1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. Y Tanggal Dirawat : 18 Maret 2014
Umur : 29 th Tanggal Pengkajian : 8 April 2014
Alamat : Tulungagung Ruang Rawat : R. Melati
Pendidikan: SMP
Agama : Islam
Status : Janda
Pekerjaan : -
Jenis Kel. : Perempuan
No RM : 067546

II. ALASAN MASUK

a. Data primer:
Klien mengatakan Saya tidak tahu.
b. Data sekumder:
Didapat dari status klien marah-marah, mengancam akan membunuh orang tua, dan
membakar baju keluarga.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

Klien mengatakan bingung dan marah-marah jika tidak merokok, klien dibawa ke RS
Jiwa Lawang

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Klien MRS yang ke-3 di RSJ, KRS di bulan Januari 2014, pulang sembuh sehari lalu
keluyuran, menyanyi, marah-marah, mengancam orang tua, mau membunuh, dan akan
membakar baju keluarga, membanting barang rumah tangga sampai habis, bicara dan
tertawa sendiri, minta makan yang enak-enak, merokok bila tidak dituruti mengancam
2. Pengobatan sebelumnya berhasil karena klien teratur minum obat. Tapi setelah klien
pulang, klien putus obat selama 1 bulan
3. a. Keluhan fisik
klien mengatakan tidak ada keluhan
b. Riwayat Napza
Klien mengatakan pernah mengkonsumsi pil koplo sampai ketagihan.
c. Riwayat Trauma
a) Aniaya fisik
Klien mengatakan Saya tidak pernah mengalami suatu trauma seperti
kekerasann.
 2

b) Aniaya Seksual
Klien mengatakan Saya tidak pernah mengalami trauma seksual.
c) Kekerasan Dalam Rumah Tangga
Klien mengatakan Saya pernah dikurung di rumah.
d) Tindakan Kriminal
Klien mengatakan Saya tidak pernah mengalami tindakan kriminal.
e) Usaha Bunuh Diri
Klien mengatakan Saya pernah mencoba untuk bunuh diri, mas.
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan Saya dulu nakal, salah pergaulan sewaktu SMP, minum pil koplo
sampai ketagihan.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
Klien mengatakan Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

Diagnosa Keperawatan :
a. Regimen terapeutik inefektif.
b. Respon pasca trauma.
c. Resiko perilaku kekerasan.

V. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : 8 April 2014
1. Keadaan umum : baik, tenang, kooperatif.
2. Tanda vital:
TD: 120/80 mm/Hg
N: 88 x/m
S: 36,7 0C
P : 22 x/m
3. Keluhan fisik: Tidak ada keluhan.

Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan.

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

 3

1. Genogram:

Keterangan Gambar

Jelaskan:
- Klien anak ke-5 dari lima bersaudara.
- Tinggal serumah dengan ayah dan ibu.
- Sudah bercerai dengan suami.
- Sehari-hari klien sering marah-marah dan mengancam akan membunuh keluarga.
- Pengambilan keputusan dalam keluarga : kakak.
Diagnosa keperawatan: kooping keluarga tidak efektif.

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh : klien mengatakan Tidak ada kekurangan dalam tubuh saya.
b. Identitas : klien mengatakan Nama saya Ny. Y alamat Tulungagung.
c. Peran : klien di rumah sebagai anak terakhir, biasa menyapu dan
membersihkan lingkungan rumah.
d. Ideal diri : klien mengatakan Saya ingin pulang dan diperhatikan oleh
keluarga.
e. Harga diri : klien mengatakan Saya merasa tidak berguna dimasyarakat.

Diagnosa Keperawatan :
- Gangguan konsep diri : harga diri rendah.

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Di rumah : klien mengatakan Saya di rumah dekat dengan ibu.
Di RSJ : klien mengatakan Saya tidak dekat denngan siapa-siapa di sini.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Di rumah : klien sering mengganggu tetangga,
Di RSJ : klien sering menyendiri. Saat didekati klien sering menghindar dan
sering tidak menjawab pertanyaan.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Di rumah : klien mengatakan Saya malas mau berkumpul.
Di RSJ : klien mengatakan Saya lebih suka menyendiri, mas.
Diagnosa Keperawatan : kerusakan interaksi social : menarik diri.

