Diagnosa Keperawatan Nanda

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)
2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10.Risiko infeksi (8)
11.Intoleransi aktivitas (9)
12.Kerusakan integritas kulit (10)
13.Kecemasan (11)
14.Takut 12
15.Penurunan curah jantung 12
16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19.Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20.Defisit perawatan diri 17
21.Risiko gangguan integritas kulit 17
22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23.Nyeri akut 19
24.Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26.Risiko trauma 22
27.Risiko Injury 23
28.Mual 24
29.Diare 24
30.Konstipasi 25
31.Gangguan pola tidur 26
32.Retensi urin 27
33.Kerusakan integritas jaringan 27
34.Gangguan body image 28
35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36.Kelelahan 29
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Nafas tidak NOC: Pastikan kebutuhan oral / tracheal
efektif berhubungan dengan: Respiratory status : suctioning.
- Infeksi, disfungsi
Ventilation Berikan O2 l/mnt,
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi Respiratory status : metode
jalan nafas, asma, trauma Airway patency Anjurkan pasien untuk istirahat
- Obstruksi jalan nafas : Aspiration Control dan napas
spasme jalan nafas, sekresi
Setelah dilakukan tindakan dalam
tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas
keperawatan selama Posisikan pasien untuk
..pasien memaksimalkan
buatan, sekresi bronkus,
menunjukkan keefektifan ventilasi
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
jalan nafas dibuktikan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
nafas.
dengan kriteria hasil : Keluarkan sekret dengan batuk
DS: Mendemonstrasika atau
- Dispneu n batuk efektif dan suction
DO: suara nafas yang bersih, Auskultasi suara nafas, catat
- Penurunan suara nafas tidak ada sianosis dan adanya suara
- Orthopneu dyspneu (mampu tambahan
- Cyanosis mengeluarkan sputum, Berikan bronkodilator :
- Kelainan suara nafas (rales, bernafas dengan -
wheezing) mudah, tidak ada pursed - .
- Kesulitan berbicara lips) -
- Batuk, tidak efekotif atau Monitor status hemodinamik
tidak ada Menunjukkan jalan Berikan pelembab udara Kassa
- Produksi sputum nafas yang paten (klien basah NaCl
- Gelisah tidak merasa tercekik, Lembab
- Perubahan frekuensi dan irama nafas, frekuensi Berikan antibiotik :
irama nafas pernafasan dalam .
rentang normal, tidak .
ada suara nafas Atur intake untuk cairan
abnormal) mengoptimalkan
Mampu keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang Pertahankan hidrasi yang adekuat
penyebab. untuk
mengencerkan sekret
Saturasi O2 dalam Jelaskan pada pasien dan keluarga
batas normal tentang
Foto thorak dalam penggunaan peralatan : O2, Suction,
batas normal Inhalasi
Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:
berhubungan dengan : Respiratory status : Posisikan pasien untuk
- Hiperventilasi memaksimalkan
Ventilation
- Penurunan energi/kelelahan ventilasi
- Perusakan/pelemahan Respiratory status : Pasang mayo bila perlu
muskulo-skeletal Airway patency Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Kelelahan otot pernafasan Vital sign Status Keluarkan sekret dengan batuk
- Hipoventilasi sindrom atau
Setelah dilakukan tindakan
- Nyeri suction
keperawatan selama
- Kecemasan Auskultasi suara nafas, catat
..pasien menunjukkan
- Disfungsi Neuromuskuler adanya
keefektifan pola nafas,
- Obesitas suara tambahan
dibuktikan dengan kriteria
- Injuri tulang belakang Berikan bronkodilator :
hasil:
DS: -..
- Dyspnea Mendemonstrasikan
.
- Nafas pendek batuk efektif dan suara Berikan pelembab udara Kassa
DO: nafas yang bersih, tidak
basah
- Penurunan tekanan ada sianosis dan
NaCl Lembab
inspirasi/ekspirasi dyspneu (mampu
Atur intake untuk cairan
Penurunan pertukaran mengeluarkan sputum,
mengoptimalkan
udara per menit mampu bernafas dg
keseimbangan.
- Menggunakan otot mudah, tidakada pursed
pernafasan tambahan Monitor respirasi dan status O2
lips)
- Orthopnea Bersihkan mulut, hidung dan
- Pernafasan pursed-lip Menunjukkan jalan nafas
secret
- Tahap ekspirasi yang paten (klien tidak Trakea
berlangsung sangat lama merasa tercekik, irama
Pertahankan jalan nafas yang
- Penurunan kapasitas vital nafas, frekuensi
- Respirasi: < 11 24 x /mnt pernafasan dalam paten
rentang normal, tidak Observasi adanya tanda tanda
ada suara nafas hipoventilasi
abnormal)
Monitor adanya kecemasan pasien
Tanda Tanda vital dalam
terhadap oksigenasi
rentang normal (tekanan
Monitor vital sign
darah, nadi, pernafasan)
Informasikan pada pasien dan
keluarga
tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas
Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Respiratory Status : Gas Posisikan pasien untuk
ketidakseimbangan perfusi memaksimalkan
exchange
ventilasi ventilasi
perubahan membran Keseimbangan asam Pasang mayo bila perlu
kapiler-alveolar Basa, Elektrolit Lakukan fisioterapi dada jika perlu
DS: Respiratory Status : Keluarkan sekret dengan batuk
sakit kepala ketika bangun atau
ventilation
Dyspnoe suction
Gangguan penglihatan Vital Sign Status
Auskultasi suara nafas, catat
DO: Setelah dilakukan tindakan adanya
Penurunan CO2 keperawatan selama . suara tambahan
Takikardi Gangguan pertukaran Berikan bronkodilator ;
Hiperkapnia pasien teratasi dengan -.
Keletihan kriteria hasi: -.
Iritabilitas Mendemo Barikan pelembab udara
Hypoxia
nstrasikan peningkatan Atur intake untuk cairan
kebingungan mengoptimalkan
ventilasi dan oksigenasi
sianosis keseimbangan.
yang adekuat
warna kulit abnormal Monitor respirasi dan status O2
Memeliha
(pucat, kehitaman) Catat pergerakan dada,amati
Hipoksemia ra kebersihan paru paru kesimetrisan, penggunaan otot
hiperkarbia dan bebas dari tanda tambahan,
AGD abnormal tanda distress retraksi otot supraclavicular dan
pH arteri abnormal pernafasan intercostal
frekuensi dan kedalaman Mendemonstrasikan Monitor suara nafas, seperti
nafas abnormal dengkur
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak Monitor pola nafas : bradipena,
ada sianosis dan takipenia,
dyspneu (mampu kussmaul, hiperventilasi, cheyne
mengeluarkan sputum, stokes,
mampu bernafas dengan biot
mudah, tidak ada pursed Auskultasi suara nafas, catat area
lips) penurunan / tidak adanya ventilasi
Tanda tanda vital dan
suara tambahan
dalam rentang normal
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
AGD dalam batas ststus
normal mental
Status neurologis Observasi sianosis khususnya
membran
dalam batas normal
mukosa
Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang persiapan tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan (O2,
Suction,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah,
irama
dan denyut jantung
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Kowlwdge : disease Kaji tingkat pengetahuan pasien
keterbatasan kognitif, dan
process
interpretasi terhadap keluarga
informasi yang salah, Kowledge : health Jelaskan patofisiologi dari
kurangnya keinginan untuk Behavior penyakit dan
mencari informasi, tidak Setelah dilakukan tindakan bagaimana hal ini berhubungan
mengetahui sumber-sumber keperawatan selama . dengan
informasi. pasien menunjukkan anatomi dan fisiologi, dengan cara
DS: Menyatakan secara verbal pengetahuan tentang yang
adanya masalah proses penyakit dengan tepat.
DO: ketidakakuratan kriteria hasil: Gambarkan tanda dan gejala yang
mengikuti instruksi, Pasien dan keluarga biasa
perilaku tidak sesuai muncul pada penyakit, dengan cara
menyatakan
pemahaman tentang yang tepat
penyakit, kondisi, Gambarkan proses penyakit,
prognosis dan program dengan
pengobatan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan
Pasien dan keluarga
penyebab,
mampu melaksanakan dengan cara yang tepat
prosedur yang Sediakan informasi pada pasien
dijelaskan secara benar tentang
Pasien dan keluarga kondisi, dengan cara yang tepat
mampu menjelaskan Sediakan bagi keluarga informasi
kembali apa yang tentang kemajuan pasien dengan cara
dijelaskan perawat/tim yang tepat
kesehatan lainnya Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber
atau
dukungan, dengan cara yang tepat
Risiko Aspirasi NOC : NIC:
DO: Respiratory Status : Monitor tingkat kesadaran, reflek
- Peningkatan tekanan
Ventilation batuk
dalam lambung
Aspiration control dan kemampuan menelan
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat Monitor status paru
Swallowing Status
kesadaran Pelihara jalan nafas
- peningkatan residu
keperawatan selama. Lakukan suction jika diperlukan
lambung
pasien tidak mengalami
- menurunnya fungsi Cek nasogastrik sebelum makan
aspirasi dengan kriteria:
sfingter esofagus
- gangguan menelan Klien Hindari makan kalau residu masih
- NGT dapat bernafas dengan banyak
- Penekanan reflek batuk mudah, tidak irama, Potong makanan kecil kecil
dan gangguan reflek frekuensi pernafasan
- Penurunan motilitas Haluskan obat sebelumpemberian
normal
gastrointestinal Naikkan kepala 30-45 derajat
Pasien
setelah
mampu menelan, makan
mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
Jalan
nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Thermoregulasi Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma Setelah dilakukan tindakan
- peningkatan keperawatan Monitor warna dan suhu kulit
metabolisme selama..pasien Monitor tekanan darah, nadi dan
- aktivitas yang menunjukkan :
RR
berlebih Suhu tubuh dalam batas
- dehidrasi normal dengan kreiteria Monitor penurunan tingkat
DO/DS: hasil: kesadaran
kenaikan suhu Suhu 36 Monitor WBC, Hb, dan Hct
tubuh diatas rentang 37C
normal Monitor intake dan output
serangan atau Nadi dan
Berikan anti piretik:
konvulsi (kejang) RR dalam rentang
kulit kemerahan normal Kelola
pertambahan RR Tidak ada Antibiotik:..
takikardi perubahan warna kulit Selimuti pasien
Kulit teraba dan tidak ada pusing, Berikan cairan intravena
panas/ hangat
Kompres pasien pada lipat paha
dan
aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor hidrasi seperti turgor
kulit,
kelembaban membran mukosa)
Ketidakseimbangan nutrisi NOC: Kaji adanya alergi makanan
kurang dari kebutuhan a. Nutritional status:
tubuh Adequacy of nutrient Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : food menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Ketidakmampuan untuk and Fluid Intake yang
memasukkan atau mencerna c. Weight Control dibutuhkan pasien
nutrisi oleh karena faktor Setelah dilakukan tindakan Yakinkan diet yang dimakan
biologis, psikologis atau keperawatan
mengandung
ekonomi. selama.nutrisi kurang
tinggi serat untuk mencegah
DS: teratasi dengan indikator:
konstipasi
- Nyeri abdomen Albumin serum
- Muntah Ajarkan pasien bagaimana
- Kejang perut Pre albumin serum membuat
- Rasa penuh tiba-tiba Hematokrit catatan makanan harian.
setelah makan Monitor adanya penurunan BB
DO: Hemoglobin
dan gula
- Diare Total iron binding darah
- Rontok rambut yang
capacity Monitor lingkungan selama
berlebih
- Kurang nafsu makan Jumlah limfosit makan
- Bising usus berlebih Jadwalkan pengobatan dan
- Konjungtiva pucat
tindakan tidak
- Denyut nadi lemah
selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan
keluarga
tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan
yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi
selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan: Fluid balance Pertahankan catatan intake dan
- Kehilangan volume cairan output yang akurat
secara aktif Hydration
- Kegagalan mekanisme Monitor status hidrasi (
Nutritional Status : Food kelembaban
pengaturan
and Fluid Intake membran mukosa, nadi adekuat,
DS : Setelah dilakukan tindakan tekanan darah ortostatik ), jika
- Haus keperawatan selama.. diperlukan
DO: defisit volume cairan Monitor hasil lab yang sesuai
- Penurunan turgor teratasi dengan kriteria dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
kulit/lidah hasil: osmolalitas urin, albumin, total
- Membran mukosa/kulit Mempertahankan urine protein )
kering
- Peningkatan denyut nadi,
output sesuai dengan Monitor vital sign setiap 15menit
penurunan tekanan darah,
usia dan BB, BJ urine 1
normal, jam
penurunan
volume/tekanan nadi Tekanan darah, nadi, Kolaborasi pemberian cairan IV
- Pengisian vena menurun suhu tubuh dalam batas Monitor status nutrisi
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine
normal
Berikan cairan oral
meningkat
Tidak ada tanda tanda
Berikan penggantian nasogatrik
dehidrasi, Elastisitas sesuai output (50 100cc/jam)
- Temperatur tubuh
turgor kulit baik,
meningkat
membran mukosa Dorong keluarga untuk membantu
- Kehilangan berat badan pasien makan
lembab, tidak ada rasa
secara tiba-tiba
haus yang berlebihan Kolaborasi dokter jika tanda
- Penurunan urine output cairan
- HMT meningkat Orientasi terhadap
berlebih muncul meburuk
- Kelemahan waktu dan tempat baik
Atur kemungkinan tranfusi
Jumlah dan iramapernapasan
dalam
Persiapan untuk tranfusi
batas normal Pasang kateter jika perlu
Elektrolit, Hb, Hmt Monitor intake dan urin output
dalam batas normal setiap 8 jam
pH urin dalam batas
normal
Intake oral dan
intravena adekuat
Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Electrolit Pertahankan catatan intake dan
- Mekanisme output yang akurat
and acid base
pengaturan melemah
- Asupan cairan
balance Pasang urin kateter jika
berlebihan Fluid diperlukan
DO/DS : balance Monitor hasil lab yang sesuai
Berat badan Hydration dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
meningkat pada waktu yang osmolalitas urin )
singkat
keperawatan selama . Monitor vital sign
Asupan berlebihan
dibanding output
Kelebihan volume cairan Monitor indikasi retensi /
teratasi dengan kriteria: kelebihan
Distensi vena jugularis
Terbebas cairan (cracles, CVP , edema, distensi
Perubahan pada pola
vena leher, asites)
nafas, dyspnoe/sesak nafas, dari edema, efusi,
orthopnoe, suara nafas anaskara Kaji lokasi dan luas edema
abnormal (Rales atau crakles), Bunyi nafas Monitor masukan makanan /
, pleural effusion cairan
bersih, tidak ada
Oliguria, azotemia
dyspneu/ortopneu Monitor status nutrisi
Perubahan status
mental, kegelisahan, Terbebas Berikan diuretik sesuai interuksi
kecemasan dari distensi vena Kolaborasi pemberian obat:
jugularis, ....................................
Memelihara Monitor berat badan
tekanan vena sentral, Monitor elektrolit
tekanan kapiler paru, Monitor tanda dan gejala dari
output jantung dan Odema
vital sign DBN
Terbebas
dari kelelahan,
kecemasan atau
bingung
Risiko infeksi NOC : NIC :
Faktor-faktor risiko : Immune Status Pertahankan teknik aseptif
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan Knowledge : Infection Batasi pengunjung bila perlu
peningkatan paparan control Cuci tangan setiap sebelum dan
lingkungan Risk control sesudah
- Malnutrisi tindakan keperawatan
- Peningkatan paparan
keperawatan selama Gunakan baju, sarung tangan
lingkungan patogen sebagai
pasien tidak mengalami
- Imonusupresi alat pelindung
infeksi dengan kriteria
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
hasil: Ganti letak IV perifer dan
Klien bebas dari tanda dressing sesuai
Leukopenia, penekanan
dengan petunjuk umum
respon inflamasi) dan gejala infeksi
- Penyakit kronik Gunakan kateter intermiten untuk
Menunjukkan
- Imunosupresi menurunkan infeksi kandung kencing
kemampuan untuk
- Malnutrisi
mencegah timbulnya Tingkatkan intake nutrisi
- Pertahan primer tidak
infeksi Berikan terapi
adekuat (kerusakan kulit, antibiotik:.................................
trauma jaringan, gangguan Jumlah leukosit dalam
Monitor tanda dan gejala infeksi
peristaltik) batas normal
sistemik
Menunjukkan perilaku dan lokal
hidup sehat Pertahankan teknik isolasi k/p
Status imun, Inspeksi kulit dan membran
gastrointestinal, mukosa
genitourinaria dalam terhadap kemerahan, panas, drainase
batas normal Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan
gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia
setiap 4 jam
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Self Care : Observasi adanya pembatasan
Tirah Baring
ADLs klien dalam melakukan aktivitas
atau imobilisasi
Kelemahan Toleransi Kaji adanya faktor yang
menyeluruh aktivitas menyebabkan kelelahan
Ketidakseimb Konservasi Monitor nutrisi dan sumber
angan antara suplei eneergi energi yang adekuat
oksigen dengan Setelah dilakukan tindakan
kebutuhan Monitor pasien akan adanya
keperawatan selama .
Gaya hidup yang kelelahan fisik dan emosi secara
Pasien bertoleransi terhadap
dipertahankan. berlebihan
aktivitas dengan Kriteria
DS: Hasil : Monitor respon kardivaskuler
Melaporkan secara terhadap aktivitas (takikardi,
verbal adanya kelelahan Berpartisipa
disritmia,
atau kelemahan. si dalam aktivitas fisik
sesak nafas, diaporesis, pucat,
tanpa disertai
Adanya dyspneu peningkatan tekanan
perubahan hemodinamik)
atau ketidaknyamanan Monitor pola tidur dan lamanya
darah, nadi dan RR
saat beraktivitas.
Mampu tidur/istirahat pasien
DO :
Respon abnormal melakukan aktivitas Kolaborasikan dengan Tenaga
dari tekanan darah atau sehari hari (ADLs) secaramandiri Rehabilitasi Medik dalam
nadi terhadap aktifitas Keseimbang merencanakan progran terapi yang
Perubahan ECG : an aktivitas dan istirahat
tepat.
aritmia, iskemia Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu
dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
Kerusakan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management
berhubungan dengan : Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk
Eksternal : Mucous Membranes
menggunakan
- Hipertermia atau Wound Healing : primer dan
pakaian yang longgar
hipotermia sekunder
- Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan Hindari kerutan pada tempat tidur
- Kelembaban keperawatan selama.. Jaga kebersihan kulit agar tetap
- Faktor mekanik (misalnya : kerusakan integritas kulit
bersih
alat yang dapat pasien teratasi dengan
dan kering
menimbulkan luka, kriteria hasil:
tekanan, restraint) Mobilisasi pasien (ubah posisi
Integritas
- Immobilitas fisik pasien)
kulit yang baik bisa
- Radiasi setiap dua jam sekali
dipertahankan
- Usia yang ekstrim Monitor kulit akan adanya
(sensasi, elastisitas,
- Kelembaban kulit
temperatur, hidrasi, kemerahan
- Obat-obatan
pigmentasi) Oleskan lotion atau minyak/baby
Internal :
- Perubahan status Tidak ada oil pada
metabolik luka/lesi pada kulit derah yang tertekan
- Tonjolan tulang Perfusi Monitor aktivitas dan mobilisasi
- Defisit imunologi
jaringan baik pasien
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan Menunjukka Monitor status nutrisi pasien
- Perubahan sensasi n pemahaman dalam Memandikan pasien dengan sabun
- Perubahan status nutrisi proses perbaikan kulit
dan air
(obesitas, kekurusan) dan mencegah
hangat
- Perubahan status cairan terjadinya sedera
- Perubahan pigmentasi berulang Kaji lingkungan dan peralatan
