POLRI DAERAH NUSA TENGARA BARAT

RESOR LOMBOK TIMUR

SEKTOR LABUHAN HAJI
Jenis Usaha / Bidang Jam Kerja /
Nama Tempat Usaha / Kantor Operasional

Nama Lengkap No. Telp.

Nama ( LP) Tempat & Tanggal Lahir

Penanggung Jawab Usaha / Kantor
Alamat No. HP.

Nama ( LP) Tempat & Tanggal Lahir

Penanggung Jawab Keamanan
Alamat No. HP.

Cara untuk menghubungi dalam keadaan

darurat N I H I L
Jumlah Karyawan / Pegawai dll Jumlah orang * termasuk WNA orang Asrama ADA - TIDAK ADA

Data Karyawan / Pegawai Nama Tempat & Tanggal Lahir Jabatan / Bagian No. Telp / HP
* untuk tempat usaha / kantor yang
berskala besar cukup diisi (L - P)
data manager / kepala bagian (L - P)
(L - P)
(L - P)
(L - P)

Catatan :

Catatan Yang menerima Tanggal Nama Tanda Tangan

Pelaksanaan
Kunjungan

Pelaksana

Labuhan Haji, Agustus 2016

BHABINKAMTIBMAS YG BERKUNJUNG

M A R D I A N T O
BRIPKA NRP 82101104