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
 4

Klien mengatakan Saya beragama islam.. klien yakin tentang adanya Allah SWT
b. Kegiatan ibadah
Tidak pernah shalat.
Diagnosa Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

VII.STATUS MENTAL
1. Penampilan
Memakai baju tidak rapi, rambut berantakan, kuku tangan dan kuku kaki panjang.
Diagnosa Keperawatan: defisit perawatan diri.

2. Pembicaraan
Suara klien jelas, intonasi tinggi, respon klien dalam menjawab lambat.
Diagnosa Keperawatan : kerusakan komunikasi.

3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Klien hanya duduk menyendiri dan melamun, sulit diajak bekerja oleh perawat,
respon peduli terhadap lingkungan lambat.
Diagnosa Keperawatan : defisit aktivitas deversional.

4. Afek dan Emosi

a. Afek
Labil, terbukti ketika klien ditanya dengan jawaban yang berubah-ubah tiap harinya.
b. Emosi
klien tampak bingung
Diagnosa Keperawatan :

5. Interaksi selama wawancara

Klien saat wawancara dengan tatapan tajam, jawaban sesuai, dan ingin cepat
mengakhiri sebelum kontrak waktu dihentikan.
Diagnosa Keperawatan : kerusakan interaksi sosial: menarik diri

6. Persepsi Sensorik
Tidak ditemukan adanya kelainan pada persepsi-sensorik dari klien
Diagnosa Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

7. Proses Pikir
a. Arus Pikir
 5

Koheren, pembicaraan klien berhubungan antara satu kalimat dengan kalimat yang
lain.
Diagnosa Keperawatan: gangguan proses pikir
b. Isi Pikir
 Curiga, dibuktikan dengan selalu mencurigai orang tua, sudah tidak senang pada
dirinya.
c. Bentuk Pikir
Otistik, dibuktikan dengan kilen melakukan sesuatu dengan kemauannya sendiri
Diagnosa Keperawatan : gangguan proses pikir

8. Kesadaran
Kuantitas : compos mentis
Kualitas : berubah, tidak mmampu untuk melakukan hubungan, klien sering
menghindar jika diajak berkomunikasi
Diagnosa Keperawatan: gangguan proses pikir.

9. Orientasi
Waktu : Klien dapat membedakan antara siang dan malam, terbukti dengan klien
mengatakan Sekarang pagi, mas"
Tempat : klien mampu menyebutkan tempat, terbukti dengan klien mengatakan
Saat ini berada di rumah sakit jiwa lawang.
Orang : klien mampu menyebutkan nama perawat.
Diagnosa Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

10. Memori
Daya ingat jangka panjang (>1 bulan): klien mampu menyebutkan tanggal
terakhir MRS
Daya ingat jangka pendek (1 hari 1 bulan): klien mampu menyebutkan
tanggal masuk MRS
Daya ingat saat ini (24 jam): klien ingat kapan terakhir

Diagnosa Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien mampu berkonsentrasi, terbukti dengan klien menjawab pertanyaan 500 50 =
450; 450 50 = 400; 400 50 = 350; 350 50 = 300; 300 50 = 250
Diagnosa Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

12. Kemampuan penilaian

 Klien mengalami gangguan dalam penilaian, terbukti dengan jawaban klien
mengatakan orang tua saya sudah tidak memperdulikan saya
Diagnosa Keperawatan : Gangguan proses pikir

13. Daya tilik diri

Klien tidak menyadari bahwa dirinya sedang sakit, merasa tidak diperdulikan sama
keluarga
Diagnosa Keperawatan : gangguan proses pikir

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Klien mampu makan sendiri, menyiapkan makanannya sendiri dan mencuci
piringnya sendiri
Diagnosa Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

2. BAB/BAK
Klien mampu BAK/BAB di toilet dengan bersih (disiram)
Diagnosa Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