- Perubahan sirkulasi Mampu yang
- Perubahan turgor menyebabkan tekanan
melindungi kulit dan
(elastisitas kulit) Observasi luka : lokasi, dimensi,
mempertahankan
DO:
kelembaban kulit dan kedalaman luka, karakteristik,warna
- Gangguan pada bagian tubuh
perawatan alami cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
- Kerusakan lapisa kulit
Menunjukka tandatanda
(dermis)
infeksi lokal, formasi traktus
- Gangguan permukaan kulit n terjadinya proses penyembuhan
(epidermis) luka Ajarkan pada keluarga tentang
luka dan
perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi pemberian
diae TKTP,
vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka
dengan
steril
Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
pada luka
Kecemasan berhubungan NOC : NIC :
dengan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
Faktor keturunan, Krisis - Koping kecemasan)
situasional, Stress, perubahan Setelah dilakukan asuhan Gunakan pendekatan yang
status kesehatan, ancaman selama klien menenangkan
kematian, perubahan konsep kecemasan teratasi dgn Nyatakan dengan jelas harapan
diri, kurang pengetahuan dan kriteria hasil: terhadap pelaku pasien
hospitalisasi
Klien mampu Jelaskan semua prosedur dan apa
DO/DS: yang dirasakan selama prosedur
mengidentifikasi dan
- Insomnia Temani pasien untuk memberikan
- Kontak mata kurang mengungkapkan gejala
keamanan dan mengurangi takut
- Kurang istirahat cemas
Berikan informasi faktual
- Berfokus pada diri sendiri Mengidentifikasi, mengenai
- Iritabilitas mengungkapkan dan diagnosis, tindakan prognosis
- Takut menunjukkan tehnik Libatkan keluarga untuk
- Nyeri perut untuk mengontol mendampingi klien
- Penurunan TD dan denyut cemas Instruksikan pada pasien untuk
nadi
Vital sign dalam batas menggunakan tehnik relaksasi
- Diare, mual, kelelahan
normal Dengarkan dengan penuh
- Gangguan tidur
perhatian
- Gemetar Postur tubuh, ekspresi
- Anoreksia, mulut kering Identifikasi tingkat kecemasan
wajah, bahasa tubuh Bantu pasien mengenal situasi
- Peningkatan TD, denyut dan tingkat aktivitas
nadi, RR yang
menunjukkan menimbulkan kecemasan
- Kesulitan bernafas berkurangnya
- Bingung Dorong pasien untuk
kecemasan
- Bloking dalam pembicaraan mengungkapkan perasaan, ketakutan,
- Sulit berkonsentrasi persepsi
Kelola pemberian obat anti
cemas:........
Takut berhubungan dengan NOC :Anxiety control NIC:
efek terhadap gaya hidup, Fear control Coping Enhancement
kebutuhan injeksi secara Setelah dilakukan Jelaskan pada pasien tentang proses
mandiri, komplikasi DM, ditandai tindakan keperawatan penyakit
dengan selama......takut klien Jelaskan semua tes dan pengobatan
DS : Peningkatan teratasi dengan kriteria pada
ketegangan,panik, penurunan hasil : pasien dan keluarga
kepercayaan diri, cemas - Memiliki informasi Sediakan reninforcement positif
DO : untuk mengurangi ketika
Penurunan produktivitas, takut pasien melakukan perilaku untuk
kemampuan belajar, - Menggunakan mengurangi takut
kemampuan menyelesaikan tehnik relaksasi Sediakan perawatan yang
masalah, mengidentifikasi obyek - Mempertahankan berkesinambungan
ketakutan, peningkatan hubungan sosial dan Kurangi stimulasi lingkungan yang
kewaspadaan, anoreksia, mulut fungsi peran dapat
kering, diare, mual, pucat, muntah, - Mengontrol respon takut menyebabkan misinterprestasi
perubahan tanda-tanda Dorong mengungkapkan secara
vital verbal
perasaan, persepsi dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang
mengalami penyakit yang sama
Dorong klien untuk mempraktekan
tehnik
relaksasi
Penurunan curah jantung NOC : NIC :
b/d gangguan irama jantung, Cardiac Pump Evaluasi adanya nyeri dada
stroke volume, pre load dan effectiveness
afterload, kontraktilitas Circulation Status Catat adanya disritmia jantung
jantung. Vital Sign Status Catat adanya tanda dan gejala
DO/DS: Tissue perfusion: perifer penurunan cardiac putput
- Aritmia, takikardia, Setelah dilakukan asuhan
bradikardia selamapenurunan Monitor status pernafasan yang
- Palpitasi, oedem kardiak output klien menandakan gagal jantung
- Kelelahan teratasi dengan kriteria Monitor balance cairan
- Peningkatan/penurunan JVP hasil:
- Distensi vena jugularis Monitor respon pasien terhadap
- Kulit dingin dan lembab Tanda Vital dalam
efek
- Penurunan denyut nadi rentang normal pengobatan antiaritmia
perifer (Tekanan darah, Nadi,
respirasi) Atur periode latihan dan istirahat
- Oliguria, kaplari refill
untuk
lambat Dapat mentoleransi
menghindari kelelahan
- Nafas pendek/ sesak nafas aktivitas, tidak ada
- Perubahan warna kulit kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien
- Batuk, bunyi jantung S3/S4 Monitor adanya dyspneu, fatigue,
- Kecemasan Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada tekipneu dan ortopneu
asites Anjurkan untuk menurunkan
Tidak ada penurunan stress
kesadaran Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
AGD dalam batas Monitor VS saat pasien berbaring,
normal duduk,
Tidak ada distensi vena atau berdiri
leher Auskultasi TD pada kedua lengan
Warna kulit normal dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama,
dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan irama
jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan
vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk
mengurangi
stress
Kelola pemberian obat anti
aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
Kelola pemberian antikoagulan
untuk
mencegah trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan
Perfusi jaringan NOC : NIC :
kardiopulmonal tidak Cardiac pump Monitor nyeri dada (durasi,
efektif b/d gangguan afinitas
Effectiveness intensitas dan faktor-faktor
Hb oksigen, penurunan
Circulation status presipitasi)
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan Observasi perubahan ECG
Tissue Prefusion :
transport O2, gangguan aliran Auskultasi suara jantung dan paru
cardiac, periferal
arteri dan vena
DS: Vital Sign Statusl Monitor irama dan jumlah denyut
- Nyeri dada Setelah dilakukan asuhan jantung
- Sesak nafas selama Monitor angka PT, PTT dan AT
DO ketidakefektifan perfusi
- AGD abnormal jaringan kardiopulmonal Monitor elektrolit (potassium dan
- Aritmia teratasi dengan kriteria magnesium)
- Bronko spasme hasil: Monitor status cairan
- Kapilare refill > 3 dtk Tekana
- Retraksi dada Evaluasi oedem perifer dan
n systole dan diastole
- Penggunaan otot-otot denyut
dalam rentang yang
tambahan nadi
diharapkan
Monitor peningkatan kelelahan
CVP
dan
dalam batas normal
kecemasan
Nadi
Instruksikan pada pasien untuk
perifer kuat dan
tidak mengejan selama BAB
simetris
Jelaskan pembatasan intake
Tidak
kafein,
ada oedem perifer dan
sodium, kolesterol dan lemak
asites
Kelola pemberian obat-obat:
Denyut
analgesik, anti koagulan,
jantung, AGD, ejeksi
nitrogliserin,
fraksi dalam batas
vasodilator dan diuretik.
normal
Tingkatkan istirahat (batasi
Bunyi
pengunjung, kontrol stimulasi
jantung abnormal
lingkungan)
tidak ada
Nyeri
dada tidak ada
Kelelah
an yang ekstrim tidak
ada
Tidak
ada
ortostatikhipertensi
Perfusi jaringan cerebral NOC : NIC :
tidak efektif b/d gangguan Circulation status Monitor TTV
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Neurologic status Monitor AGD, ukuran pupil,
Hipervolemia, Hipoventilasi, Tissue Prefusion : ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
gangguan transport O2, Monitor adanya diplopia,
cerebral
gangguan aliran arteri dan
Setelah dilakukan asuhan pandangan
vena
selama kabur, nyeri kepala
DO
ketidakefektifan perfusi Monitor level kebingungan dan
- Gangguan status mental
jaringan cerebral teratasi
- Perubahan perilaku orientasi
dengan kriteria hasil:
- Perubahan respon motorik Monitor tonus otot pergerakan
- Perubahan reaksi pupil Tekana
- Kesulitan menelan n systole dan diastole Monitor tekanan intrkranial dan
- Kelemahan atau paralisis dalam rentang yang respon nerologis
ekstrermitas diharapkan Catat perubahan pasien dalam
- Abnormalitas bicara Tidak merespon stimulus
ada Monitor status cairan
ortostatikhipertensi
Pertahankan parameter
Komuni
hemodinamik
kasi jelas
Menunj Tinggikan kepala 0-
ukkan konsentrasi dan 45o tergantung
orientasi pada konsisi pasien dan order medis
Pupil
seimbang dan reaktif
Bebas
dari aktivitas kejang
Tidak
mengalami
Perfusi jaringan NOC : NIC :
gastrointestinal tidak Bowl Elimination Monitor TTV
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan Circulation status Monitor elektrolit
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Electrolite and Acid Monitor irama jantung
Hipoventilasi, gangguan
Base Balance Catat intake dan output secara
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena Fluid Balance akurat
DS: Hidration Kaji tanda-tanda gangguan
- Nyeri
Tissue perfusion keseimbangan cairan dan elektrolit
- perut
(membran mukosa kering, sianosis,
- Mual :abdominal organs
jaundice)
DO Setelah dilakukan asuhan
- Distensi abdominal selama Kelola pemberian suplemen
- Bising usus turun/ tidak ada ketidakefektifan perfusi elektrolit sesuai order
jaringan gastrointestinal Kolaborasi dengan ahli gizi
teratasi dengan kriteria
jumlah
hasil:
kalori dan jumlah zat gizi yang
Jumlah, dibutuhkan
warna, konsistensi dan Pasang NGT jika perlu
bau feses dalam batas
normal Monitor output gaster
Tidak
ada nyeri perut
Bising
usus normal
Tekana
n systole dan diastole
dalam rentang normal
Distensi
vena leher tidak ada
Ganggu
an mental, orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot normal
Na, K,
Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
Tidak
ada bunyi nafas
tambahan
Intake
output seimbang
Tidak
asites
Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
Membra
n mukosa lembab
Hemato
krit dalam batas
normal
Perfusi jaringan renal NOC : NIC :
tidak efektif b/d gangguan Circulation status Observasi status hidrasi
afinitas Hb oksigen,
Electrolite and Acid (kelembaban membran mukosa, TD
penurunan konsentrasi Hb,
ortostatik, dan keadekuatan dinding
Hipervolemia, Hipoventilasi, Base Balance
nadi)
gangguan transport O2, Fluid Balance
gangguan aliran arteri dan Monitor HMT, Ureum, albumin,
vena Hidration total
DO Tissue Prefusion : renal protein, serum osmolalitas dan urin
- Penigkatan rasio ureum Observasi tanda-tanda cairan
kreatinin Urinari elimination
berlebih/ retensi (CVP menigkat,
- Hematuria Setelah dilakukan asuhan
oedem, distensi vena leher dan asites)
- Oliguria/ anuria selama
- Warna kulit pucat ketidakefektifan perfusi Pertahankan intake dan output
- Pulsasi arterial tidak teraba jaringan renal teratasi secara akurat
dengan kriteria hasil: Monitor TTV
Tekana Pasien Hemodialisis:
n systole dan diastole Observasi terhadap dehidrasi,
dalam batas normal
kram
Tidak otot dan aktivitas kejang
ada gangguan mental, Observasi reaksi tranfusi
orientasi kognitif dan
kekuatan otot Monitor TD
Na, K, Monitor BUN, Creat, HMT dan
Cl, Ca, Mg, BUN, Creat elektrolit
dan Biknat dalam Timbang BB sebelum dan sesudah
batas normal
prosedur
Tidak
Kaji status mental
ada distensi vena
leher Monitor CT
Tidak Pasien Peritoneal Dialisis:
ada bunyi paru Kaji temperatur, TD, denyut
tambahan perifer,
Intake RR dan BB
output seimbang Kaji BUN, Creat pH, HMT,
Tidak elektrolit
selama prosedur
asites Monitor adanya respiratory
Tdak distress
ada rasa haus yang Monitor banyaknya dan
abnormal penampakan cairan
Membra Monitor tanda-tanda infeksi
n mukosa lembab
Hemato
krit dbn
Warna
dan bau urin dalam
batas normal
Defisit perawatan diri NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
penurunan atau kurangnya Monitor kemempuan klien untuk
Daily Living (ADLs)
motivasi, hambatan
Setelah dilakukan tindakan perawatan diri yang mandiri.
lingkungan, kerusakan
keperawatan selama . Monitor kebutuhan klien untuk
muskuloskeletal, kerusakan
Defisit perawatan diri
neuromuskular, nyeri, alatalat
teratas dengan kriteria
kerusakan persepsi/ kognitif, bantu untuk kebersihan diri,
hasil:
kecemasan, kelemahan dan berpakaian, berhias, toileting dan
kelelahan. Klien terbebas dari bau makan.
DO : badan Sediakan bantuan sampai klien
ketidakmampuan untuk Menyatakan mampu secara utuh untuk melakukan
mandi, ketidakmampuan
kenyamanan terhadap self-care.
untuk berpakaian,
kemampuan untuk Dorong klien untuk melakukan
ketidakmampuan untuk
melakukan ADLs
makan, ketidakmampuan aktivitas sehari-hari yang normal
untuk toileting Dapat melakukan ADLS sesuai
dengan bantuan kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien
tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien
tidak mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
Risiko gangguan integritas NOC : NIC : Pressure Management
kulit - Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk
Faktor-faktor risiko: Mucous Membranes
menggunakan
Eksternal : - Status Nutrisi
pakaian yang longgar
- Hipertermia atau - Tissue Perfusion:perifer
hipotermia - Dialiysis Access Integrity Hindari kerutan padaa tempat
- Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan tidur
- Kelembaban udara keperawatan selama. Jaga kebersihan kulit agar tetap
- Faktor mekanik Gangguan integritas kulit
bersih
(misalnya : alat yang tidak terjadi dengan kriteria
dan kering
dapat menimbulkan luka, hasil:
tekanan, restraint) Mobilisasi pasien (ubah posisi
Integritas kulit yang
- Immobilitas fisik pasien)
baik bisa dipertahankan
- Radiasi setiap dua jam sekali
- Usia yang ekstrim Melaporkan adanya
Monitor kulit akan adanya
- Kelembaban kulit gangguan sensasi atau
kemerahan
- Obat-obatan nyeri pada daerah kulit
- Ekskresi dan sekresi yang mengalami Oleskan lotion atau minyak/baby
Internal : gangguan oil pada
- Perubahan status Menunjukkan derah yang tertekan
metabolik Monitor aktivitas dan mobilisasi
pemahaman dalam
- Tulang menonjol
proses perbaikan kulit pasien
- Defisit imunologi
dan mencegah Monitor status nutrisi pasien
- Berhubungan dengan
terjadinya sedera
dengan perkembangan Memandikan pasien dengan sabun
berulang
- Perubahan sensasi
Mampu melindungi kulit dan air
- Perubahan status
hangat
nutrisi (obesitas, dan mempertahankan
kekurusan) kelembaban kulit dan Gunakan pengkajian risiko untuk
- Perubahan pigmentasi perawatan alami memonitor faktor risiko pasien
- Perubahan sirkulasi Status nutrisi adekuat (Braden
- Perubahan turgor Scale, Skala Norton)
(elastisitas kulit) Sensasi dan warna kulit
- Psikogenik normal Inspeksi kulit terutama pada
tulang-tulang
yang menonjol dan titik-titik tekanan
ketika merubah posisi pasien.
Jaga kebersihan alat tenun
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian tinggi protein, mineral dan
vitamin
Monitor serum albumin dan
transferin
Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
lebih dari kebutuhan Nutritiona Weight Management
tubuh Diskusikan bersama pasien
l Status : food and
Berhubungan dengan :
Fluid Intake mengenai
Intake yang berlebihan
Nutritiona hubungan antara intake makanan,
terhadap kebutuhan
latihan, peningkatan BB dan
metabolisme tubuh l Status : nutrient
penurunan
DS : Intake
BB
- Laporan adanya sedikit Weight
aktivitas atau tidak ada Diskusikan bersama pasien
control
aktivitas mengani
DO: kondisi medis yang dapat
- Lipatan kulit tricep > 25 mempengaruhi
Ketidak seimbangan nutrisi
mm untuk wanita dan > BB
lebih teratasi dengan
15 mm untuk pria Diskusikan bersama pasien
kriteria hasil:
- BB 20 % di atas ideal
Mengerti mengenai
untuk tinggi dan
kebiasaan, gaya hidup dan factor
kerangka tubuh ideal factor yang
herediter yang dapat mempengaruhi
- Makan dengan respon meningkatkan berat
BB
eksternal (misalnya : badan
situasi sosial, sepanjang Diskusikan bersama pasien
Mengiden
hari) mengenai
tfifikasi tingkah laku
- Dilaporkan atau risiko yang berhubungan dengan BB
dibawah kontrol klien
diobservasi adanya berlebih dan penurunan BB
disfungsi pola makan Memodifi
Dorong pasien untuk merubah
(misal : memasangkan kasi diet dalam
kebiasaan
makanan dengan waktu yang lama
makan
aktivitas yang lain) untuk mengontrol
- Konsentrasi intake berat badan Perkirakan BB badan ideal pasien
makanan pada menjelang Penuruna Nutrition Management
malam Kaji adanya alergi makanan
n berat badan 1-2
pounds/mgg Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Menggun menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
akan energy untuk
aktivitas sehari hari Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih (
sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan
kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien
mengenai
penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien
berhasil
mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan: Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara
Agen injuri (biologi, kimia,
pain control, komprehensif termasuk lokasi,
fisik, psikologis), kerusakan
karakteristik, durasi, frekuensi,
jaringan comfort level kualitas
DS:
Setelah dilakukan tinfakan dan faktor presipitasi
- Laporan secara verbal
keperawatan selama . Observasi reaksi nonverbal dari
DO:
Pasien tidak mengalami
- Posisi untuk menahan nyeri ketidaknyamanan
nyeri, dengan kriteria hasil:
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu, Mampu mengontrol nyeri Bantu pasien dan keluarga untuk
(tahu penyebab nyeri, mencari
tampak capek, sulit atau
mampu menggunakan dan menemukan dukungan
gerakan kacau,
menyeringai) tehnik nonfarmakologi Kontrol lingkungan yang dapat
- Terfokus pada diri sendiri untuk mengurangi nyeri,
mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Fokus menyempit mencari bantuan) ruangan,
(penurunan persepsi waktu, Melaporkan bahwa nyeri pencahayaan dan kebisingan
kerusakan proses berpikir, berkurang dengan
menggunakan Kurangi faktor presipitasi nyeri
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan) manajemen nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- Tingkah laku distraksi, Mampu mengenali nyeri menentukan intervensi
contoh : jalan-jalan, (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri) Ajarkan tentang teknik non
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas Menyatakan rasa nyaman farmakologi:
setelah nyeri berkurang napas dala, relaksasi, distraksi,
berulang-ulang)
Tanda vital dalam rentang kompres
- Respon autonom (seperti
normal hangat/ dingin
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan Tidak mengalami Berikan analgetik untuk
nafas, nadi dan dilatasi gangguan tidur mengurangi nyeri:
pupil) ...
- Perubahan autonomic Tingkatkan istirahat
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah Berikan informasi tentang nyeri
ke kaku) seperti
- Tingkah laku ekspresif penyebab nyeri, berapa lama nyeri
(contoh : gelisah, merintih, akan
menangis, waspada, berkurang dan antisipasi
iritabel, nafas ketidaknyamanan
panjang/berkeluh kesah) dari prosedur
- Perubahan dalam nafsu Monitor vital sign sebelum dan
makan dan minum
sesudah
pemberian analgesik pertama kali
