CASE REPORT SESSION

EFUSI PLEURA
Disusun oleh:
Abdullah Ichsan 1301 1214 0661

Preseptor:
Dr. Tri Wahyu Murni, dr., Sp. B, Sp. BTKV, MHKes.

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN
BANDUNG
2015

0
A. STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S Tanggal Pemeriksaaan: 22 September 2015
Usia : 56 tahun.
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bandung
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

2. Anamnesis
Keluhan utama : Sesak napas
Anamnesis tambahan :
Sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan sesak napas. Sesak
dirasakan semakin lama semakin berat. Sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Sesak tidak disertai
dengan batuk. Sesak disertai dengan sedikit nyeri dada saat menarik napas.
Karena sesak tersebut, pasien berobat ke RS. Salamun tiga hari sebelum masuk RSHS, dan
langsung diberikan surat rujukan ke IGD RSHS. Pada hari itu juga pasien menuju IGD RSHS.
Penanganan yang telah dilakukan sejak masuk RSHS antara lain adalah pemasangan Chest Tube
Thoracostomy (CTT) disertai Water Sealed Drainage (WSD), dan beberapa kali dilakukan repair
pada selang CTT pasien.
Sejak sembilan bulan lalu, pasien mengeluhkan daerah sekitar puting susu payudara kiri
menjadi keras lalu tidak lama kemudian mulai terlihat luka yang makin lama makin meluas, dan
tidak kunjung sembuh. Riwayat benjolan di tempat lain tidak diketahui pasien. Riwayat benjolan
serupa atau di bagian tubuh lain pada keluarga pasien disangkal. Pasien tidak berobat kemana pun
atas keluhannya tersebut.
Riwayat demam disangkal. Riwayat batuk lama dan penurunan berat badan secara drastis
dalam enam bulan terakhir disangkal. Riwayat hipertensi diakui pasien, tekanan darah sistol paling
tinggi mencapai 220mmHg, namun pasien rutin berobat dan sekarang tekanan darah rata rata
pasien adalah 130/100mmHg. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat penyakit hepatitis
disangkal. Riwayat penyakit diabetes tidak diketahui. Riwayat trauma pada bagian leher dan dada
disangkal. Riwayat penyakit asma pada pasien dan keluarga pasien disangkal.

3. Tanda-tanda vital
Keadaan umum : Compos Mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 116X per menit
Respirasi : 28x per menit
Suhu : 36,3oC

4. Pemeriksaan fisik
Kepala : Conjunctiva anemis -/- | Sclera icteric -/-
Leher : KGB regio coli dan axilla tidak teraba membesar

1
 Thoraks : Inspeksi: Bentuk dan gerak dinding thoraks simetris.
Terpasang Chest Tube pada thoraks kiri aspek posterior yang terhubung dengan
Water Sealed Drainage.
Pada payudara kiri, tampak luka berwarna kemerahan dan purulen.
Palpasi: Vocal Fremitus kanan > kiri
Perkusi (dari aspek posterior): dullness pada area thorax sinistra inferior.
Auskultasi (dari aspek posterior): VBS kanan > kiri | Rhonci & Wheezing (-)
WSD: undulasi (+), air bubble (-), cairan kuning kemerahan.
Produksi 19 Sept s.d. 22 Sept + 200ml. Produksi cenderung tetap.
Abdomen : Keseluruhan: datar lembut, bising usus (+), normal.
Ekstrimitas : Edema pada ekstrimitas kiri atas

5. Pemeriksaan Penunjang
i. X-Ray Thorax sebelum dan setelah pemasangan Chest Tube
ii. Pemeriksaan laboraturium darah lengkap
iii. Analisa cairan pleura dan sitology cairan pleura

2
 X-ray Thoraks sebelum pemasangan CT X-ray Thoraks setelah pemasangan CT
(10 September 2015) (14 September 2015)

hasil analisis cairan pleura hasil pemeriksaan darah lengkap

Hasil pemeriksaan sitologi cairan pleura, 21 September 2015:

Ditemukan sel keganasan pada cairan pleura

3
6. Diagnosis
Efusi pleura sinistra ec ca mammae sinistra T4bN0M0

7. Rencana tatalaksana
Pemasangan Chest Tube Thoracostomy (CTT) disertai Water Sealed Drainage (WSD)
Monitor produksi WSD tiap 24 jam
Diet biasa, 1500 kkal/hari
Infus RL 1500 ml/hari
Rujuk / Konsultasi ke Bedah Onkologi mengenai Tumor Mammae

8. Prognosis
Quo ad vitam : dubia
Quo ad functionam : dubia

4
B. CLINICAL SCIENCES

1. DEFINISI
Efusi pleura adalah penimbunan cairan pleura di dalam rongga pleura. Efusi pleura bukan
merupakan suatu penyakit, akan tetapi merupakan tanda suatu penyakit. Pada keadaan normal,
rongga pleura hanya mengandung sedikit cairan sebanyak 10-20 ml yang membentuk lapisan tipis
pada pleura parietalis dan viseralis, dengan fungsi utama sebagai pelicin gesekan antara permukaan
kedua pleura pada waktu pernafasan. Biasanya efusi pleura terjadi akibat ketidakseimbangan
produksi dan absorbsi cairan pleura.
PADA KASUS INI, bahkan saat diperiksa, terdapat produksi sebanyak 200ml dalam 3 hari.

