata-rata denyut jantung (standard error rata-rata) setelah bolus
intravena atau drip infus oksitosin ditunjukkan pada Gambar 2. Waktu signifikan x
interaksi kelompok (P<0,001) menunjukkan bahwa penilaian HR serial bervariasi
antar kelompok. Rata-rata denyut jantung (standar deviasi) mencapai puncaknya 1
menit setelah infus oksitosin, 115 (27) kali per menit (bpm) pada kelompok bolus
dibandingkan dengan 109 (21) bpm pada kelompok drip infus. Selisih rata-rata
(95% CI) setelah 1 menit antar kelompok adalah 6,6 kali per menit (-0,1-13,3).
Pada rata-rata, denyut jantung kembali ke baseline dalam waktu 4 menit pada
mereka yang menerima drip infus oksitosin. Denyut jantung untuk kelompok ini
tetap stabil dan kemudian menurun sedikit antara 15 dan 30 menit. Demikian pula,
denyut jantung kembali ke dasar dalam waktu 4 menit pada mereka yang
menerima infus bolus oksitosin. Setelah itu, detak jantung untuk kelompok ini
berlanjut menjadi sedikit menurun, dan stabil setelah 10 menit dan tidak
sepenuhnya meningkat dalam 30 menit.
Tidak ada responden dari kedua grup yang mengeluhkan efek samping
yang berhubugan dengan pemberian oksitosin secara infus. Tidak ada responden
yang dicurigai dan mengeluhkan serta diterapi dengan keluhan aritmia.
Hasil outcome dari tindakan bisa dilihat di tabel 3. Berat lahir bayi dalam
batas normal dengan perbedaan yang tidak terlalu signifikan sekitar 133.9 g.
Panjang kala 3 dan kasus retensio plasenta antara kedua grup adalah sama. Lebih
banyak responden dengan drip oksitosin yang memerlukan tambahan pemberian
oksitosin (13,1 %). Jumlah perdarahan pada grup drip oksitosin lebih banyak 65.6
ml (6.7-124.6 ml). Jumlah responden dengan perdarahan 500 ml lebih banyak
ditemukan pada grup drip oksitosin dan ditemukan 1 responden dengan
perdarahan 1000 ml pada grup ini. Didapatkan lebih banyak 2 responden pada
grup drip oksitosin yang memerlukan transfusi pasca tindakan.
Pada penelitian ini, didapatkan lebih banyak 12,9% responden pada grup
drip oksitosin yang mendapatkan oksitosin induksi atau augmentasi. Untuk
menganalisa apakah perubahan pada MAP berhubungan dengan pemberian
oksitosin sebelumnya, dilakukan analisa ANOVA dengan menambahkan faktor
ketiga yaitu pemberian oksitosin sebelumnya dan didapatkan hasil yang tidak
terlalu signifikan antara kedua grup dengan P= 0.553 dan P= 0.738
mengambarkan bahwa dengan pemberian oksitosin sebelumnya tidak
mempengaruhi MAP.
Hasil outcome juga tidak dipengaruhi oleh pemberian oksitosin
sebelumnya secara induksi maupun augmentasi seperti yang ditampilkan pada
tebel 4 dan tabel 5. Tidak ada perbedaan yang signitikan yang ditemukan.

DISKUSI
Ilmu kebidanan saat ini memberikan peringatan terhadap penggunaan
bolus oksitosin intravena untuk profilaksis pada perdarahan post partum yang
mungkin dapat menyebabkan hipotensi. Laporan kasus dan penelitian yang tidak
terkontrol telah membuktikan pembenaran terhadap hal tersebut namun tidak bisa
diterapkan secara umum pada suatu populasi post partum dibawah pengaruh
anastesi umum. Penelitian Weis et al pada 26 perempuan hamil yang
kehamilannya berakhir pada trimester pertama dibawah anastesi unum tercatat
bahwa penurunan sementara pada tekanan darah arteri rata-rata dan resistensi
vaskular sistemik, tapi dengan pemberian 5-10 IU bolus oksitosin meningkatkan
kardiak output. Andersen et al mencatat temuan yang hampir sama pada 22 wanita
yang diberikan 10 IU bolus oksitosin pada kelahiran seksio cesarean, 13 dari
subjek pada penelitian tersebut menerima anastesi umum. Tercatat terdapat
sedikit pengaruh terhadap tekanan darah arteri rata-rata pada sampel dengan
anastesi epidural atau spinal. Dengan kontras, Sorbe menggambarkan penggunaan
bolus 10 IU pada 506 wanita untuk profilaksis perdarahan post partum. Meskipun
tekanan darah tidak dicatat, tidak ada pasien yang menunjukkan gejala ataupun
tanda klinis hipotensi.
Penelitian sebelumnya mengenai respon terhadap pemberian bolus
oksitosin telah dijelaskan pada perempuan hamil, pada perempuan yang tidak
hamil dan pada perempuan hamil trimester pertama dibawah pengaruh anastesi
umum, pada penelitian ini, bolus oksitosin 10 IU menurunkan resistensi vaskular
dan MAP yang dikompensasi melalui peningkatan Heart rate untuk meningkatkan
cardiak output. Penurunan MAP ini sedikit pada wanita yang tidak hamil yang
diposisikan pada posisi litotomi. Diduga berhubungan dengan peningkatan aliran
balik vena. Respon yang berbeda pada subjek mungkin berhubungan dengan 3-L
yang meningkatkan volume darah dan penurunan 25% pada resistensi vaskular
sistemik pada kehamilan lanjut. Setelah pemberian bolus oksitosin pada resistensi
vaskular sistemik yang telah menurun, mungkin tidak berpengaruh lebih lanjut
atau menjadi lebih cepat dikompensasi oleh peningkatan volume darah.
Autotransfusi berhubungan dengan kontraksis miometrium segara setelah lahir
meningkatkan volume preload yang mengatur MAP. Perbedaan temuan ini dengan
penelitian yang dilakukan oleh Andeson et al, mungkin telah dijelaskan oleh fakta
bahwa sebagian besar pasien yang diposisikan dalam posisi litotomi dan yang
tidak menerima anastesi umum. Kenaikan heart rate yang diobservasi pada group
yang dibolus pada 1 menit adalah konsisten dengan temuan lain-lain yang
menggambarkan hemodinamik yang stabil dimana mungkin terdapat beberapa
perubahan yang sedikit dan singkat pada MAP sebelum 1 menit assesment yang
berhubungan dengan kompensasi peningkatan heart rate. Seperti yang
didemonstrasikan pada Figure 2, Heart rate pada kelompok yang diberikan bolus
lebih rendah dibandingan kelompok yang didrip pada menit ke 3.
Studi ini mengidentifikasikan bahwa pada wanita yang menerima oksitosin
bolus sebagai profilaksis pada perdarahan post partum memiliki MAP lebih tinggi
daripada mereka yang menerima oksitosin infus. Wanita dengan pemberian
oksitosin bolus juga dapat mengurangi perdarahan, perdarahan postpartum, dan
mengurangi penurunan kadar hemoglobin. Peneliti mengakui bahwa perkiraan
kehilangan darah sering tidak akurat dan sering diabaikan oleh beberapa dokter.
Namun, mengingat penelitian ini, tidak ada alasan untuk percaya bahwa ada di
laporan kehilangan darah dalam satu kelompok dibandingkan dengan yang lain.
Perkiraan kehilangan darah dan perubahan hemoglobin secara signifikan lebih
besar pada kelompok drip infus. Temuan ini mungkin berkaitan dengan fakta
bahwa perempuan di kelompok infuse terkena sedikit oksitosin selama 30 menit
pengamatan. Infus yang mengandung 10 IU oksitosin dalam 500 mL saline
diberikan 125 mL / jam akan memberikan hanya 1,25 IU oksitosin ke uterus
dalam 30 menit. Kehilangan darah mungkin telah berkurang karena pemberian
cairan infus bukan karena pemberian oksitosin infus. Bolus oksitosin 10 IU dapat
dengan aman diberikan kepada wanita dengan Akses intravena dalam persalinan
kala tiga untuk profilaksis perdarahan postpartum.