Nyeri Kronis berhubungan NOC: NIC :
dengan ketidakmampuan Comfort level Pain Manajemen
fisik-psikososial kronis Pain control - Monitor kepuasan pasien terhadap
(metastase kanker, injuri manajemen nyeri
neurologis, artritis) Pain level - Tingkatkan istirahat dan tidur yang
DS: Setelah dilakukan tindakan adekuat
- Kelelahan keperawatan selama . - Kelola anti analgetik ...........
- Takut untuk injuri ulang nyeri kronis pasien - Jelaskan pada pasien penyebab
DO: berkurang dengan kriteria nyeri
- Atropi otot hasil: - Lakukan tehnik nonfarmakologis
- Gangguan aktifitas Tidak ada gangguan (relaksasi, masase punggung)
- Anoreksia
tidur
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu Tidak ada gangguan
dingin, perubahan posisi konsentrasi
tubuh , hipersensitif, Tidak ada gangguan
perubahan berat badan)
hubungan interpersonal
Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
Tidak ada tegangan otot
Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
- Gangguan metabolisme sel Monitoring vital sign
Active
- Keterlembatan
Mobility Level sebelm/sesudah latihan dan lihat
perkembangan
respon pasien saat latihan
- Pengobatan Self care : ADLs
- Kurang support lingkungan Konsultasikan dengan terapi fisik
- Keterbatasan ketahan Transfer tentang rencana ambulasi sesuai
kardiovaskuler performance dengan kebutuhan
- Kehilangan integritas Setelah dilakukan tindakan Bantu klien untuk menggunakan
struktur tulang keperawatan
tongkat saat berjalan dan cegah
- Terapi pembatasan gerak selama.gangguan
terhadap cedera
- Kurang pengetahuan mobilitas fisik teratasi
tentang kegunaan dengan kriteria hasil: Ajarkan pasien atau tenaga
pergerakan fisik Klien meningkat dalam kesehatan lain tentang teknik
- Indeks massa tubuh diatas ambulasi
aktivitas fisik
75 tahun percentil sesuai dengan usia Kaji kemampuan pasien dalam
- Kerusakan persepsi sensori Mengerti tujuan dari
mobilisasi
- Tidak nyaman, nyeri peningkatan mobilitas
- Kerusakan muskuloskeletal Latih pasien dalam pemenuhan
Memverbalisasikan
dan neuromuskuler kebutuhan ADLs secara mandiri
perasaan dalam
- Intoleransi sesuai
meningkatkan
aktivitas/penurunan kemampuan
kekuatan dan
kekuatan dan stamina Dampingi dan Bantu pasien saat
kemampuan berpindah
- Depresi mood atau cemas
Memperagakan mobilisasi dan bantu penuhi
- Kerusakan kognitif
kebutuhan
- Penurunan kekuatan otot, penggunaan alat Bantu
ADLs ps.
kontrol dan atau masa untuk mobilisasi
- Keengganan untuk memulai (walker) Berikan alat Bantu jika klien
gerak memerlukan.
- Gaya hidup yang menetap, Ajarkan pasien bagaimana
tidak digunakan,
merubah
deconditioning
posisi dan berikan bantuan jika
- Malnutrisi selektif atau
diperlukan
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
Risiko trauma NOC : NIC :
Faktor-faktor risiko Knowledge : Personal Environmental Management safety
Internal: Safety Sediakan lingkungan yang aman
Kelemahan, penglihatan Safety Behavior : Fall untuk
menurun, penurunan sensasi Prevention pasien
taktil, penurunan koordinasi Safety Behavior : Fall
otot, tangan-mata, kurangnya occurance Identifikasi kebutuhan keamanan
edukasi keamanan, Safety Behavior : pasien,
keterbelakangan mental Physical Injury sesuai dengan kondisi fisik dan
Eksternal: Tissue Integrity: Skin fungsi
Lingkungan and Mucous Membran kognitif pasien dan riwayat penyakit
Setelah dilakukan tindakan terdahulu pasien
keperawatan Menghindarkan lingkungan yang
selama.klien tidak berbahaya (misalnya memindahkan
mengalami trauma dengan perabotan)
kriteria hasil:
Memasang side rail tempat tidur
- pasien terbebas dari
trauma fisik Menyediakan tempat tidur yang
nyaman
dan bersih
Menempatkan saklar lampu
ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang
cukup
Menganjurkan keluarga untuk
menemani
pasien.
Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
Memindahkan barang-barang
yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management
Faktor-faktor risiko : Risk Kontrol (Manajemen lingkungan)
Eksternal Immune status Sediakan lingkungan yang aman
- Fisik (contoh : rancangan Safety Behavior
untuk
struktur dan arahan Setelah dilakukan tindakan
pasien
masyarakat, bangunan dan keperawatan selama.
atau perlengkapan; mode Klien tidak mengalami Identifikasi kebutuhan keamanan
transpor atau cara injury dengan kriterian pasien,
perpindahan; Manusia atau hasil: sesuai dengan kondisi fisik dan
penyedia pelayanan) Klien terbebas dari fungsi
- Biologikal ( contoh : tingkat kognitif pasien dan riwayat penyakit
cedera
imunisasi dalam terdahulu pasien
masyarakat, Klien mampu
Menghindarkan lingkungan yang
mikroorganisme) menjelaskan cara/metode
berbahaya (misalnya memindahkan
- Kimia (obat-obatan:agen untukmencegah
perabotan)
farmasi, alkohol, kafein, injury/cedera
nikotin, bahan pengawet, Memasang side rail tempat tidur
Klien mampu
kosmetik; nutrien: vitamin, Menyediakan tempat tidur yang
menjelaskan factor risiko
jenis makanan; racun;
dari lingkungan/perilaku nyaman
polutan)
Internal personal dan bersih
- Psikolgik (orientasi afektif) Mampumemodifikasi Menempatkan saklar lampu
- Mal nutrisi
gaya hidup ditempat
- Bentuk darah abnormal,
untukmencegah injury yang mudah dijangkau pasien.
contoh :
leukositosis/leukopenia Menggunakan fasilitas Membatasi pengunjung
- Perubahan faktor kesehatan yang ada Memberikan penerangan yang
pembekuan, Mampu mengenali cukup
- Trombositopeni
perubahan status Menganjurkan keluarga untuk
- Sickle cell
kesehatan
- Thalassemia, menemani
- Penurunan Hb, pasien.
- Imun-autoimum tidak Mengontrol lingkungan dari
berfungsi.
kebisingan
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya Memindahkan barang-barang
sensoris) yang dapat
- Disfugsi gabungan membahayakan
- Disfungsi efektor Berikan penjelasan pada pasien
- Hipoksia jaringan
dan
- Perkembangan usia
keluarga atau pengunjung adanya
(fisiologik, psikososial)
perubahan status kesehatan dan
- Fisik (contoh : kerusakan
penyebab penyakit.
kulit/tidak utuh, berhubungan dengan
mobilitas)
Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :
- Pengobatan: iritasi gaster, Comfort level Fluid Management
distensi gaster, obat - Pencatatan intake output secara
kemoterapi, toksin Hidrasil akurat
- Biofisika: gangguan Nutritional Status - Monitor status nutrisi
biokimia (KAD, Uremia), - Monitor status hidrasi (Kelembaban
nyeri jantung, tumor intra membran mukosa, vital sign adekuat)
abdominal, penyakit - Anjurkan untuk makan pelan-pelan
mual pasien teratasi
oesofagus / pankreas. - Jelaskan untuk menggunakan napas
dengan kriteria hasil:
- Situasional: faktor dalam untuk menekan reflek mual
psikologis seperti nyeri, Melaporkan bebas dari - Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
takut, cemas. mual sesudah dan selama makan
DS: Mengidentifikasi hal-hal - Instruksikan untuk menghindari bau
- Hipersalivasi makanan yang menyengat
yang mengurangi mual
- Penigkatan reflek - Berikan terapi IV kalau perlu
menelan Nutrisi adekuat - Kelola pemberian anti emetik........
- Menyatakan mual / Status hidrasi: hidrasi
sakit perut
kulit membran mukosa
baik, tidak ada rasa
haus yang abnormal,
panas, urin output
normal, TD, HCT normal
Diare berhubungan dengan NOC: NIC :
- psikologis: stress dan Bowl Elimination Diare Management
cemas tinggi - Kelola pemeriksaan kultur
- Situasional: efek dari Fluid Balance sensitivitas
medikasi, Hidration feses
kontaminasi, penyalah - Evaluasi pengobatan yang berefek
gunaan laksatif, Electrolit and Acid Base samping gastrointestinal
penyalah gunaan Balance - Evaluasi jenis intake makanan
alkohol, radiasi, Setelah dilakukan tindakan - Monitor kulit sekitar perianal
toksin, makanan per keperawatan selama . terhadap
NGT diare pasien teratasi adanya iritasi dan ulserasi
- Fisiologis: proses dengan kriteria hasil: - Ajarkan pada keluarga penggunaan
infeksi, inflamasi, Tidak ada diare obat anti diare
iritasi, malabsorbsi, - Instruksikan pada pasien dan
parasit Feses tidak ada darah keluarga
DS: dan mukus untuk mencatat warna, volume,
- Nyeri perut Nyeri perut tidak ada frekuensi dan konsistensi feses
- Urgensi - Ajarkan pada pasien tehnik
- Kejang perut Pola BAB normal pengurangan stress jika perlu
DO: Elektrolit normal - Kolaburasi jika tanda dan gejala
- Lebih dari 3 x BAB perhari diare
- Bising usus hiperaktif Asam basa normal menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit dan
Hidrasi baik (membran leukosit)
mukosa lembab, tidak - Monitor turgor kulit, mukosa oral
panas, vital sign sebagai indikator dehidrasi
normal, hematokrit dan - Konsultasi dengan ahli gizi untuk
urin output dalam batas diet
normaL yang tepat
Konstipasi berhubungan NOC: NIC :
dengan Bowl Elimination Manajemen konstipasi
o Fungsi:kelemahan otot - Identifikasi faktor-faktor yang
abdominal, Aktivitas fisik tidak Hidration menyebabkan konstipasi
mencukupi Setelah dilakukan - Monitor tanda-tanda ruptur
o Perilaku defekasi tidak teratur tindakan keperawatan bowel/peritonitis
o Perubahan lingkungan selama . konstipasi - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
o Toileting tidak adekuat: posisi pasien teratasi dengan tindakan pada pasien
defekasi, privasi kriteria hasil: - Konsultasikan dengan dokter
o Psikologis: depresi, stress Pola BAB dalam tentang
emosi, gangguan mental peningkatan dan penurunan bising
batas normal
o Farmakologi: antasid, usus
antikolinergis, antikonvulsan, Feses lunak - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
antidepresan, kalsium Cairan dan serat konstipasi yang menetap
karbonat,diuretik, besi, - Jelaskan pada pasien manfaat diet
adekuat
overdosis laksatif, NSAID, (cairan dan serat) terhadap eliminasi
opiat, sedatif. Aktivitas adekuat - Jelaskan pada klien konsekuensi
o Mekanis: ketidakseimbangan Hidrasi adekuat menggunakan laxative dalam waktu
elektrolit, hemoroid, gangguan yang lama
neurologis, obesitas, obstruksi - Kolaburasi dengan ahli gizi diet
pasca bedah, abses rektum, tinggi
tumor serat dan cairan
o Fisiologis: perubahan pola - Dorong peningkatan aktivitas yang
makan dan jenis makanan, optimal
penurunan motilitas - Sediakan privacy dan keamanan
gastrointestnal, dehidrasi, selama BAB
intake serat dan cairan
kurang, perilaku makan yang
buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Gangguan pola tidur NOC: NIC :
berhubungan dengan: Anxiety Control Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua, - Determinasi efek-efek medikasi
kecemasan, agen biokimia, Comfort Level terhadap pola tidur
suhu tubuh, pola aktivitas, - Jelaskan pentingnya tidur yang
depresi, kelelahan, takut, Pain Level adekuat
kesendirian. Rest : Extent and - Fasilitasi untuk mempertahankan
- Lingkungan : kelembaban, aktivitas sebelum tidur (membaca)
Pattern
kurangnya privacy/kontrol - Ciptakan lingkungan yang nyaman
tidur, pencahayaan, medikasi Sleep : Extent ang - Kolaburasi pemberian obat tidur
(depresan, Pattern
stimulan),kebisingan. Setelah dilakukan
Fisiologis : Demam, mual, posisi, tindakan keperawatan
urgensi urin. selama . gangguan
DS: pola tidur pasien teratasi
- Bangun lebih awal/lebih dengan kriteria hasil:
lambat Jumlah jam tidur
- Secara verbal
dalam batas normal
menyatakan tidak fresh
sesudah tidur Pola tidur,kualitas
DO : dalam batas normal
- Penurunan kemempuan Perasaan fresh
fungsi
sesudah
- Penurunan proporsi tidur
tidur/istirahat
REM
- Penurunan proporsi pada Mampu
tahap 3 dan 4 tidur. mengidentifikasi halhal
- Peningkatan proporsi yang
pada tahap 1 tidur meningkatkan tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
Retensi urin berhubungan NOC: NIC :
dengan: Urinary elimination Urinary Retention Care
Tekanan uretra - Monitor intake dan output
tinggi,blockage, hambatan Urinary Contiunence - Monitor penggunaan obat
reflek, spingter kuat Setelah dilakukan tindakan antikolinergik
DS: keperawatan selama . - Monitor derajat distensi bladder
- Disuria retensi urin - Instruksikan pada pasien dan
- Bladder terasa penuh pasien teratasi dengan keluarga
DO : kriteria hasil: untuk mencatat output urine
- Distensi bladder Kandung kemih kosong - Sediakan privacy untuk eliminasi
- Terdapat urine residu - Stimulasi reflek bladder dengan
secarapenuh
- Inkontinensia tipe kompres dingin pada abdomen.
luapan Tidak ada residu urine - Kateterisaai jika perlu
- Urin output >100-200 cc - Monitor tanda dan gejala ISK
sedikit/tidak ada Intake cairan dalam (panas,
hematuria, perubahan bau dan
rentang normal
konsistensi urine)
Bebas dari ISK
Tidak ada spasme
bladder
Balance cairan
seimbang
Kerusakan integritas NOC: NIC :
jaringan Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention
berhubungan dengan: Wound care
and mucous
Gangguan sirkulasi, iritasi - Anjurkan pasien untuk
membranes
kimia (ekskresi dan sekresi menggunakan
tubuh, medikasi), defisit Wound healing : pakaian yang longgar
cairan, kerusakan mobilitas primary and secondary - Jaga kulit agar tetap bersih dan
fisik, keterbatasan intention kering
pengetahuan, faktor mekanik Setelah dilakukan tindakan - Mobilisasi pasien (ubah posisi
(tekanan, gesekan),kurangnya keperawatan selama . pasien)
nutrisi, radiasi, faktor suhu kerusakan integritas setiap dua jam sekali
(suhu yang ekstrim) jaringan - Monitor kulit akan adanya
DO : pasien teratasi dengan kemerahan
- Kerusakan jaringan kriteria hasil: - Oleskan lotion atau minyak/baby oil
(membran mukosa, Perfusi jaringan normal pada daerah yang tertekan
integumen, subkutan) - Monitor aktivitas dan mobilisasi
Tidak ada tanda-tanda pasien
- Monitor status nutrisi pasien
infeksi
- Memandikan pasien dengan sabun
Ketebalan dan tekstur dan
jaringan normal air hangat
Menunjuk - Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
kan pemahaman dalam
- Observasi luka : lokasi, dimensi,
proses perbaikan kulit dan
kedalaman luka, karakteristik,warna
mencegah terjadinya
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
cidera berulang
tanda-tanda infeksi lokal, formasi
Menunjuk traktus
kan terjadinya proses - Ajarkan pada keluarga tentang luka
penyembuhan luka dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP,
vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka
dengan
steril
- Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
Gangguan body image NOC: NIC :
berhubungan dengan: Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis), - Kaji secara verbal dan nonverbal
kognitif/persepsi (nyeri kronis), Self esteem respon klien terhadap tubuhnya
kultural/spiritual, penyakit, krisis Setelah dilakukan - Monitor frekuensi mengkritik
situasional, trauma/injury, tindakan keperawatan dirinya
pengobatan (pembedahan, selama . gangguan - Jelaskan tentang pengobatan,
kemoterapi, radiasi) body image perawatan, kemajuan dan prognosis
DS: pasien teratasi dengan penyakit
- Depersonalisasi bagian kriteria hasil: - Dorong klien mengungkapkan
tubuh Body image positif perasaannya
- Perasaan negatif tentang - Identifikasi arti pengurangan
tubuh Mampu melalui
- Secara verbal mengidentifikasi pemakaian alat bantu
menyatakan perubahan kekuatan personal - Fasilitasi kontak dengan individu
gaya hidup Mendiskripsikan lain
DO : dalam kelompok kecil
secara faktual
- Perubahan aktual
perubahan fungsi
struktur dan fungsi tubuh
tubuh
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak Mempertahankan
berfungsi interaksi sosial
Manejemen regimen NOC: NIC :
terapeutik tidak efektif Complience Behavior Self Modification assistance
berhubungan dengan: - Kaji pengetahuan pasien tentang
Konflik dalam memutuskan Knowledge : penyakit, komplikasi dan pengobatan
terapi, konflik keluarga, treatment regimen - Interview pasien dan keluarga untuk
keterbatasan pengetahuan, Setelah dilakukan mendeterminasi masalah yang
kehilangan kekuatan, defisit tindakan keperawatan berhubungan dengan regimen
support sosial selama . manejemen pengobatan tehadap gaya hidup
DS: regimen terapeutik tidak - Hargai alasan pasien
- Pilihan tidak efektif efektif pasien teratasi - Hargai pengetahuhan pasien
terhadap tujuan dengan kriteria hasil: - Hargai lingkungan fisik dan sosial
pengobatan/program Mengembangkan dan pasien
pencegahan - Sediakan informasi tentang
mengikuti regimen
- Pernyataan keluarga dan penyakit,
terapeutik
pasien tidak mendukung komplikasi dan pengobatan yang
regimen Mampu mencegah direkomendasikan
pengobatan/perawatan, perilaku yang - Dukung motivasi pasien untuk
- Pernyataan keluarga dan berisiko melanjutkan pengobatan yang
pasien tidak mendukung/ berkesinambungan
tidak mengurangi faktor Menyadari dan
risiko perkembangan
mencatat tandatanda
penyakit atau skuelle
perubahan
DO :
status kesehatan
- Percepatan gejala-gejala
penyakit
Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :
- psikologis: kecemasan, Activity Tollerance Energy Management
gaya hidup yang - Monitor respon kardiorespirasi
membosankan, depresi, Energy terhadap
stress Conservation aktivitas (takikardi, disritmia,
- Lingkungan: Nutritional Status: dispneu,
kelembaban, cahaya, diaphoresis, pucat, tekanan
Energy
kebisingan, suhu hemodinamik dan jumlah respirasi)
Setelah dilakukan
- Situasi: Kejadian hidup - Monitor dan catat pola dan jumlah
tindakan keperawatan
yang negatif, tidur
selama . kelelahan
- Psikologis: Anemia, pasien
pasien teratasi dengan
status penyakit, - Monitor lokasi ketidaknyamanan
kriteria hasil:
malnutrisi, kondisi fisik atau
yang buruk, gangguan Kemampuan aktivitas nyeri selama bergerak dan aktivitas
tidur. adekuat - Monitor intake nutrisi
DS: Mempertahankan - Monitor pemberian dan efek
- Gangguan konsentrasi samping
nutrisi adekuat
- Tidak tertarik pada obat depresi
lingkungan Keseimbangan - Instruksikan pada pasien untuk
- Meningkatnya komplain aktivitas dan istirahat mencatat
fisik Menggunakan tehnik tanda-tanda dan gejala kelelahan
- Kelelahan - Ajarkan tehnik dan manajemen
energi konservasi
- Secara verbal menyatakan kurang aktivitas
energi Mempertahankan untuk mencegah kelelahan
DO: interaksi sosial - Jelaskan pada pasien hubungan
- Penurunan kemampuan Mengidentifikasi faktor-faktor kelelahan dengan proses penyakit
- Ketidakmampuan - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
fisik dan
mempertahankan rutinitas cara
psikologis yang
- Ketidakmampuan meningkatkan intake makanan tinggi
menyebabkan
mendapatkan energi sesudah energi
kelelahan
tidur - Dorong pasien dan keluarga
- Kurang energi Mempertahankan mengekspresikan perasaannya
- Ketidakmampuan untuk kemampuan untuk - Catat aktivitas yang dapat
mempertahankan aktivitas konsentrasi meningkatkan
fisik kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan yang
meningkatkan relaksasi (membaca,
mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest dan
aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA MENURUT NANDA Author : Lee An
A. Lingkungan
1. Kerusakan penatalaksanaan rumah (kebersihan)