2. ETIOLOGI
Penyakit-penyakit yang dapat menimbulkan efusi pleura adalah tuberkulosis, infeksi paru non-
tuberkulosis, keganasan, sirosis hati, trauma tembus atau tumpul pada daerah dada.
PADA KASUS INI, pasien juga menderita keganasan pada payudara, dilihat dari hasil
anamnesis berupa benjolan yang mengeras lalu menjadi luka, inspeksi berupa luka yang
purulen pada payudara kiri, dan hasil sitologi cairan pleura yang menunjukkan
ditemukannya sel-sel keganasan. Sehingga kemungkinan besar penyebab efusi pleura pada
pasien ini adalah tumor payudara.

3. DIAGNOSIS
Gejala yang berhubungan dengan efusi pleura adalah nyeri dan sesak nafas. Pada nyeri pleuritik
penderita merasa tidak nyaman sewaktu inspirasi dalam atau batuk dan biasanya gejala ini
berhubungan dengan inflamasi pleura. Penimbunan cairan di rongga pleura dapat tanpa nyeri.
Sementara gejala sesak nafas hanya timbul jika efusi dalam jumlah yang banyak.
Tidak ada tanda-tanda kelainan pemeriksaan fisik jika efusi dalam jumlah yang sangat sedikit
tetapi efusi dalam jumlah yang banyak pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan :
Pergerakan dinding dada tertinggal pada hemithoraks yang terkena dan terbatas jika nyeri
Vocal fremitus, vocal resonance dan vocal breath sounds menurun atau tidak ada
Pada perkusi dada redup
PADA KASUS INI, yang ditemukan pada anamnesis adalah keluhan sesak nafas yang sekamin
lama semakin bertambah berat. Lalu beberapa penyebab sesak nafas lain seperti infeksi kronik
jaringan parenkim paru, asma, ataupun trauma, juga sudah dieliminasi dari anamnesis.
Selanjutnya pada pemeriksaan fisik, ditemukan vocal fremitus yang menurun, perkusi yang
redup, dan VBS yang juga menurun pada dada kiri.
PADA KASUS INI pula, hasil foto x-ray thorax menunjukkan meniscus sign, dengan
perselubungan hemithoraks pada rongga thoraks kiri. Selanjutnya, hasil pemeriksaan analisis
cairan pleura, ditemukan jumlah sel leukosit 2379, warna cairan merah keruh, dan PMN >50%,
yang menunjukkan cairan yang menyebabkan efusi pleura pada pasien ini adalah eksudat,
seperti yang biasanya memang ditemukan pada efusi pleura akibat keganasan payudara.

5
4. TATALAKSANA
Penanganan ditujukan kepada penyebab dari efusi pleura. Tidak mungkin dilakukan aspirasi cairan
terus menerus tanpa mengobati penyebabnya. Penanganan paliatif pada efusi pleura dapat berupa
thoracocentesis, pleurodesis, dan pembedahan. Tujuan tindakan ini adalah mengurangi dan
mencegah penimbunan kembali cairan pleura, menghindari komplikasi akibat efusi pleura, dan
mengembalikan fungsi normal pleura-paru.
Pemasangan Chest Tube yang dihubungkan dengan Water Sealed Drainage (WSD) perlu diawasi
setiap hari dan jika sudah tidak terlihat undsulasi pada selang, maka cairan mungkin sudah habis
dan jaringan paru sudah mengembang. Untuk memastikan hal ini, dapat dilakukan pembuatan foto
toraks. Selang toraks dapat dicabut jika produksi cairan harian kurang dari 100 ml dan jaringan
paru telah mengembang, yang ditandai oleh terdengarnya kembali suara nafas dan terlihat
pengembangan paru pada foto toraks. Selang dicabut pada waktu ekspirasi maksimum.
PADA KASUS INI, terapi yang dilaksanakan adalah thoracocentesis, yaitu pemasangan Chest
Tube yang dihubungkan dengan Water Sealed Drainage (WSD). Pengambilan foto x-ray juga
dilakukan setelah pemasangan untuk mengevaluasi letak chest tube serta efektivitas
pemasangan. Sedangkan untuk permasalah tumor payudara yang juga diderita oleh pasien,
maka segera dirujuk atau dikonsultasikan kepada dokter spesialis bedah onkologi.

5. PROGNOSIS
Sama dengan tatalaksananya, pada efusi pleura, prognosisnya juga sangat tergantung pada
penyakit utama penyebab efusi pleura itu sendiri.
PADA KASUS INI, mengingat staging tumor payudara yang diderita pasien sudah mencapai
T4bN0M0, dimana staging tersebut adalah stadium IIIb, yang artinya merupakan stadium
lanjut, maka pengobatannya pun tidak mudah. Artinya, prognosis pasien ini belum dapat
ditentukan secara pasti (dubia).