REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH : TAHUN :

KELAS:
Jns Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Gangg Ganggu
Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Risiko Modalitas Belajar
uan an Penggun Kebugar
Masalah Imuni Buta berhub Dominasi
No Nama Klm Disabilitas Bdn Bdn darah Kln TB/U Risiko Gigi dan Gusi Gangguan Kes. Mental aan Alat an Dirujuk
sasi Ram Rongga Infeks Gangguan Warna Serume dg gaya otak
IMT (stunt Anemi Kulit Kuku Infeksi Pen Repro Emosi Bantu Jasmani
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru but Mulut Karies Masalah i Peng lihatan (SMP/ n hidup Audio Visual
Kines
ing) a lainnya dengaran duksi onal tetik
(L/P) SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 Adi L adhd

dst

TOTAL L Netra: N T T DT1 : KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: T T T T OKi: T: BS: T:

P Rungu: Hipo Y Y TD2: K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: Y Y Y Y OKa: Y: B: Y:
Rungu
Wicara: Hiper TD3: N: LV : OE : S:

Grahita: G: B: K:

Daksa: O: KM : KS:

Autisme:
Ganda:

ADHD:

Kepala Puskesmas

(..)