2. Resiko cedera
3. Resiko infeksi
B. Struktur komunikasi
1. Kerusakan komunikasi
C. Struktur peran
1. . berduka antisipasi
2. berduka disfungsional
3. Isolasi sosial
4. Prubahan dalam proses keluarga
5. potensial peningkatan menjadi org tua
6. perubahan menjdi org tua
7. perubahan penampilan peran
8. kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
9 gangguan citra tubuh
D. Afektif
1. Perubahan proses keluarga
2. perubahan menjadi org tua
4. berduka antisipasi
5. koping keluarga tidak efektif, menurun
6. koping keluarga tidak efektif, ketidakmampuan
7. resiko terhadap tindak kekerasan.
E. Sosial
1. Perubahan proses keluarga
2. perilaku mencari bantuan kesehatan
3. konflik peran orang tua
4. perubahan menjadi org tua
6. perubahan pertumbuhan dan perkembangan
7. perubahan pemeliharaan kesehatan
8. kurang pengetahuan
9. isolasi sosial
10. kerusakan interaksi sosial
11. resiko terhadap tindak kekerasan
12. ketidakpatuhan
13. gangguan identitas diri
F. Fungsi perawa keluarga
1. perubahan pemeliharaan kesehatan
2. potesial peningkatan pemeliharaan kesehatan
3. perilaku mencari pertolongan kesehatan
4. ketidakefektifan penatalaksanaan aturan terapeutik atau pengobatan keluarga
5 resiko terhadap penularan penyakit
.G. Strategi koping
1. Potensial peningkatan koping keluarga
2. Koping keluarga tidak efektif, menurun
3. koping keluarga tidak efektif, ketidakmampuan
4. Resiko tindakan kekerasan
Cr. Dari berbagai sumber ^_^