REFERENCES 5. Benedetti TJ. Obstetric Cardiovascular effects of

1. Prendiville WJ, Elbourne
D, Chalmers I. The effects of
routine oxytocic
administration in the
management of the third
stage of labour: an overview
of the evidence from
controlled trials. Br J Obstet
Gynaecol 1988;95:316.
2. Prendiville WJ, Harsing
JE, Elbourne DR, Stirrat
GM.The Bristol third stage
trial: active versus
physiologicalmanagement of
the third stage of labour. BMJ
1988;297:1295301.
3. Elbourne DR, Prendiville
WJ, Carroli G, Wood J,
McDonald S. Prophylactic
use of oxytocin in the
thirdstage of labour
(Cochrane Review). In: The
CochraneLibrary, Issue 2,
2004. Chichester: John Wiley
& Sons,Ltd.
4. Prendiville WJ, Elbourne
D, McDonald S. Active
versusexpectant management
in the third stage of
labourCochrane Review). In:
The Cochrane Library, Issue
2,2004. Chichester: John
Wiley & Sons, Ltd.
hemorrhage. In: Gabbe SG,
NiebylJR, Simpson JL,
editors. Obstetrics: normal
and problempregnancies. 3rd
ed. New York (NY):
Churchill Livingstone;1996.
p. 499532.
6. Obstetrical hemorrhage. In:
Cunningham FG, Mac-
Donald PC, Gant NF, Leveno
KJ, Gilstrap LC,
HankinsGDV, Clark SL,
editors. Williams obstetrics.
20th ed.Stamford (CT):
Appleton & Lange; 1997. p.
745782.
7. Secher NJ, Arnsbo P,
Wallin L. Haemodynamic
effects ofoxytocin
(syntocinon) and methyl
ergometrine (methergin) on
the systemic and pulmonary
circulations of pregnant
anaesthetized women. Acta
Obstet Gynecol
Scand1978;57:97103.
8. Hendricks CH, Brenner
WE. Cardiovascular effects
ofoxytocic drugs used
postpartum. Am J Obstet
Gynecol1970;108:751 60.
9. Weis FR Jr. , Markello R,
Mo B, Bochiechio P.
oxytocin. Obstet Gynecol
1975;46:211 4.
10. Andersen TW, DePadua
CB, Strenger V, Prystowsky
H.Cardiovascular effects of
rapid intravenous injection
ofsynthetic oxytocin during
elective cesarean section.
Clin Pharmacol Ther
1965;6:3459.
11. Johnstone M. The
cardiovascular effects of
oxytocic drugs.Br J Anaesth
1972;44:826 34.
12. Jadad AR. Randomised
controlled trials: a users
guide.London: BMJ Books;
1998. p. 22.
13. Altman DG. Practical
statistics for medical
research. NewYork (NY):
Chapman & Hall; 1991. p.
396419.
14. Cummings P. Reporting
statistical information in
medicaljournals. Arch Pediatr
Adolesc Med 2003;157:321
4.
15. Sorbe B. Active
pharmacologic management
of the thirdstage of labor: a
comparison of oxytocin and
ergometrine Obstet Gynecol
1978;52:694 7.
16. Brucker MC.
Management of the third
stage of labor: an evidence-
based approach. J Midwifery
Womens Health
2001;46:38192.