3. Mandi
Klien mampu melakukan mandi 2x sehari, terbukti bahwa klien tampak bersih.
Diagnosa Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

4. Berpakaian/berhias
Klien mampu menggunakan pakaiannya sendiri, memakai pakaian yang bersih dan
layak.
Diagnosa Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5. Istirahat dan tidur

Klien tidak mengalami gangguan tidur, terbukti klien mengatakan Tidur saya
cuku, mas.
Diagnosa Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

6. Penggunaan obat
 Klien mampu minum obat sendiri sesuai waktu yang ditentukan walau dengan
pengawasan.
Diagnosa Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

7. Pemeliharaan kesehatan
Klien mandi 2x sehari, memakai baju sendiri, menyisir rambut sendiri.
Diagnosa Keperawatan : tidak ada maslah keperawatann

8. Aktifitas dalam rumah

Klien mengatakan Saya bisa menyapu, mengepel dan merapikan tempat tidur.

9. Aktifitas di luar rumah

Klien belum mampu berinteraksi dengan orang disekitarnya
Diagnosa Keperawatan : kerusakan interaksi sosial : menarik diri

IX. MEKANISME KOPING

Mal adaptif dibuktikan dengan klien mengatakan Kalau ada masalah saya bingung
dan ingin marah.
Diagnosa Keperawatan : koping individu tidak efektif.

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Klien jarang berinteraksi, terbukti dengan klien sering menyendiri.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Klien merasa lebih nyaman sendirian.
Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Klien pendidikan terakhir adalah SMP.
Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Klien mengatakan Saya tidak bekerja
Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Klien mengatakan Rumah saya milik bapak saya, mas
Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Klien mengatakan Saya ini anak orang tidak punya, mas.
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
 Klien mengatakan Tidak ada masalah dalam pelayanan di RSJ lawang, mas
Diagnosa Keperawatan : gangguan konsep diri

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

a. Penyakit jiwa
Klien mengatakan Saya kurang mengerti tentang penyakit jiwa, tapi keluarga saya
mengatakan saya sedang sakit jiwa, mas
b. Factor presipitasi
Klien mengatakan Saya bingung kenapa saya dibawa kesini, mas
c. Factor pendukung
Klien mengatakan Saya selalu didukung oleh keluarga kalau saya rajin membantu
ibu saya dirumah, mas

Diagnosa Keperawatan: ketidakefektifan penatalaksanaan regimen terapeutik.

ASPEK MEDIS
Diagnosis medik: Axis 1 : Scizofrenia hebefrenik
Axis 2 : C.K tertutup
Axis 3 : tidak ditemukan
Axis 4 : masalah psikososial
Axis 5 : GAF 40-31
Terapi medik:
Tanggal 8 April 2014 : Trifluperazine 5 mg 1-0-1
Chlorpomazine 100 mg 1-0-1

XII.ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DS: Kerusakan Interaksi Sosial: Menarik
- klien mengatakan Saya lebih Diri
suka menyendiri, mas.

DO:
- klien melamun
- sulit diajak kerja oleh
perawat
- klien menghindar ketika
didekati
- respon peduli terhadap
lingkungan lambat

2. DS: Koping Individu Tidak Efektif

- klien mengatakan kalau ada
masalah klien bingung dan
ingin marah

DO:
- klien terlihat menyendiri
- tatapan tajam
- tampak bingung
3 DS: Gangguan Proses Pikir
- klien mengatakan orang tua
sudah tidak
memperdulikannya
DO:
- arus pikir:koheren
- isi pikir: curiga
- otistik
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko Perilaku Kekerasan
2. Respon Pasca Trauma
3. Regimen Terapeutik Inefektif
4. Koping Keluarga Inefektif
5. Kerusakan Interaksi Sosial: Menarik Diri
6. Gangguan Proses Pikir
7. Koping Individu Inefektif
8. Defisit Perawatan Diri
9. Harga Diri Rendah

XIV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan Interaksi Sosial: Menarik Diri

Malang, .
Perawat yang mengkaji

______________________________
NIM .