DIAGNOSA KELUARGA DAN KOMUNITAS _NANDA & NIC NOC_
KETIDAK EFEKTIFAN POLA MAKAN BAYI

Domain 2 : Nutrisi
Kelas 1 : Pencernaan
Definisi : Gangguan kemampuan bayi untuk mengisap atau mengoordinasi respons
mengisap/melan yang mengakibatkan ketidakadekuatan nutrisi oral untuk kebutuhan
metabolic
Batasan karakteristik
Ketidakmampuan untuk mengoordinasikan mengisap,menlan dan bernapas
Ketidakmampuan untuk memulai mengisap yang efektif
Ketidakmampuan untuk mempertahankan mengisap yang efektif
Faktor yang berhubungan
Abnormalitas anatomic
Keterlambatan neurologis
Gangguan neurologis
Hipersensitivitas oral
Prematuritas
Status puasa yang lama
Tujuan/Kriteria Evaluasi
Contoh penggunaan bahasa Noc
Menunjukkan kemantapan menyusui bayi : seperti terlihat pada indicator berikut ini
(sebutkan nilainya 1-5; tidak adekuat ,ringan,moderat,kuat,secara total adekuat).
Penyesuaian yang tepat dan respons kelekatan
Cengkeraman dan kompresi yang tepat pada areola
Isapan dan penempatan lidah yang benar
Penelanan yang terdengar
Enam kali atau lebih ngompol (setelah bayi berumur 2-3 hari)
Menujukkan mempertahankan penyusunan, seperti terlihat pada indikator berikut ini
(sebutkan nilainya 1-5 ; tidak adekuat , ringan, moderat, kuat, adekuat secara total)
Pertumbuhan dan perkembangan bayi normal
Ibu bebas dari rasa nyeri tekan pada payudara
Contoh lain
Bayi dapat mengoordinasikan pengisapan dan penelanan dengan pernapasan, sementara
denyut jantung tetap serta warna tidak berubah.
Asupan makanan dan cairan oral adekuat
Intervensi Prioritas NIC
Pemberian makanan melalui slang; memasukkan makanan dan air melalui selang usus
Konseling laktasi: proses interaktif untuk membantu penyusunan yang baik dan berhasil
Pengisapan Non-Nutritif; Latihan mengisap bagi yang mengalami kesulitan mengisap atau
tidak dapat menerima apapun melalui mulut
Perawatan Slang : Jalur Umbilikus : manajemen bayi baru lahir dengan kateter umbilikus
Aktivitas keperawatan :
Pengkajian
Amati kesiapan bayi untuk menyusu ;
Koordinasi mengisap, menelan dan bernapas (34 minggu )
Adanya reflex muntah (32 minggu)
Adanya reflex isap yang matang (32-34 minggu)
Adanya reflex rooting ( 28- 36 minggu)
Kaji setiap hari apakah bayi siap memasuki tahap selanjutnya.
Gunakan lembar alur pemberian makan untuk memudahkan pengkajian ,dokumentasikan
kondisi bayi, kebutuhan oksigen, putting yang di sukai , posisi, formula jenis/suhu,
banyaknya makana yang diberikan dalam 10 menit pertama, total pemberian makanan, total
waktu makan, bobot harian dan pola defekasi
Pada tiap-tiap pemberian makan, amati keterampilan menyusu bayi dengan evaluasi apakah
bayi
Berinisiatif menelan dengan mengoordinasi menelan
Aktif menyusu dari botol
Menyelasaikan pemberian makan pada waktunya
Kehilangan cairan dari mulut minimal
Apabila bayi harus diberi makan melalui slang
Pantau penmpatan selang
Pantau apabila ada bising usus
Konseling laktasi ( NIC )
Tentukan pengetahuan dengan basis penyusunan
Tentukan keinginan ibu dan motivasinya untuk menyusui
Pantau keterampilan ibu dalm membantu bayi mengisap putting
Pendidkan untuk pasien/keluarga
Ajarkan teknik berikut ini untuk meningkatkan keberhasilan bayi menyusui:
Hindarkan teknik yang memungkinkan terputusnya proses menyusui bayi dengan cara aliran
cairan yang pasif tanpa partisipasi bayi (menggoyangkan botol,menaik turunkan putting
dalam mulut bayi)
Sering sendawakan
Pilih putting yang paling sesuai (pertimbangkan ukuran, bentuk,kekencangan, dan ukuran
lubang)
Pertimbangkan variasi formula ( rasa, suhu, dan kekentalan )
Tenangkan bayi sebelum menyusui, selama menyusui, angkat putting saat mulai terjadi tanda
perubahan pernapasan atau keadaan bayi.
Untuk bayi premature, susui jika bayi terbangun dan ingin
Lebihkan porsi susu dalam botol agar memudahkan bayi mengisap dan meminimalkan
terisapnya udara
Posisikan bayi agak tegak dengan kepala menghadap ked3epan dan dagu ke bawah
Berikan pengasuh yang tetap untuk menginterpretasi tanda bayi yang lebih baik dan
memudahkan pembelajaran bayi,libatkan ibu seawall mungkin
Tetap rileks dan sabar ketika menyusui, berikan istirahat singkat , dorong bayi untuk
menyelesaikan menyusu yang tetap
Gunakan teknik fasilitasi (misalnya sebelum menyusui, meningkatkan sensititas oral dengan
menekan jari anda dibibir bayi, pipi dan lidah:; selama menyusu tempatkan jari anda pada
setiap pipi dan di bawah rahang di antara dagu dan tenggorokan untuk memberi sokongan ke
dalam dan keluar pipi dan lidah.
Apabila bayi harus di berikan makan melalui selang,informasikan kepada orang tua
pentingnya memnuhi kebutuhan mengisap bayi.
Konseling Laktasi ( NIC )
Demonstrasikan latihan mengisap,bila di perlukan
Ajarkan mengenai pola defekasi dan miksi bayi, bila diperlukan
Ajarkan tentang tanda masalah untuk dilaporkan kepada praktisi perawatan kesehatan.
Aktivitas kolaboratif
Kembangkan jaringan pendukung untuk menjamin bahwa ibu dibantu dalam penyusunan
setiap hari, apabila terdapat masalah dalam hal penyusuan
Rujuk ke ahli penyusuan atau kelompok pendukung bilamana diperlukan
Rujuk ke terapis apabila bayi tidak mengalami kemajuan dalam menyusu atau mempunyai
gangguan motorik oral
Apabila bayi tidak dapat mempertahankan makan secara oral, gunakan selang enteral sesuai
dengan prosedur
Konsultasikan dengan dokter / ahli nutrisi mengenai kekuatan dan jenis pemberian makanan.
Aktivitas Lain
Atur kunjungan ke rumah dalam waktu 72 jam setelah bayi dipulangkan
Tentukan metode penyusuan paling tepat /sesuai (melalui putting,bolus
intermitten,pemberian makan kontinu dengan selang nasogatrik, slang jejuna, atau
gastrostomi)
Apabila bayi harus diberi makan melalui selang
Naikkan bagian kepala tempat tidut atau gendong bayi selama pemberian makanan
Berikan dot bagi bayi selama [pemberian makan
Berbicaralah dengan bayi selama proses pemberian makan
Lakukan perawatan kulit di sekitar alat pemberian makanan setiap hari.Pertahankan daerah
pemberian makan dalam keadaan kering.
ganti wadah makanan dan selang setiap 24 jam.
KESIAPAN MENINGKATKAN MENJADI ORANG TUA
Domain 7 : Hubungan peran
Kelas : Peran memberi Asuhan
Definisi ; Pola menyadiakan lingkungan untuk anak atau orang lain yang bergantung
memadai untuk memelihara pertumbuhan dan perkembangan dan dapat di tingkatkan.
Batasan Karakteristik
Anak mengungkapkan kepuasan dengan lingkungan rumah
Dukungan emosi terhadap anak
Dukungan emosi terhadap orang lain yang bergantung
Bukti perlekatan
Menunjukkan harapan yang realistis terhadap anak
Menunjukkan harapan yang realistis terhadap orang lain yang bergantung
Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan peran jadi orang tua
Kebutuhan anak terpenuhi mis fisik dan emosi
Kebutuhan orang lain yang bergantung terpenuhi mis fisik dan emosi
Orang lain yang bergantung mengekspresikan kepuasan terhadap lingkungan rumah
Tujuan / criteria evaluasi
Contoh penggunaan bahasa NOC
Menunjukkan pelekatan orang tua-bayi,di tandai dengan indicator sebagai berikut ( sebutkan
nilainya 1-5 : tidak pernah,jarang,kadang-kadang,sering atau secara konsisten)
Secara verbal mengungkapakan perasaan positif pada bayi
Sentuhan,usapan,tepukan,ciuman, dan senyuman pada bayi
Mengunjungi kamar anak
Berbicara pada bayi
Posisi berhadapan dan melakukan kontak mata
Menunjukkan menjadi orang tua di tandai dengan indicator sebagai berikut ( 1-5 : tidak
ada,ringan,sedang kuat atau total adekuat)
Memberikan kebutuhan fisik anak
Stimulasi kognitif dan perkembangan social
Stimulasi emosi dan pertumbuhan spiritual
Menunjukkan hubungan mencintai dengan anak
Memberikan perawatan kesehatan episodic dan prepensi regular
Menunjukkan penampilan peran di tandai dengan indicator sebagai berikut ( sebutkan
nilainya 1-5 : tidak ada,ringan,sedang kuat atau total adekuat)
Penampilan dari prilaku peran keluarga
Laporan rasa nyaman dengan peran yang di harapkan
Menunjukkan perilkau pengamanan : lingkungan fisik rumah, di tandai dengan indicator
sebagai berikut: ( sebutkan nilainya 1-5 : tidak ada,ringan,sedang kuat atau total adekuat)
Pemeliharaan detector asap
Pembuangan obat yang tidak digunakan
Penyimpanan tabung pemadam api
Penyimpanan bahan berbahaya untuk mencegah cedera
Memberikan area bermain yang aman
Menggunakan penutup stop kontak
Contoh lain
Orang tua akan
Menunjukkan disiplin yang konstruktif
Mengidentifikasi cara yang efektif untuk mengungkapakan marah/frustasi yang tidak
membahayakan anak
Berpartisipasi dalam konseling
Menggunakan sumber komunitas yang membantu perawatan rumah
Mengindikasikan meminta orang lainuntuk membantu anak akan :
Mencapai tahapan kemajuan fisik ,kognitif dan psikososial pada waktu yang diharapkan
Intervensi prioritas NIC
Perlindungan penganiyaan anak; identifikasi resiko tinggi ,hubungan ketergantungan anak
dan tindakan untuk mencegah penderitaan yang mungkin akan lebih lanjut dari bahaya atau
pegabaian fisik , seksual atau emosional yang optimal pada anak usia prasekolah dan usia
sekolah.
Peningkatan pelekatan : Fasilitasi perkembangan hubungan orang tua-bayi
Peningkatan perkembangan : memfasilitasi atau mengajarkan orang tua/ pemberi perawatan
untuk memudahkan pertumbuhan motorik,bahasa,kognitf,social dan emosi.
RISIKO KETIDAKMAMPUAN MENJADI ORANG TUA
Domain 7 : Hubungan Peran
Kelas 1 : Peran Pemberi Asuhan
Definisi : Risiko ketidakmampuan pemberi asuhan primer untuk menciptakan,
mempertahankan, atau memperbaiki lingkungan yang meningkatkan pertumbuhan dan
perkembangan optimun anak.
Faktor Risiko
Bayi atau Anak
Perubahan kemampuan perseptual
Gangguan hiperaktivitas kurang perhatian
Keterlambatan perkembangan
Temperamen sulit
Kondisi cacat
Penyakit
Kelahiran kembar
Jenis kelamin tidak sesuai harapan
Kelahiran prematur
Perpisahan lama dari orang tua
Konflik temperamental dengan harapan orang tua
Pengetahuan
Defisiensi pengetahuan tentang perkembangan anak
Defisiensi pengetahuan tentan pemeliharaan kesehatan anak
Defisiensi pengetahuan tentang keterampilan menjadi orang tua
Ketidakmampuan untuk berespons terhadap isyarat bayi
Kurang kesiapan kognitif untuk menjadi orang tua
Fungsi kognitif rendah
Tingkat pendidikan rendah
Keterampilan komunikasi buruk
Cenderung melakukan hukuman fisik
Harapan yang tidak realistis terhadap anak
Fisiologis
penyakit fisik
Psikologis
Jarak antar kehamilanterlalu dekat
Depresi
Proses kelahiran sulit
Ketunadayaan
Jumlah kehamilan banyak
Riwayat penyakit jiwa
Riwayat penyalagunaan zat
Deprivasi tidur
Tidur terputus-putus
Usia orang tua terlalu muda
Sosial
Perubahan dalam unit keluarga
Harga diri rendah kronik
Ayah anak tidak dilibatkan
Kesulitan finansial
Riwayat menjadi korban penganiayaan
Riwayat menjadi pelaku penganiayaan
Ketidakadekuatan pengaturan asuhan anak
Masalah pekerjaan
Kurang akses terhadap sumber
Kurang persatuan keluarga
Kurang model peran orang tua
Kurang asuhan pranatal
Kurang sumber
Kurang jaringan dukungan sosial
Kurang transportasi
Kurang penerapan nilai tentang peran menjadi orang tua
Asuhan pranatal lambat
Kesulitan hukum
Kelas sosioekonomi rendah
Strategi koping maladaptif
Konflik perkawinan
Ibu anak tidak dilibatkan
Perpisahan orang tua-anak
Lingkungan rumah buruk
Model peran orang tua buruk
Keterampilan pemecahan masalah buruk
Kemiskinan
Ketegangan peran
Orang tua tunggal
Harga diri rendah situasional
Isolasi sosial
Stress
Perpindahan
Menganggur
Kehamilan tidak direncanakan
Kehamilan yang tidak diinginkan
GANGGUAN PROSES KELUARGA
Domain 7 : Hubungan Peran
Kelas 2 : Hubungan Keluarga
Definisi : perubahan dalam hubungan dan/atau fungsi keluarga
Batasan Karateristik
Perubahan dalam tugas yang telah ditetapkan
Perubahan ketersediaan untuk menunjukkan respons kasih sayang
Perubahan dalam ketersediaan untuk dukungan emosi
Perubahan dalam pola komunikasi
Perubahan dalam keefektifan dalam menyelesaikan tugas yang diemban
Perubahan dalam ekspresi isolasi dari sumber komunitas
Perubahan dalam ekspresi konflik di dalam keluarga
Perubahan dalam keintiman
Perubahan dalam dukungan bersama
Perubahan dalam pola
Perubahan dalam partisipasi di dalam penyelesaian masalah
Perubahan dalam partisipasi di dalam pembuatan keputusan
Perubahan dalam persatuan kekuatan
Perubahan dalam ritual
Perubahan dalam keluhan somatik
Perubahan dalam perilaku meredakan stress.
Krisis perkembangan
Transisi perkembangan
Pergeseran peran dalam keluarga
Interaksi dengan komunitas
Modifikasi dalam keuangan keluarga
Modifikasi dalam status sosial keluarga
Pergeseran kekuatan anggota keluarga
Pergeseran pada status kesehatan anggota keluarga
Situasi transisi
Krisis situasional
Pasien/kelurga akan:
Memahami perubahan dalam keluarga
Mengidentifikasi pola koping
Berpartisipasi dalam proses membuat keputusan berhubungan dengan perawatan setelah
rawat inap
Berfungsi untuk saling memberikan dukungan kepada setiap anggota keluarga
Peningkatan Integritas Keluarga: Peningkatan terhadap keakraban dan keutuhan keluarga.
Mempertahankan Proses Keluarga: Meminimalkan efek gangguan proses keluarga
Peningkatan Normalisasi: Membantu orang tua dan anggota keluarga lain, dari anakdengan
penyakit kronisatau ketidakmampuandalam memberikan pengalaman hidup normal untuk
anak dan keluarga mereka.
Aktivitas Keperawatan
Pengkajian
Kaji interaksi antara pasien dan keluarga, waspada terhadap potensial perilaku merusak
Kaji keterbatasan anak, dengan demikian dapat mengakomodasi anak untuk berpartisipasi
dalam aktivitas sehari-hari
Peningkatan Integritas Keluarga(NIC):
Tentukan perasaan bersalah keluarga
Tentukan jenis hubungan keluarga
Pantau hubungan keluarga saat ini
Tentukan gangguan dalam jenis proses keluarga
Identifikasi prioritas konflik diantara anggota keluarga
Pendidikan untuk pasien
Ajari keterampilan merawat pasien yang diperlukan oleh keluarga(misalnya, manajemen
waktu, pengobatan)
Ajari keluarga perlunya kerja sama dengan sistem sekolah untuk menjamin akses
kesempatan pendidikan yang sesuai untuk penderita penyakit kronis atau anak cacat.
Aktivitas Kolaboratif
Gali sumber-sumber di rumah sakit dan di komunitas yang tersedia bersama keluarga
Pelopori konferensi multidisiplin perawatan pasien, dengan melibatkan pasien/keluarga
dalam menyelesaikan masalah dan fasilitas komunikasi.
Berikan perawatan berkelanjutan dengan mempertahankan komunikasi yang efektif antara
anggota staf melalui catatan keperawatan dan rencana perawatan
Rujuk keluarga ke konsultan kesehatan
Tanyakan pelayanan konsultasi sosial untuk membantu keluarga menentukan kebutuhan
pascahospitalisasi dan identifikasi sumber dukungan di komunitas(misalnya, untuk perawatan
anak)
Peningkatan integritas keluarga(NIC): Rujuk untuk terapi keluarga, sesuai dengan indikasi.
Aktivitas Lain
Bantu keluarga dalam mengidentifikasi perilaku yang mungkin menghambatpengobatan
yang dilakukan
Bantu keluarga dalam mengidentifikasi kekuatan personal
Dukung keluarga untuk menyatakan perasaan dan masalahnya secara verbal
Dukung keluarga untuk berpartisipasi dalam perawatan pasien dan bantumerencanakan
perawatan setelah rawat inap
Berikan jam berkunjug yang fleksibel untuk mengakomodasi kunjungan keluarga
Pertahankan rutinitas atau ritual keluarga(misalnya, makan bersama atau mebuat keputusan
keluarga bersama)
Berikan penguatan positif terhadap penggunaan mekanisme koping yang efektif
Bantu keluarga untuk berfokus pada anaknya dibanding dengan penyakit atau
ketidakmampuannya
Dukung kesempatan untuk mendapatkan pengalaman masa anak-anak yang normal pada
anak yang menderita penyakit kronis atau yang tidak mampu
Peningkatan integritas keluarga(NIC):
Berikan privasi untuk keluarga
Fasilitasi komunikasi terbuka diantara anggota keluarga
Diskusikan dengan anggota keluarga tentang tambahan keterampilan koping yang
digunakannya
Bantu keluarga menyelesaikan konflik
PENURUNAN KOPING KELUARGA
Domain : Koping/Toleransi Stress
Kelas 2 : Respons Koping
Definisi : orang terdekat (anggota keluarga atau shabat) yang memberikan dukungan, rasa
nyaman, bantuan, atau motivasi, tidak adekuat, tidak efektif atau mengalami penurunan yang
mungkin diperlukan klien untuk mengelola atau menguasai tugas-tugas adaptif terkait
masalah kesehatannya
Objektif
Orang terdekat mengupayakan perilaku asisitif/membantu dengan hasil yang tidak
memuaskan.
Orang terdekat mengupayakan perilaku supportif/ mendukung dengan hasil yang tidak
memuaskan.
Orang terdekat menunjukkan perilaku protektif yang tidak sesuai dengan kemampuan klien.
Orang terdekat menunjukkan perilaku protektif yang tidak sesuai dengan kebutuhan otonomi
klien.
Orang terdekat memasuki komunikasi personal yang terbatas dengan klien
Orang terdekat menarik diri dari klien
Subjektif
Klien mengungkapkan keluhan mengenai respons orang terdekat terhadap masalah
kesehatan
Klien mengungkapkan kekhawatiran mengenai respons orang terdekat terhadap masalah
kesehatannya
Orang terdekat mengungkapkan dasar pengetahuan yang tidak adekuat, yang mengganggu
perilaku mendukung /supportif yang efektif
Orang terdekat mengungkapkan pemahaman yang tidak adekuat yang mengganggu perilaku
mendukung /suportif
Orang terdekat menggambarkan preokupasi dengan reaksi personal (mis. Takut, dukacita,
antisipatif, rasa bersalah, cemas) terhadap kebutuhan klien.
Situasi penyerta yang memengaruhi orang yang penting bagi klien.
Krisis perkembangan yang dapat dihadapi orang yang penting bagi klien
Kelelahan dalam kemampuan suportif/memberikan dukungan dari orang yang penting bagi
klien.
Informasi yang didapat oleh orang yang penting bagu klien tidak adekuat
Pemahaman informasi secara tidak adekuat oleh orang yang penting bagi klien
Informasi yang tidak benar yang didapat oleh orang yang penting bagi klien
Pemahaman yang tidak benar mengenai informasi oleh orang yang penting bagi klien.
Kurangnya dukungan timbal balik
Sedikitnya dukungan yang diberikan kepada klien dan selanjutnya untuk orang yang penting
bagi klien.
Sakit yang berlangsung lama dan menghabiskan kemampuan suportif/memberikan dukungan
dari orang yang penting bagi klien.
Krisis situasional yang dapat dihadapi orang yang penting bagi klien
Disorganisasi keluarga yang sementara
Perubahan peran keluarga secara sementara
Kegelisahan sementara dari orang yang penting bagi klien.
Anggota kelurga akan
Menyadari kebutuhan unit keluarga
Menyadari kebutuhan pasien
Mulai menunjukkan keterampilan interpersonal yang efektif
Mengekspresikan peningkatan kemampuan untuk mengatasi perubahan dalam struktur dan
dinamika keluarga
Mengekspresikan perasaan yang tidak terselesaikan
Berpartisipasi dalam mengembangkan dan mengimplementasikan rencana penanganan
Menggunakan streategi penyelesaian masalah yang lebih fleksibel
Intervensi Prioritan NIC
Keterlibatan Keluarga: Memfasilitasi partisipasi keluarga dalam perawatan emosi dan fisik
dari pasien
Mobilisasi Keluarga: Penggunaan kekuatan keluarga untuk memengaruhi kesehatan pasien
pada arah yang positif
Dukungan Keluarga: Peningkatan minat dan tujuan keluarga
Pengkajian
Identifikasi tingkat defisit perawatan diri pasien dan ketergantungan pada keluarga
Bantu interaksi antara pasien dan anggota keluarga; sadari adanya potensial perilaku
merusak
Kaji kemampuan dan kesiapan anggota keluarga untuk belajar
Tentukan tingkat keterlibatan yang diinginkan anggota keluarga denag pasien
Identifikasi harapan keluarga tentang dan untuk pasien
Identifikasi struktur dan peran keluarga
Dukungan keluarga(NIC)
Berikan pujian pada reaksi emosi keluarga terhadap kondisi pasien
Identifikasi sifat dukungan spiritual untuk keluarga
Pendidikan untuk pasien/keluarga
Diskusikan respons yang umumt terhadap perubahan kesehatan
(misalnya,ansietas,ketergantungan dan depresi)
Berikan informasi tentang perubahan kesehatan spesifik dan keterampilan koping yang
dibutuhkan
Ajarkan kepada keluarga tentang keterampilan yang dibutuhkan untukmerawat pasien.
Sebutkan keterampilannya.
Ajarkan, bermain peran, dan puji keterampilan komunikasi yang dapat meliputi mendengar
aktif, refleksi, pernyataan aku, resolusi konflik.
Dukungan keluarga (NIC):
Ajarkan rencana medis dan perawatan dalam perawatan pada keluarga
Berikan pilihan pengetahuan yang dibutuhkan untuk keluarga yang akan membantu mereka
dalam mebuat keputuasan tentang perawatan pasien
Selidiki sumber-sumber rumah sakit yang tersedia dan sistem dukungan dengan keluarga
Minta bantuan konsultasi sosial untuk membantu keluarga dalam menentukan kebutuhan
setelah keluar dari rumah sakit dan identifikasi dukungan komunitas
Awali konferensi perawatan pasien multidisiplin, libatkan pasien/keluarga dalam
penyelesaian masalah dan fasilitas komunikasi
Dukungan Keluarga(NIC):
Berikan sumber-sumber spiritual terhadap keluarga dengan tepat.
Adakan respite care yang terus-menerus, bila diindikasikan dan dibutuhkan
Berikan kesempatan untuk mendapatkan dukungan dari kelompok sebaya.
Aktivitas Lain
Tingkatkan hubungan saling percaya, keterbukaan dalam keluarga
Ajurkan pasien/keluarga untuk berfokus pada aspek positif dari situasi pasien
Bantu keluarga dalam mengidentifikasi perilaku yang dapat menghalangi perawatan yang
direncanakan
Bantu keluarga dalam mengidentifikasi kebutuhan pasien dan unit keluarga secara realistis
Bantu keluarga dalam mengambil keputusan dan memecahkan masalah
Anjurkan keluarga mengidentifikasi kebutuhan untuk perubahan peran guna
mempertahankan integritas keluarga
Beri dorongan kepada keluarga untuk menyadari perubahan pada hubungan interpersonal
Gali dampak nilai yang berkonflik atau gaya koping dalam hubungan keluarga
Anjurkan keluarga untuk mengunjungi dan merawat pasien kapan pun bila memungkinkan;
berikan privasi untuk memfasilitasi interaksi keluarga
Berikan struktur untuk interaksi keluarga. Pertimbangkan isi interaksi, lama waktu
kunjungan, dengan staf selama kunjungan, dan anggota keluarga mana yang akan
berkunjung, berdasarkan rencana perawatan pasien.
Dukungan keluarga(NIC):
Bantu klien untuk memiliki harapan yang realistis
Dengarkan permasalahan, perasaan, dan pertanyaan keluarga
KETIDAKMAMPUAN KOPING KELUARGA
Defenisi: perilaku orang terdekat (anggota keluarga atau orang penting lainya) yang
membatasi kapasistas/kemampuanya dan kemampuan klien untuk secara efektif menangani
tugas penting mengenai adaptasi keduanya terhadap masalah kesehatan
Pengabaian
Agresi
Agitasi
Menjalani rutinitas biasa tanpa menghormati kebutuhan klien
Peningkatan ketergantungan klien
Depresi
Membelot
Tidak menghormati kebutuhan klien
Gangguan realitas mengenai masalah kesehatan klien
Perilaku keluarga yang menggangu kesejahteraan
Permusuhan
Gangguan individualisasi
Gangguan membangun kembali kehidupan yang bermakna untuk diri sendiri
Intoleran
Perawatan yang mengabaikan klien dalam hal pengobatan penyakit
Perawatan yang mengabaikan klien dalam hal kebutuhan dasar manusia
Hubungan yang mengabaikan anggota keluarga lain
Psikosomatis
Penolakan
Merasaskan tanda penyakit klien
Faktor Yang Berhubungan
Penanganan resistensi keluarga terhadap pengobatan yang berubah-ubah
Gaya koping yang tidak sesuai di antara orang terdekat
Hubungan keluarga yang sangat ambivalen
Gaya koping yang tidak sesui antara orang terdekat dank lien untuk menangani tugas adaptif
Orang terdekat lama tidak mengukapkan perasaan (rasa bersalah,cemas,permusuhan,putus
asa)
TUJUAN / KRITERIA EVALUASI

Keluarga akan :
menyadari kebutuhan unit keluarga
menyadari kebutuhan pasien
mulai menunjukan keterampilan interpersonal secara efektif,
menunjukan kemampuan utnuk meneyelesaikan konflik tanpa kekerasan
mengungkapkan perasaan yang tidak terselesaikan
mengidentifikasi dan mempertahankan batasan seksual dalam keluarga
mengidentifikasi agay kopping yang bertentangan
berpartisipasi dalam menyelesaikan masalah yang efektif
berpartisipasi dalam perencanaan perawatan
Dukungan keluarga: peningkatan tujuan dan ketertarikan keluarga. Terapi keluarga:
membantu anggota keluarga untuk membawa keluarganya menunju cara hidup yang lebih
produktif
Aktivitas keperawatan
Juga rujukan pada: aktivitas keperawatan di dalam ketidakefektifan koping keluarga
penurunan hlm.104-106
Pengkajian
dapatkan riwayat pola keluarga tentang perilaku dan interaksi dan perubahan yang telah
terjadi
kaji interaksi antara pasien dan keluarga ,sadri potensial tingkah laku yang merusak
(kekerasan pada lansia ,kekerasan pada anak)
tentukan sumber-sumber fisik,emosi dan pendidikan untuk anggota keluarga
kaji motivasi / keinginan untuk menyelesaikan area yang tidak menyenagkan dan /atau
konflik pada angota keluarga
dukungan keluarga (NIC) : tentukan prognon spiritual sis psikologis untuk keluarga
,identifikasi sifat dukung spiritual untuk keluarga
Pendidikan utnuk pasien/keluarga
diskusikan bagaimana kekerasan merupakan perilaku yang dipelajari dan dapat di tularkan
kepada keturunan
diskusikan dengan keluarga tentang cara yang efektif untuk menunjukan perasaan
rujukan anggota keluarga /individu kepada kelompok dukungan,penanganan psikiatrik
,layanan social (misalnya program keteergantungan kimia ,layanan perlindungan anak,dan
tempat penampungan istri korban pemukulan )
laporan indikasi kekerasan fisik/seksual yang di atur oleh hokum kepada pejabat yang tepat
dukungan keluarga (NIC): berikan sumber-sumber spiritual untuk keluarga dengan tepat
adakan respite care yang terus menerus bila di indikasikan dan di inginkan
Aktivitas lain
pada diskusi keluarga ,mulai dengan subjek yang paling tidak mengancam secara emosi
bantu keluarga dalam mengidentifikasi kebutuhan psien dan unit keluarga secara realistis
bantu keluarga dalam mengenal masalah
anjurkan partisipasi keluarga dalam seluruh pertemuan kelompok
anjurkan keluarga untuk memperlihatkan poerhatian dan untuk membantu merencanakan
perawatan pascahospitalisasi
bantu motivasi keluarga untuk berubah
bantu kelurga dalam menemukan cara terbaik utnuk menangani perilaku disfungsional
berika pekerjaan rumah untuk anggota keluarga
bantu anggota kelurag dalam mengklarifikasi apa yang mereka harapkan dan butuhkan satu
sama lain
dukungan kleurga (NIC)
Tingkatkan harapan yang realistis dengarkan keluhan,perasaan dan pertanyaan
keluarga,fasiliatasi pengkomunikasian keluhan /perasaan antara pasien dan kelurga atau
antara anggota kelurga.jawab semua pertanyaan anggota keluarga atau bantu meerka untuk
memperoleh jawaban. berikan umpan balik kepada kelurha yang berkaitan dengan koping
mereka. beri perawatan kepada pasien selain keluarga untuk mengurangi beban mereka
dan/atau saat keluarga tidak mampu untuk memberikan perawatan.
KESIAPAN MENINGKATKAN KOPING KELUARGA
defenisi: penatalaksanaa efektif tugas-tugas adaptif oleh anggota keluarga yang
melibatkan tantangan kesehatan klien, yang saat ini menunjukan keinginan dan kesiapan
untuk meningkatkan kesehatan dan pertumbuhan mengenai diri sendiri dan dalam kaitanya
dengan klien.
memilih/mengidentifikasi pengalaman yang mengoptimalkan kesejahteraan
anggota keluarga berupaya menjelaskan dampak krisis pada pertumbuhan
angota keluarga mengubah tujuan untuk meningkatkan gaya hidup
anggota keluarga mengubah sasaran untuk promosi kesehatan
individu mengukapkan minat dalam membuat kontak dengan orang lain yang mengalami
situasi yang sama.
Komunitas:
Mengembangkan rencana untuk pertumbuhan personal
Mengevaluasi dan mengubah rencana sesuai dengan kebutuhan
Mengidetifikasi dan memprioritaskan tujuan personal
Mengimplementasikan rencana
Pencapaian Perkembangan : Memfasilitasi atau mengajarkan kepada anggota keluarga
untuk memfasilitasi pertumbuhan motorik kasar, motorik halus, dll.
Dukungan Keluarga : Peningkatan ketertarikan dan tujuan keluarga.
Pendekatan Normalisasi : Bantuan kepada keluarga dan anggota keluarga lainnya dari anak
dengan penyakit kronis atau ketidakmampuan dalam menyediakan pengalaman hidup yang
normal untuk anak dan keluarga meteka
Fasilitas Pemulangan: Mengatur kepulangan pasien dari fasilitas perawatan keshatan.
Pengkajian
Kaji sumber fisik, emosi, dan pendidikan dari keluarga.
Identifikasi pengaruh budaya keluarga
Identifikasi adanya defisit perawatan diri pada pasien
Identifikasi struktur dan peran keluarga
Dukungan Keluarga (NIC):
Kaji reaksi emosi keluarga terhadap kondisi pasien
Tentukan beban psikologi keluarga dari prognosis
Iddentifikasi sifat dukungan spiritual untuk keluarga
Pendidikan untuk pasien/Keluarga
Dukungan Keluarga (NIC):
Ajarkan rencana asuhan keperawatan dan medis kepada keluarga
Berikan pengetahuan yang dibutuhkan tentang pilihan-pilihan kepada keluarga yang akan
membantu mereka dalam membuat keputusan tentang perawatan pasien
Bantu keluarga untuk memperoleh kebutuhan, keterampilan, dan peralatan yang dibutuhkan
untuk sustain keputusan mereka tentang perawatan pasien.
Identifikasi sumber komunitas yang dapat digunakan untuk meningkatkan status kesehatan
pasien dengan anggota keluarga.
Dukungan keluarga (NIC): Lakukan respite car secara terus-menerus, saat diindikasikan dan
diinginkan
Aktivitas lain
Bantu anggota keluarga dalam mengembangkan rencana untuk pertumbuhan personal.
Rencana dapat meliputi penyelidikan kesempatan kerja , sekolah, kelompok pendukung,
penambahan aktivitas dan latihan
Berikan dukungan emosi dan ketersediaan terhadap anggota keluarga selama implementasi,
evaluasi, dan revisi rencana.
Bantu anggota keluarga dalam mengidentifikasi dan memprioritaskan tujuan personal.
Anjurkan anggota keluarga untuk membandingkan respons awal terhadap krisis dengan
situasi saat ini untuk mengenali adanya perubahan
Berikan kesempatan kepada anggota keluarga untuk memimikrkan dampak penyakit pasien
terhadap struktur dan dinamika keluarga.
Dukungan keluarga(NIC)
Berikan jaminan kepada keluarga bahwa perawatan yang diterima pasien adalah yang terbaik.
Terima nila-nilai keluarga dengan sikap yang tidak menghakimi
Dengarkan keluhan, perasaan dan pertanyaan keluarga.
KETIDAKEFEKTIFAN KOPING KOMUNITAS
Defensi : pola aktivitas komunikasi untuk daptasi dan penyelesaian yang tidak memuaskan
untuk memenuhi tuntutan / permintaan atau kebutuhan komunitas
Batasan Kararkteristik
Konitas tidak memenuhi harapanya sendiri
Penurunan partisipasi komunitas
Konflik komunitas yang berlebihan
Mengukapkan ketidakberdayaan komintas
Mengespresikan kerentanan angka penyakit yang tinggi
Peningkatan amsalah social (bunuh diri di rumah ,vandalism,pembakaran rumah dengan
sengaja,terorisme,perampokan, pembuuhan
bayi,penganiyaan,perceraian,pengangguran,kemiskinan,militansi,sakit jiwa)
Stressor dipersepsikan secara berlebihan
Faktor Yang Berhubungan
Kurangnay layanan pendukung daklam komunitas
Kuranganya sumber dukungan social di komunitas
Bencana alam
Bencana akibat ulah manusia
Sumber pemecahan masalah yang tidak adekuat
System komunitas yang tidak efektif (kurangnay system medis darurat,system
transportasi,system perencanaan bencana)
System komunikasi yang tidak ada
Tujuan/Intervensi Evaluasi
Komunitas akan :
Mengembangkan peningkatan komunikasi diantara anggotanya
Mengimplementasikan strategi penyelesaianmasalah yang efektif
Mengembangkan kekohesifan kelompok
Mengekspresikan kekuatan untuk mengelolah perubahan dan meningkatkan fungsi
komunitas
Pengelolaan Lingkungan : Komunitas Memantau dan memengaruhi kondisi fisik, sosial,
budaya, ekonomi dan politik yang memengaruhi kesehatan kelompok serta komunitas.
Pemantauan Kebijakan Kesehatan: Surveilans dan memengaruhi undang-undang
pemerintahan dan organisasi, aturan dan standar yang memengaruhi sitem serta praktek
keperawatan untuk memastikan kualitas asuhan kepada pasien.
Pengkajian
Kaji penyebab atau faktor resiko yang memengaruhi kemampuan komunitas untuk
beradaptasi atau melakukan koping secara efektif( misalnya, kurang informasi tentang
sumber-sumber yang tersedia).
Kaji pengaruh undang-undang dan standar kesehatan terhadap praktik keperawatan, hasil
pasien dan biaya perawatan kesehatan.
Tentukan ketersediaan sumber-sumber dan tingkat penggunaan tersebut.
Pengelolaan Lingkungan: Komunitas(NIC):
Awali penapisan risiko kesehatan dari lingkungan.
Pantau status resiko kesehatan yang sudah diketahui.
Pendidikan
Bantu untuk mengidetifikasi dan menggerakkan sumber-sumber/ dukungan yang tersedia
(misalnya, bantuan darurat dari Palang Merah).
Informasikan kepada pembuat kebijakan tentang efek kebijakan pada kesejahteraan pasien.
Informasikan kepada konsumen perawatan kesehatan, tentang perubahan pada kebijakan dan
standar kesehatan saat ini serta di masa yang akan datang dn potensial efek pada kesehatan.
Pengelolaan Lingkungan Komunitas (NIC): mengadakan program pendidikan untuk target
kelompok berisiko (misalnya, remaja yang hamil).
Pengelolaan Lingkungan Komunitas (NIC):
Berpartisipasi dalam tim multidisplin untuk mengidentifikasi ancaman terhadap keamanan
dalam komunitas.
Menggoordinasikan pelayanan pada kelompok risiko tinggi dan komunitas.
Bekerja dengan kelompok lingkungan untuk mengamankan aturan pemerintah yang sesuai.
Berkolaborasi dalam pengembangan program aksi komunitas.
Aktivitas lain
Berpartisipasi dalam melakukan pendekatan untuk perubahan kebijakan kesehatan dan
standar kesehatan guna meningkatkan perwatan
Mengatur kesempatan kepada anggota komunitas untuk bertemu dan mendiskusikan situasi
(misalnya, organisasi masyarakat, kelompok dan pertemuan desa).
Bantu anggota komunitas untuk menyadari konflik yang menghalangi mereka sehingga
dapat bekerja sama( misalnya : marah dan tidak percaya diri)
Tentukan cara mendesimasikan informasi untuk komunitas (laporan radio, televesi, pamflet
dan pertemuan
Bantu menulis proposal penelitian, bantuan untuk mendapatkan dana program yang
membiutuhkan peningkatan kop[ping komunitas.
Advokaasi untuk komunitas
Pengeloalaan Lingkungan: Komunitas (NIC) :anjurkan tetangga untuk berpatisipasi secara
aktif dalam keamanan komunitas.
KETIDAKEFEKTIFAN MANAJEMEN KESEHATAN DIRI
Domain 1 : promosi kesehatan
Kelas 2 : Manajemen kesehatan
Definisi : Pola pengaturan dan pengintegrasian ke dalam kebiasaan terapeutik hidup sehari-
hari untuk pengobatan penyakit dan sekuelanya yang tidak memuaskan untuk memenuhi
tujuan kesehatan spesifik.
Kegagalan untuk mencakupkan kebiasaan pengobatan ke dalam kehidupan sehari-hari
Kegagalan untuk melakukan tindakan untuk mengurangi faktor resiko
Membuat pilihan dalam ketidakefektifan hidup sehari-hari untuk memenuhi tujuan kesehatan
Mengungkapkan keinginan untuk mengatasi penyakit
Mengungkapkan kesulitan dalam regimen yang diteteapkan
Kompleksitas system pelayanan kesehatan
Kompleksitas regimen terapeutik
Komflik keputusan
Kesulitan ekonomi
Tuntutan berlebihan (mis individu,keluarga)
Konflik keluarga
Pola perawatan kesehatan keluarga
Ketidakadekuatan jumlah petunjuk untuk bertindak
Kurang pengetahuan
Regimen
Hambatan yang dirasakan
Ketidakberdayaan
Keseriusan yang dirasakan
Kerentanan yang dirasakan
Keuntungan yang dirasakan
Kurang dukungan social
Tujuan/KriteriaEvaluasi
Contoh penggunaan Bahasa NOC
Menunjukkan Perilaku Kepatuhan, dibuktikan dengan indikator sebagai berikut(sebutkan
nilainya 1-5;tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering atau menunjukkan secara konsisten).
Mencari informasi yang berhubungan dengan kesehatan dari berbagai sumber
Menjelaskan strategi untuk mengurangi perilaku tidak sehat
Melaporkan penggunaan strategi untuk mengurangi perilaku tidak sehat
Melaporkan penggunaan strategi untk memaksimalkan kesehatan
Melakukan pemeriksaan diri dan pemantauan diri
Menggunakan layanan kesehatan yang sesuai kebutuhan
Contoh lain
Pasien akan:
Mengenali dan bertindak berdasarkan kebutuhan untuk mengubah perilakub sehatnya
Memiliki rasa tanggung jawab untuk membuat pilihan yang sehat
Berjuang untuk menyeimbangkan latihan fisik, bekerja, berkreasi dan istirahat.
Mempertahankan diet yang sehat
Mencegah perilaku yang berisiko(misalnya, berkendaraan tanpa sabuk pengaman)
Mengungkapkan keinginan untuk mencari tingkat kesejateraan yang lebih tinggi
Pendidikan Kesehatan : Pengembangan dan penentuan anjuran serta pengalaman belajar
untuk memfasilitasi adaptasi yang disadari terhadap perilaku yang kondusif bagi kesehatan
individu, keluarga, kelompok atau komunitas.
Bantuan Modifikasi Diri: Penguatan pengaturan diri untuk berubah oleh pasien guna
mencapai tujuan penting kepribadian.
Pengkajian
kaji motivasi pasien untuk berubah
Pendidikan Keehatan(NIC);
Tentukan keadaan pribadi dan riwayat sosiokultural individu, keluarga atau perilaku sehat
kkomunitasnya.
Tentukan pengetahuan tentang kesehatan saat ini dan perilaku gaya hidup individu, keluarga,
atau kelompok target
Pendidikan Kesehatan (NIC):
Kelompok targe dan rentan usia yang berisiko tinggi akan sangat bermanfaat diberikan
pendidikan kesehatan.
Memprioritaskan identifikasi kebutuhan peserta berdasarkan pada pilihan klien, keterampilan
perawat, sumber yang tersedia, dan kemungkinan berhasilnya pencapaian tujuan
Hindari teknik pendekatan yang menakutkan dan menyeramkan sebagai strategi untuk
memotivasiorang agar merubah perilaku sehat atau gaya hidupnya
Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk menahan perilaku yang tidak sehat atau
berisiko, dibandingkan dengan hanya memberikan saran untuk mencegah atau mengubah
perilaku
Gunakan presentasi kelompok untuk memberi dukungan dan mengurangi ancaman bagi
peserta yang mengalami masalah atau keinginan serupa, sesuai dengan kebutuhan.
Konsultasikan dengan layanan komunitas sebagai langkah utama untuk meningkatkan
kesehatan pasien/keluarga, libatkan pasien/keluarga dalam konsultasi tersebut.
Aktivitas lan
Diskusikan denga pasien/keluargatentang kebiasaan sehat dan tentukan perilaku manaa yang
mungkin diubah untuk mencapai kesehatan yang optimal(misalnya diet, berhetin
merokok,mengurangi stres dan program latihan)
Bantu pasien untuk mengenali kemungkinan hambatan untuk mengubah perilaku
Tekankan pentingnya pemantauan diri pada saat mengubah perilaku
Bantu pasien untuk mengidentifikasi penghargaan intrinsik dan ekstrinsik yang dapat
berperan sebagai motivator untuk mengubah perilaku
Bantu pasien untuk mengenali keberhasilan kecil
Pendidikan kesehatan (NIC): Rencanakan tindak lanjut jangka panjang untuk menguatkan
perilaku sehat adaptasi gaya hidup.
HAMBATAN PEMELIHARAAN RUMAH
a. Definisi : ketidakmampuan mempertahankan secara mandiri lingkungan yang meningkatkan
pertumbuhan secara aman.
b. Batasan karakteristik
Objektif :
Gangguan lingkungan
Ketidaktepatan suhu tempat tinggal
Ketidaktepatan pakaian
Ketidakcukupan linen
Kurang pakaian
Kurang linen
Kurang alat yang diperlukan
Bau menyengatanggota keluarga terlalu besar
Adanya vermin
Gangguan karena ketidakhigienisan yang berulang
Infeksi karena ketidakhigienisan yang berulang
ketidaksediaan alat memasak
lingkungan tidak bersih
subjektif :
anggota rumah tangga menggambarkan krisis finansial
anggota rumah tangga menggambarkan pengeluaran lebih besar daripada pemasukan
anggota rumah tangga mengekspresikan kesulotan dalam mempertahankan rumah mereka
dalam cara yang nyaman
anggota rumah tangga meminta bantuan dalam pemilharaan rumah
c. Faktor yang berhubungan
Kurang pengetahuan
Penyakit
Ketidakadekuatan system pendukung
Cedera
Gangguan fungsi
Ketidakcukupan pengaturan keluarga
Ketidaktepatan perencanaan keluarga
Ketidakcukupan keuangan
Kurang model peran
Tidak mengenal sumber daya tetangga
d. Tujuan/kriteria evaluasi
Contoh penggunaan bahasa NOC
Gangguan manajemen pemeliharaan rumah akan dikurangi atau diperbaiki yang ditunjukkan
dengan menjadi orang tua. Menjadi orang tua : keamanan sosial, penanpilan peran, dan
perawatan diri : terlibat aktif dalam aktivitas kehidupan sehari-hari.
Penampilan peran akan ditunjukkan yang dibuktikan dengan indikator keadekuatan
Kemampuan untuk memenuhi yang diharapkan, menampilkan perilaku peran keluarga
Contoh lain
Pasien atau keluarga/anggota keluarga akan :
Mengikuti rencana khusus untuk memelihara rumah
Mengidentifikasi pilihan untuk mengatasi kesulitan keuangan
Menyatakan kesadaran terhadap situasi rumah yang sulit sehubungan dengan ada anggota
keluarga yang sakit
Menyatakan pemahaman terhadap sumber yang tersedia
Melakukan tugas pemeliharaan rumah (mis, belanja, menyiapkan makan, mencuci, berkebun
dan pekerjaan rumah)
Mengendarai mobil (mis, berbelanja)
Menyingkirkan bahaya dilingkungan rumah
Memenuhi kebutuhan kemandirian fisik di dalam rumah
Mengawasi anak-anak (misalnya, teman bermain, dan pengasuh harian)
e. Intervensi prioritas NIC
Bantuan pemeliharaan rumah : membantu pasien/keluarga untuk memelihara kebersihan
rumah, keamanan, dan kenyamanan rumah sebagai tempat tinggal yang menyenangkan
f. Aktivitas keperawatan
Pengkajian
Bantuan pemeliharaan rumah (NIC) : tentukan kebutuhan pemeliharaan rumah yang dimiliki
pasien
Berikan pesan tertulis untuk pemeliharaan rumah
Bantuan pemeliharaan rumah (NIC) : berikan informasi tentang bagaimana membuat
lingkungan rumah aman dan bersih
Kaji dan dokumentasikan kebutuhan tindak lanjut setelah pemulangan melalui perawat
kesehatan masyarakat
Hubungi pembuat rencana pemulangan/pekerja sosial untuk menentukan rencana
pemeliharaan rumah (NIC)
Bantuan pemeliharaan rumah (NIC)
Berikan informasi tentang respite care share, sesuai dengan kebutuhan; tawarkan layanan
pemeliharaan rumah, sesuai dengan keperluan
Aktivitas lain
Terima dan dukung tanpa menghakimi realita situasi rumah
Bantu pasien/keluarga/anggota keluarga mengidentifikasi hambatan/bahaya dalam rumah yang
mempengaruhi pemeliharaan rumah
Bantu pasien/anggota keluarga mengidentifikasi dalam unit keluarga, juga system
pendukungnya yang akan membantu pemeliharaan rumah
Pelopori diskusi dengan pasien atau keluarga tentang status kesehatan seluruh anggita
keluarga, karena penyakit dapat mempengaruhi pengelolaan pemeliharaan rumah
Bantuan pemeliharaan rumah (NIC) :
a. Libatkan pasien dalam menentukan perlunya pemeliharaan rumah
b. Usulkan perlunya perubahan structural untuk membuat rumah di tata
c. Usulkan layanan untuk mengontrol hewn peliharaan sesuai dengan kebutuhan rumah
d. Usulkan layanan untuk perbaikan rumah, sesuai dengan kebutuhan
e. Diskusikan biaya yang dibutuhkan untuk pemeliharaan dan penyediaan sumber-sumber
KETIDAKMAMPUAN MENJADI ORANG TUA
a. Definisi : ketidakmampuan mengasuh primer untuk menciptakan, mempertahankan, atau
memperbaiki lingkungan yang meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan optimum anak
Bayi atau anak-anak
Gangguan perilaku
Kegagalan tumbuh kembang
Sering kecelakaan
Sering sakit
Insiden penganiayaan
Insiden trauma (mis, fisik dan psikologis)
Kurang perlekatan
Kurang ansietas perpisahan
Performa akademik buruk
Perkembangan kognitif buruk
Kompetensi sosial buruk
Melarikan diri
Orang tua
Penelantaran
Penganiayaan anak
Pengabaian anak
Sering menghukum
Sikap bermusuhan terhadap anak
Ketidakadekuatan perlekatan
Ketidakadekuatan pemeliharaan kesehatan anak
Ketidaktepatan keterampilan pemberian asuhan
Ketidaktepatan pemberian stimulasi (visual, taktil, auditori)
Keridaktepatan pengaturan pengasuhan anak
Manajemen perilaku tidak konsisten
Asuhan tidak konsisten
Kurang fleksibel dalam memenuhi kebutuhan anak
Jarang memberi pelukan
Deficit interaksi ibu-anak
Pernyataan negative tentang anak
Deficit interaksi ayah-anak
Interaksi orang tua-anak buruk
Penolakan terhadap anak
Pernyataan ketidakmampuan memenuhi kebutuhan anak
Lingkungan rumah tidak aman
Mengatakan ketidakmampuan mengendalikan anak
Mengatakan frustasi
Mengatakan ketidakadekuatan peran
Bayi atau anak-anak
Perubahan kemampuan perseptual
Gangguan hiperaktivitas kurang perhatian
Keterlambatan perkembangan
Temperamen sulit
Kondisi cacat
Penyakit
Kelahiran kembar
Jenis kelamin tidak sesuai harapan
Kelahiran premature
Pemisahan dari orang tua
Konflik temperamental dengan harapan orang tua
Pengetahuan
Defisiensi pengetahuan tentang perkembangan anak
Defisiensi pengatahuan tentang pemeliharaan kesehatan anak
Defisiensi pengatahuan tentang keterampilan menjadi orang tua
Ketidakmampuan berespon terhadap isyarat bayi
Kurang kesiapan kognitif untuk mengemban peran sebagai orang gtua
Kurang edukasi
Keterbatasan fungsi kognitif
Keterampilan komunikasi buruk
Kecenderungan terhadap hukuman fisik
Harapan yang tidak realistis
Fisiologis
Penyakit fisik
Psikologis
Jarak kehamilan terlalu dekat
Depresi
Proses kelahiran sulit
Ketunadayaan
Jumlah kehamilan banyak
Riwayat penyakit jiwa
Riwayat penyalahgunaan zat
Kurang asuhan pranatal
Deprivasi tidur
Tidur terputus-putus
Usia orang tua terlalu muda
Sosial
Perubahan dalam unit keluarga
Harga diri rendah kronik
Ayah anak tidak dilibatkan
Kesulitan finansial
Riwayat pernah menjadi korban penganiayaan
Riwayat melakukan penganiayaan
Krtidakmampuan mengutamakan kebutuhan anak diatas kebutuhan pribadi
Ketidakadekuatan pengaturan pengasuhan anak
Masalah pekerjaan
Kurang model peran orang tua
Kurang sumber
Kurang jaringan dukungan sosial
Kurang transportasi
Kurang penerapan nilai menjadi orang tua
Kesulitan hukum
Kelas sosialekonomi rendah
Strategi koping maladaptive
Konflik perkawinan
Ibu anak tidak dilibatkan
Orang tua tunggal
Isolasi sosial
Lingkungan rumah buruk
Model peran orang tua buruk
Keterampilan penyelesaian masalah buruk
Kemiskinan
Adanya tekanan (mis, keuangan, hukum, krisis terkini, pergeseran budaya)
Perpindahan
Ketegangan peran
Harga diri rendah situasional
Menganggur
Kehamilan tidak terencana
Kehamilan yang tidak diinginkan
DISFUNGSI PROSES KELUARGA
a. Definisi : disorganisasi kronis fungsi psikososial, spiritual dan fisiologis unit keluarga yang
menimbulkan konflik, penyangkalan masalah, keengganan untuk berubah, ketidakefektifan
pemecahan masalah, dan rangkaian krisis yang tidak berujung
Perilaku
Penyalahgunaan alkohol
Agitasi
Menyalahkan
Pengingkaran janji
Kacau balau
Kominikasi kontradikasi
Komunikasi mengendalikan
Mengkritik
Defisiensi pengetahuan tentang alkoholisme
Menyangkal masalah
Ketergantungan
Kesulitan bersenang-senang
Kesulitan dengan hubungan dekat
Kesulitan dengan transisi siklus hidup
Penurunan kontak fisik
Gangguan performa akademik pada anak
Gangguan konsentrasi
Memungkinkan pemeliharaan pola minum alcohol
Peningkatan konflik
Kagagalan menyelesaikan tugas perkembangan
Acara khusus keluarga berpusat pada alcohol
Menghakimi diri sendiri secara jelas
Imaturitas
Hambatan komunikasi
Ketidakmampuan menerima bantuan
Ketidakmampuan menerima perasaan dengan rentang luas
Ketidakmampuan beradaptasi dengan perubahan
Ketidakmampuan berespon secara konstruktif terhadap peristiwa traumatik
Ketidakmampuan mengekspresikan perasaan dengan rentang luas
Ketidakmampuan memenuhi emosi anggota keluarga
Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan anggota keluarga
Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan spiritual anggota keluarga
Ketidakmampuan menerima bantuan dengan tepat
Ketidakadekuatan pemahaman tentang alkoholisme
Ketidaktepatan ekspresi marah
Ketidakefektifan keterampilan pemecahan masalah
Isolasi
Kurang efektif menghadapi konflik
Kurang dapat diandalkan
Berbohong
Manipulasi
Ketagihan nikotin
Orientasi terhadap peredaan ketegangan, bukan pecapaian tujuan
Komunikasi paradoks
Perebutan kekuasaan
Rasionalisasi
Penolakan untuk mencari bantuan
Mencari penguatan
Mencari persetujuan
Menyalahkan diri sendiri
Penyakit fisik terkait stress
Penyalahguanaan zat, bukan alcohol
Duka cita yang tidak terselesaikan
Penganiayaan verbal terhadap anak
Penganiayaan verbal terhadap orang tua
Penganiayaan verbal terhadap pasangan
Perasaan
Penelantaran
Marah
Ansietas
Merasa berbeda dari orang lain
Merasa tidak dicintai
Tidak dapat membedakan cinta dan kasih saying
Konfusi
Penurunan harga diri
Depresi
Ketidakpuasan
Distress
Merasa malu
Kendali emosi oleh orang lain
Isolasi emosi
Kegagalan
Ketakutan
Frustasi
Rasa bersalah
Ketidak berdayaan
Bermusuhan
Sakit hati
Tidak aman
Kurang identitas
Menyimpan dendam
Kesepian
Kehilangan
Ketidakpercayaan
Salah paham
Alam perasaan selalu berubah
Penolakan
Emosi represi
Tanggung jawab atas perilaku alkoholik
Rasa marah yang disepresi
Rasa malu
Ketegangan
Rasa tidak bahagia
Kerentanan
Merasa tidak berharga
Peran dan hubungan
Perubahan fungsi peran
Masalah keluarga kronik
System komunikasi tertutup
Pemburukan hubungan keluarga
Gangguan ritual keluarga
Gangguan peran keluarga
Gangguan dinamika keluarga
Masalah ekonomi
Penyangkalan keluarga
Penyalahgunaan alcohol
Kepribadian adiktif
Pengaruh biokimia
Riwayat alkoholisme pada keluarga
Riwayat resistensi terhadap terapi pada keluarga
Keluaga tidak menunjukkan penghargaan terhadap otonomi anggota keluarga
Keluarga tidak menunjukkan respek terhadap individualitas anggotanya
Peran menjadi orang tua yang tidak konsisten
Ketidakefektifan komunikasi dengan pasangan
Disfungsi keintiman
Kurang keterampilan yang penting untuk hubungan
Persepsi buruk tentang dukungan orang tua
Masalah perkawinan
Kewajiban diabaikan
Pola penolakan
Penurunan kemampuan anggota keluarga untuk saling berhubungan demi pertumbuhan dan
kematangan bersama
Hubungan keluarga yang triangulasi
Regisposisi genetic
Ketidakadekuatan keterampilan koping
Kurang keterampilan pemecahan masalah
Pasien/keluarga akan:
Memahami bahwa alkoholisme adalah penyakit keluarga
Memahami beratnya ancaman terhadap kesejahteraan keluarga
Mengidentifikasi perilaku yang merusak
Mulai untuk mengubah pola disfungsional
Mempertahankan proses keluarga: meminimilkan efek gangguan proses keluarga
Penanganan penggunaan zat: perawatan suportif untuk pasien /anggota keluarga dengan
masalah fisik dan psikososial yang berhubungan dengan penggunaan alkohol atau obat-
obatan
Pengkajian
Tentukan riwayat penggunaan obat/alkohol
Identifikasi sifat dukungan spiritual untuk keluarga
Penanganan Penggunaan zat(NIC)
Identifikasi bersama pasien tentang faktor (misalnya distres psikologis dan stres) yang
berkontribusi terhadap ketergantungan bahan kimia
Seleksi pasien pada interval waktu tertentu terhadap keberlanjutan penggunaan zat, gunakan
tes urine atau analisis dengan benar.
Pastikan apakah hubungan saling ketergantungan ada dalam keluarga
Berikan informasi pada anggota keluarga tentang alkohol atau bantu mereka menemukan
sumber informasi yang lain
Penanganan pengguanaan zat(NIC): ajarkan pasien dan keluhan tentang obat yang digunakan
untuk menangani penggunaan spesifik
Penanganan penggunaan zat (NIC): identifikasi kelompok penduduk dalam komunitas untuk
penanganan penyalahgunaan zat dalam jangka panjang.
Aktivitas lain
Fasilitasi komunikasi diantara anggota keluarga
Berikan umpan balik yang positif terhadap penggunaan mekanisme koping yang adaptif oleh
pasien/keluarga
Penanganan penggunaan zat(NIC):
Jalin hubungan terapetik denga pasien dan keluarga
Bantu pasien/keluarga mengidentifikasi penggunaan pengingkaran sebagai suatu pengganti
untuk mengonfrontasi masalah
Fasilitasi dukungan dari orang yang berarti
Dukung pasien untuk mengontrol sendiri perilakunya
Bantu anggota keluarga mengenali bahwa ketergantungan zat kimia adalah penyakit keluarga
Diskusikan dengan pasien tentang efek berkumpul dengan para pengguna selama waktu
senggang atau kerja
KESIAPAN MENINGKATAN PROSES KELUARGA
a. Definisi : pola fungsi keluarga yang memadai untuk mendukung kesejahteraan anggota
keluarga dan dapat ditingkatkan
Aktivitas mendukung pertumbuhan anggota keluarga
Aktivitas mendukung keamanan anggota keluarga
Terdapat keseimbangan antara otonomi dan persatuan
Batasan anggota keluarga dipertahankan
Komunikasi adekuat
Tingkat energi keluarga mendukung aktivitas kehidupan sehari-hari
Mengekspresikan kesediaan untuk meningkatkan dinamika keluarga
Keluarga beradaptasi terhadap perubahan
Fungsi keluarga memenuhi kebutuhan anggota keluarga
Kebahagiaan keluarga terlihat
Peran keluarga sesuai dengan tahap perkembangan
Peran keluarga fleksibel untuk tahap perkembangan
Tugas keluarga selesai
Saling bergantung dengan komunitas
Hubungan secara umum positif
Menghargai anggota keluarga
Tujuan/kriteria evaluasi
Pasien/keluarga akan:
Memahami perubahan dalam peran keluarga
Mengidentifikasi pola koping
Berpartisipasi dalam prose membuat keputusan berhubungan dengan perawatan setelah
rawat inap
Berfungsi untuk saling memberikan dukungan kepada anggota keluarga
Peningkatan integritas keluarga: peningkatan terhadap keakraban dan keutuhan keluarga
Peningkatan normalisasi: meminimalkan efek gangguan proses keluarga
Peningkatan normalisasi: membantu orang tua dan anggota keluarga lain dari anak dengan
penyakit kronis atau ketidakmampuan dalam memberikan pengalaman hidup normal utuk
pasien dan anggota keluarga
Pengkajian
Kaji interaksi antara pasien dan keluarga waspada terhadap potensial perilaku merusak
Kaji keterbatasan anak, sengan demikian dapat mengakomodasi anak untuk berpartisipasi
dalam aktivitas sehari-hari
Peningkatan integritas keluarga(NIC)
Tentukan perasaan bersalah keluarga
Tentukan jenis hubungan keluarga
Pantau hubungan kelluarga saat ini
Tentukan gangguan dalam jenis proses keluarga
Identifikasi prioritas konflik diantara anggota keluarga
Ajari keterampilan merawat pasien yang diperlukan oleh keluarga
Ajari keluarga perlunay kerja sama dengan sistem sekolah untuk menjamin akses keempatan
pendidikan yang seuai untuk penderita penyakit kronis atau anak cacat
gali sumber-sumber dirumah sakit dan di komunitass yang tersedia bersama keluarga
pelopori kenfereni multidisplin perawatan pasien, dengan melibatkan pasien/keluarga dalam
menyelesaikan masalah dan fasilitasi komunikassi
berikan perawatan berkelanjutan dengan mempertahankan komunikasi yang efektif antara
anggota staf melalui catatan keperawatan dan rencana keperawatan
rujuk keluarga ke kobsultan keunagan
Aktivitas lain
bantu keluarga dalam mengidentifkasi perilaku yang mungkin menghambat pengobatan yang
dianjurkan
bantu keluarga dalam mengidentifikasi kekuatan personal
dukung keluarga untuk menyatakan perasaan dan masalahnya secara verbal
dukung keluarga untuk berpartisipasi dalam perawatan pasien dan bantu merencanakan
perawatan setelah rawat inap
berikan jam berkunjung yang fleksibel untuk mengakomodasi kunjungan keluarga.
KONFLIK PERAN MENJADI ORANG TUA
a. Defenisi : pengalaman kebimbangan peran pada orang tua dan konflik sebagai respon
terhadap krisis
Ansietas
Menunjukkan gangguan pada rutinitas pengasuhan
Mengungkapkan kekhawatiran tentang persepsi kehilangan kendali terhadap keputusan yang
berkaitan dengan anak individu
Ketakutan
(kedua) orang tua mengekspresikan kekhawatiran tentang perubahan pada peran menjadi
orang tua
(kedua) orang tua mengekspresikan kekhawatiran tentang keluarga (mis, fungsi, komunikasi,
kesehatan)
(kedua) orang gtua menekspresikan perasaan ketidakadekuatan untuk memenuhi kebutuhan
anak (mis, fisik, emosi)
Enggan berpartisipasi didalam aktivitas pengasuhan yang biasa dilakukan
Mengungkapkan perasaan frustasi
Mengungkapkan perasaan bersalah
Perubahan pada status perkawinan
Perawatan anak dengan perawatan khusus di rumah
Gangguan kehidupan keluarga akibat regimen perawatan di rumah (mis, terapi, pemberian
asuhan, kurang rehat)
Intimidasi dengan modalitas invasive (mis, intubasi)
Intimidasi dengan modalitas restriktif (mis, isolasi)
Perpisahan dari anak karena penyakit kronik
Fasilitas perawatan spesialis
KESIAPAN MENINGKATKAN KOPING KOMUNITAS
a. Definisi : pola aktivitas komunitas untuk adaptasi dan pemecahan masalah yang memuaskan
guna memenuhu tuntutan/permintaan atau kebutuhan komunitas terapi dapat ditingkatkan
untuk penatalaksanaan masalah/stressor sat ini dan mendatang
Satu karakteristik atau lebih yang menunjukkan koping efektif :
Perencanaan aktif oleh kominitas mengenai prediksi stressor
Pemecahan masalah aktif oleh komunitas saat menghadapi masalah
Kesepakatan bahwa kemunitas bertanggung jawab terhadap penatalaksanaan stress
Komunikasi positif diantara anggota komunitas
Komunikasi positif diantara komunitas/kumpulan komunikasi dan komunitas yang lebih
besar
Tersedia program untuk rekreasi
Tersedia program untuk relaksasi
Sumber-sumber yang aedekuat untuk mengatasi stressor
Tujuan /Kriteria Evaluasi
Komunitas:
Mempunyai rencana untuk mengtasi masalah dan stresor
Berakses atau mengembangkan program yang didesain untuk meningkatkan kesejahteraan
dari kelompok spesifik dalam populasi(misalnya, program pengontrolan berat badan,
program perencanaan setelah pensiun)
Meneruskan untuk meningkatkan metoda komunikasi dan penyelesaian masalah saat ini
Mengekspresikan kekuatan untuk mengelola perubahan dan meningkatkan fungsi komunitas
Pengelolaan lingkungan, komunita: memantau dan memengaruhi kondisi fisik, sosial,
budaya,ekonomi, serta politik yangmemengaruhi kesehatan kelompok dan komunitas.
Pendidikan kesehatan: mengembangkan dan memberikan instruksi dan pengalaman belajar
untuk memfasilitasi adaptasi tingkah laku secara sadar yang kondusif untuk kesehatan
individu, keluarga,kelompok atau komunitas
Pemantauan kebijakan kesehatan: melakukan surveilans dan memengaruhi undang-undang
pemeintah dan organisasi, aturan, standar yang memengaruhi sistem, praktik keperawatan
untuk memastikan kualitas asuhan kepada pasien
Aktivitas keperawatan
Pengkajian
Tentukan ketersediaan sumber dan tingkat penggunaan sumber tersebut
Identifikasi kelompok yang berisiko tinggi untuk melakukan tingkah laku yang tidak sehat
Identifikasi faktor resiko pada kelompoj risiko tinggi yang dapat memotivasi atau
menghalangi perilaku yang sehat
Tentukan perilaku sehat indivisu dan kelompok secara sosiokultural dan historis
Ciptakan dan implementasikan proses evaluasi teratur pada hail pasien selama dan setelah
selesainya program/aktivitass
Kaji efek kebijakan dan standar kesehatan terhadap praktik keperawatan,hasil pasien, dan
biaya perawatan kesehatan
Pengelolaan longkungan:komunitas(NIC): awali penapisan terhadap risiko kesehatan dari
lingkungan
Pendidikan
Bantu untuk mengidentifikasi dan menggerakkan sumber-sumber/dukungan yang
tersedia(misalnya, mencari sumber, san persediaan)
Pilih strategi pembelajaran berdasarkan karakteristik target populasi yang telah
teridentifikasi
Rencanakan suatu proses untuk menginformasikan kepada konsumen perawatan kesehatan
tentang perubahan pada kebijakan kesehatan pada saat ini dan dimasa yang akan datang
Sediakan materi pendidikan tertulis pada tingkat yang sesusai untuk target kelompok
Pengelolaan lingkungan:komunitas(NIC): membuat program pendidikan untuk target
kelompok berisiko(misalnya, remaja yang hamil)
Bantu komunita dalam mengumpulkan dana untuk program keejahteraan (misalnya,
pendidikan, pecegahan merokok)
Pengelolaan lingkungan komunitas (NIC)
Lakukan partisipasi dalam tim multidisiplin untuk mengidentifikasi ancaman terhadap
keamanan dalam komunitas
Lakukan kolaborasi dalam pengembangan program aksi komunitas
Bekerja dengan kelompok lingkungan untuk mendapatkan aturan pemerintahan yang sesuai
Aktivitas lain
Bangun suatu kerja sama kolaboratif dengan komunitas dan menjelaskan peran perawat
kesehatan komunitas dalam promosi kesejahteraan
Lakukan pendekatan/tulis surat untuk mendesak kebijakan yang meningkatkan
kesehatan(misalnya, jaminan pendidikan kesehatan sebagai keuntungan seorang pegawai;
pengurangan biaya asuransi untuk tingkah laku/gaya hidup sehat
Bantu menulis jaminan dalam mengumpulakn dana untuk program kesejahteraan
Bantu dalam meningkatkan tingkat pendidikan dalam komunitas
Pengelolaan lingkungan komunitas (NIIC)
Tingkatkan kebijakan pemerintah untuk menurunkan risiko tertentu
Anjurkan tetangga untuk berpartisipasi secara aktif dalam keamanan komunitas
Koordinasikan pelayanan untuk kelompok resiko tinggi dan komunitas.

Diagnosa Keperawatan Nanda

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Diagnosa Keperawatan Nanda

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA MENURUT NANDA Author : Lee An

1. Kerusakan penatalaksanaan rumah (kebersihan)

4. Prubahan dalam proses keluarga

5. potensial peningkatan menjadi org tua

6. perubahan menjdi org tua

7. perubahan penampilan peran

8. kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah

9 gangguan citra tubuh

1. Perubahan proses keluarga

2. perubahan menjadi org tua

3. potensial peningkatan menjadi org tua

5. koping keluarga tidak efektif, menurun

6. koping keluarga tidak efektif, ketidakmampuan

7. resiko terhadap tindak kekerasan.

1. Perubahan proses keluarga

2. perilaku mencari bantuan kesehatan

3. konflik peran orang tua

4. perubahan menjadi org tua

5. potensial peningkatan menjadi org tua

6. perubahan pertumbuhan dan perkembangan

7. perubahan pemeliharaan kesehatan

11. resiko terhadap tindak kekerasan

13. gangguan identitas diri

F. Fungsi perawa keluarga

1. perubahan pemeliharaan kesehatan

2. potesial peningkatan pemeliharaan kesehatan

3. perilaku mencari pertolongan kesehatan

4. ketidakefektifan penatalaksanaan aturan terapeutik atau pengobatan keluarga

5 resiko terhadap penularan penyakit

.G. Strategi koping

1. Potensial peningkatan koping keluarga

2. Koping keluarga tidak efektif, menurun

3. koping keluarga tidak efektif, ketidakmampuan

4. Resiko tindakan kekerasan

Cr. Dari berbagai sumber ^_^

KETIDAK EFEKTIFAN POLA MAKAN BAYI

TUJUAN / KRITERIA EVALUASI

Anda mungkin juga menyukai